Ao ter seu vínculo extinto com o ex-empregador, seja em razão de demissão ou aposentadoria, o beneficiário de plano coletivo empresarial – ora ex-empregado –, quando contributário de seu plano de saúde possui o direito à continuidade de seu contrato, desde que assuma o pagamento integral das mensalidades.

Mas, esse direito pode ser exercido a qualquer momento? Não!

De acordo com as disposições regulatórias editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), existe um prazo limite para exercício desse direito.

O artigo 10 da Resolução Normativa nº 488/2022[1] estabelece que o beneficiário deverá manifestar seu interesse na continuidade de seu plano de saúde, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, em resposta ao comunicado do empregador.

Desta forma, após o prazo da comunicação inequívoca do beneficiário, as operadoras não estarão obrigadas ao fornecimento do plano continuidade.

Mas atenção! A empresa contratante do plano coletivo empresarial deve obter a comprovação da oferta e respectiva opção do beneficiário de forma documentada. Por tal motivo, recomendamos às operadoras que solicitem tal documentação aos seus contratantes, pois o atendimento as normas regulatórias cabem as operadoras.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação e análise das solicitações de pessoas jurídicas contratantes, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia e desenvolvimento de fluxos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 488/2022. Dispõe sobre a regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.

De acordo com as disposições regulatórias editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as operadoras não são obrigadas a disponibilizar atendimento com profissionais de preferência do beneficiário, independente da especialidade.

Especificamente em relação à garantia da cobertura assistencial para acompanhamento com enfermeiro obstétrico ou obstetriz durante o procedimento de parto, esta ocorrerá considerando os profissionais disponíveis no local de atendimento, vinculados à rede contratada da operadora.

A Resolução Normativa nº 566/2022[1], traz de forma expressa a ausência de obrigação de profissionais e/ou locais de preferência, confira-se:

“Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:

(…)
§ 2º Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.” (g.n)

Assim, em que pese o beneficiário possua um profissional de sua confiança ou que tenha acompanhado seu pré-natal na condição de enfermeiro obstétrico, a operadora não será obrigada a garantir o atendimento deste no momento da realização do parto, mas sim, um profissional que esteja disponível no local do procedimento.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação e autorizações, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia e desenvolvimento de fluxos adequados à realidade de sua operadora.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 566/2022. Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

Não. Atualmente, não existe obrigatoriedade legal de cobertura de consultas ou atendimentos em determinada área de atuação ou subespecialidade médica.

Isto porque, a garantia da cobertura assistencial de uma consulta médica será definida pelo reconhecimento da especialidade pelo Conselho Federal de Medicina.

O artigo 12, inciso I, alínea ‘a’, da Lei nº 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde, prevê que as operadoras devem disponibilizar cobertura de “consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, desde que reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina”. (sic) (g.n)

Nesse mesmo sentido, em norma editada pela ANS, há ratificação desse entendimento. Confira-se:

Resolução Normativa nº 465/21, artigo 18, inciso I, § 2º:

“art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, (…)  devendo garantir cobertura para:

I – Consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM; (…)

§ 2º – Para efeitos do disposto no inciso I do caput, as áreas de atuação estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina não são consideradas especialidades médicas.” (g.n)

Assim, em que pese o profissional médico possa atuar em diversas áreas ou subespecialidades ainda não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), a garantia do atendimento a ser disponibilizado pela operadora só acontecerá, se a solicitação ocorrer dentro de uma especialidade legitimada pelo conselho de classe.

Portanto, de acordo com a legislação vigente, em relação à cobertura de consultas médicas, as operadoras possuem somente a obrigação de garantir os atendimentos baseada nas especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, em observância à Resolução CFM nº 2.330/23, que não inclui modalidades de área de atuação ou subespecialidades.

Para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação, agendamentos e autorizações, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia e desenvolvimento de fluxos adequados à realidade de sua operadora.

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Os procedimentos solicitados à cobertura de uma operadora de planos de saúde podem ser auditados, bem como é possível ser instaurada junta médica em caso de identificação de divergência técnica na indicação do profissional assistente, conforme autoriza a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Em âmbito regulatório, a Junta Médica é disciplinada pela Resolução Normativa nº 424/2017[1], sendo um importante instrumento para dirimir questões técnicas assistenciais para os procedimentos de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde.

Mas, atenção! A utilização desse instrumento tão decisivo deve seguir todos os requisitos estabelecidos pela ANS na RN 424/17.

Ao ser instaurada junta médica, se seu resultado ensejar opinião diferente da indicada pelo médico assistente do beneficiário, seja em relação à indicação do procedimento ou de seus respectivos materiais e tal fato levar o médico assistente do paciente (solicitante) a se negar a realizar o procedimento ou utilizar o material, qual a conduta correta a ser adotada pela operadora de planos de saúde?

Conforme legislação vigente, a operadora deverá fornecer a cobertura assistencial de acordo com o parecer do profissional desempatador da junta médica, e indicar profissional apto para realização, nos termos decididos pelo desempatador e dentro dos prazos da Resolução Normativa nº 566/2022[2].

Este entendimento também foi ratificado pela ANS em sua FAQ sobre o tema. Confira-se:

FAQ da ANS, item 25:

“Meu médico/dentista se nega a fazer o procedimento ou utilizar os materiais que foram definidas pelo desempatador. Como fica o meu caso? Fico sem solução para o meu problema de saúde?”

Resposta ANS: Caso o desempatador opine pela realização do procedimento na forma proposta pela operadora e o médico/dentista assistente se negar a executá-lo, a operadora deverá garantir profissional apto a realizar o procedimento de acordo com o que foi definido pelo desempatador. (resposta a partir de 25/04/2020)”. (g.n)

Importante destacar que a divergência médica oriunda da instauração da Junta Médica não enseja infração ética perante o CFM e a decisão do médico desempatador é soberana de modo que eventual contraindicação e não cobertura pelo plano de saúde não enseja infração regulatória perante a ANS.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação de auditoria médica e autorizações, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos assertivos para análise e instauração de junta médica, seguindo toda a orientação normativa vigente.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 424/2017. Dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 566/2022. Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

Os planos de saúde disponibilizam cobertura assistencial, de forma obrigatória, em atendimento às regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Assim, de acordo com o art. 6º, § 1º, da Resolução Normativa nº 465/21, os procedimentos, exames e eventos, poderão ser solicitados por dois tipos de profissionais: (i) médico assistente ou (ii) cirurgião-dentista assistente.

No caso dos profissionais dentistas, a cobertura será obrigatória quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, também observando o disposto no art. 4º, inciso I, da Resolução Normativa nº 465/21, que prevê:

“art. 4º Para fins do disposto nesta Resolução Normativa, são estabelecidas as seguintes definições:

I – procedimentos vinculados ao atendimento odontológico: procedimentos que, embora previstos nas demais segmentações, são executados por cirurgião-dentista ou são necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos;” (g.n)

Assim, somente se a solicitação estiver dentro deste conceito, a operadora deverá garantir a cobertura, ainda que o procedimento/evento tenha sido solicitado pelo cirurgião-dentista.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, o M3BS recomenda à operadora o estabelecimento de fluxos de análise em auditoria médica, evitando autorizações que não cumprem o determinado nas regras regulatórias, bem como garantindo o cumprimento da legislação vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia de análises e desenvolvimento de fluxos adequados à realidade de sua operadora.

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De acordo com a legislação regulatória vigente, não há proibição para aplicação de períodos de carência diferenciados entre os contratos de plano de saúde, com exceção dos limites estabelecidos no artigo 12, inciso V da Lei 9.656/98[1].

Assim, as operadoras podem estabelecer períodos de carência menores ou diferenciados desde que observem os limites legais para os seguintes casos:

Lei 9.656/98,  art. 12, V:

“(…)
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.” (g.n)

Desta forma, para novos contratos, poderá haver a imposição de carências específica conforme negociação entre as partes.

Mas, atenção! É importante que essas hipóteses estejam expressas no contrato, evitando qualquer prejuízo à operadora, bem como em cumprimento ao dispõe o Anexo I, da Instrução Normativa nº 28/22[2].

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, o M3BS recomenda à operadora a edição de cláusulas contratuais seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia de comercialização e desenvolvimento de contratos adequados à realidade de sua operadora.

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[1] BRASIL. Lei nº 9.656/1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

[2] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/2022. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.

Atenção primária à saúde (APS) não é considerada cobertura adicional e não deve ser registrada nessa categoria junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Isto porque, quando a operadora de planos de saúde pretende registrar um produto na ANS, deverá observar todos os requisitos e orientações trazidas pela Resolução Normativa nº 543/2022[1].

Nesse sentido, deverá informar todas as características desse produto, tais como nome, segmentação assistencial, área de abrangência etc., além de informar se possuirá coberturas adicionais como por exemplo, transporte aéreo médico, remissão e outros.

Este não é o caso da Atenção Primária à Saúde. A APS é um mecanismo de regulação que pode incluir o gerenciamento das ações em saúde de uma operadora por diversos meios: direcionamento; hierarquização de acesso; porta de entrada entre outros, com o objetivo de maximizar a garantia do atendimento e o melhor tratamento dos beneficiários com a prevenção de doenças.

Assim sendo, deverá ser tratada como mecanismo de regulação e disciplinada previamente em contrato, conforme determinações da CONSU nº 8/98[2] e Instrução Normativa nº 28/22[3].

Dito isto, entende-se que APS não se trata de uma cobertura adicional e sim de um mecanismo de regulação. Portanto, para evitar qualquer indício de infração, o M3BS recomenda à operadora a edição de cláusulas contratuais seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia de comercialização e desenvolvimento de contratos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 543/22. Dispõe sobre a concessão de Autorização de Funcionamento das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde e sobre o Registro de Produtos.

[2] BRASIL. CONSU nº 08/1998. Dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde.

[3] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/2022. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.

De acordo com o que determina a Resolução Normativa nº 543/2022[1] a cobrança de coparticipação pelas operadoras de planos de saúde é possível também em produtos com formação de preço “pós pagamento”, desde que observados alguns requisitos de registro.

Isto porque, quando o produto possui característica de “pós pagamento”, significa dizer que em seu registro junto a ANS, a operadora informou que a cobrança das mensalidades se dará sempre após a realização e lançamento das despesas assistenciais, ou seja, o valor da contraprestação pecuniária relativa ao plano de saúde será calculado após identificação dos gastos do contratante frente às coberturas contratadas, e tal modalidade não impede o lançamento de coparticipação, considerando que esses valores também são aferidos posteriormente em produtos “pré pagamento”.

Ademais, em planos de saúde em que a formação de preço seja “pós pagamento”, o custeio poderá ocorrer das seguintes formas:

rateio: a operadora ou pessoa jurídica contratante divide o valor total ou parcial das despesas assistenciais entre todos os beneficiários do plano, independentemente da utilização da cobertura.

custo operacional: a operadora repassa à pessoa jurídica contratante o valor total das despesas assistenciais, sendo vedado o repasse integral ao beneficiário.

misto: permitido apenas em planos odontológicos, conforme Resolução Normativa nº 59/03[2], ou em norma que vier a sucedê-la.

A partir das opções dispostas na norma, a operadora registrará o produto definindo as características de comercialização, incluindo o fator moderador “coparticipação” e a forma de custeio, que autorizará a cobrança posterior dessa “parcela”.

Portanto, é possível a prática de coparticipação no plano pós-pagamento, desde que o produto seja registrado na ANS com tais características: preço pós-estabelecido na modalidade custo operacional, com fator moderador (coparticipação), a partir do disposto no Anexo II da RN/ANS nº 543/22.

Para evitar qualquer indício de infração, o M3BS recomenda à operadora o registro adequado do produto, bem como a edição de cláusulas contratuais seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia de comercialização, desenvolvimento de produtos e contratos adequados à realidade de sua operadora.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 543/2022. Dispõe sobre a concessão de Autorização de Funcionamento das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde e sobre o Registro de Produtos.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 59/2003. Dispõe sobre plano privado de assistência à saúde exclusivamente odontológico em regime misto de pagamento

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não impõe às operadoras de planos de saúde a obrigatoriedade de isenção de carências.

Atualmente, a Resolução Normativa nº 557/22[1] – que trata das regras de contratação e orienta sobre os instrumentos utilizados para formalização dessa – traz regra expressa aplicada aos titulares, que seguirá o previsto no artigo 6º da norma, confira-se:

“Art. 6º No plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação  a pessoa jurídica contratante.” (g.n)

Desta forma, considerando a regra aplicada aos titulares do plano vinculados à pessoa jurídica contratante, eventual inclusão de dependente deverá observar o mesmo prazo e, caso exista solicitação após o limite determinado pela norma, poderá ser exigido o cumprimento das carências contratuais.

Cumpre ressaltar que não há notícia de posicionamento diverso da ANS sobre esse tema. Ademais,  no site da agência reguladora existe publicação que ratifica o entendimento deste parecer.

Contudo, para evitar qualquer indício de infração e em atenção à Instrução Normativa nº 28/22[2], o M3BS recomenda à operadora a edição de cláusulas contratuais seguindo toda a orientação normativa vigente, garantindo o cumprimento regulatório, bem como a ciência do beneficiário sobre as condições de admissão e utilização de seu plano de saúde.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 557/2022. Dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde e regulamenta a sua contratação, dispõe sobre a contratação de plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial por empresário individual e dispõe sobre os instrumentos de orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde.

[2] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/2022. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não estabelece a obrigação de cobrança de valor fixo a título de coparticipação pelas operadoras de planos de saúde.

O que de fato existe – em termos de regulamentação – é o dever de definição dessa cobrança em contrato, ou seja, a operadora deve estipular em suas cláusulas contratuais quando incidirá a coparticipação, o percentual ou valor aplicado, sobre quais procedimentos serão considerados, os limites, o reajuste, a periodicidade, entre outros pormenores observando as regras expressas na CONSU nº 8/98[1] e no anexo I, da Instrução Normativa nº 28/22[2].

Desta forma, entende-se que não existe obrigação de cobrança de valor fixo pelas operadoras, mas sim o dever de informação. Considerando a  relação de consumo existente, os princípios que norteiam o Direito do Consumidor impõem o direito à informação clara e precisa do produto, incluindo a forma de cobrança, o valor, o percentual entre outros relativos à coparticipação.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, o M3BS recomenda à operadora a edição de cláusulas contratuais seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia de comercialização, cobrança e desenvolvimento de contratos adequados à realidade de sua operadora.

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[1] BRASIL. CONSU nº 08/98. Dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde.

[2] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/22. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.