Com o aumento do número de casos de fraudes, as operadoras de planos de saúde buscam otimizar os processos de análise de possíveis omissões de doenças ou lesões preexistentes (DLP), para garantir eficiência no gerenciamento de sua carteira de beneficiários, bem como obter maior sustentabilidade dela no mercado.

Nesse cenário, é importante destacar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar autoriza a imputação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) quando identificada a omissão de uma DLP.

Segundo prevê a Resolução Normativa nº 558/2022[1], na imputação de CPT a operadora poderá, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, suspender a cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.

Assim, o momento ideal dessa análise será o da contratação ou adesão ao plano de saúde e sendo constatada por perícia, entrevista qualificada ou através de declaração expressa do beneficiário a existência de uma DLP a operadora poderá impor o cumprimento de CPT e garantir a melhor gestão desse contrato.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar o processo de análise de novas contratações e identificação de omissões de doenças ou lesões preexistentes, o M3BS recomenda à operadora a construção de cláusulas contratuais preventivas, bem como a criação de fluxos assertivos de análise, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia para produtos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 558/2022. Dispõe sobre Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP); Cobertura Parcial Temporária (CPT); Declaração de Saúde; Carta de Orientação ao Beneficiário e sobre o processo administrativo para comprovação do conhecimento prévio de DLP pelo beneficiário de plano privado de assistência à saúde no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Não! As regras de vigência dos planos de saúde são específicas e dependem do tipo de produto a ser contratado.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definiu na Instrução Normativa nº 28/2022[1] quais são as regras para vigência dos contratos. Confira-se:

“Tema V – Duração do Contrato

A)Nos contratos de planos individuais ou familiares:

(…)

2. considerar-se-á́, para início de vigência contratual em planos individuais, a data da assinatura da proposta de adesão, da assinatura do instrumento jurídico em si ou a data de pagamento da mensalidade inicial, o que ocorrer primeiro, de forma a não haver prorrogação indevida dos prazos de carência admitidos pelo inciso V do artigo 12 da Lei nº 9.656, de 1998;

(…)

B)Nos contratos de planos coletivos:

(…)

3. a data do início da vigência é a data de assinatura do contrato entre as partes contratantes, para efeito de reajuste anual, de acordo com o artigo 16, II, da Lei nº 9.656, de 1998. As partes contratantes podem negociar o início da vigência do contrato, desde que até este momento não seja feito nenhum pagamento à operadora.” (g.n)

Como visto, as regras variam de acordo com o tipo de produto, sendo certo que nos contratos coletivos (adesão ou empresarial) existe maior flexibilidade, considerando a livre negociação entre as partes.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar o processo de análise de novas contratações, o M3BS recomenda à operadora a construção de cláusulas contratuais preventivas, bem como a criação de fluxos assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

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[1] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/2022. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.

Não! Quando a operadora de planos de saúde registra um produto e escolhe sua área de abrangência, deverá possuir comprovação de sua capacidade de atendimento, ou seja, sua suficiência de rede.

A avaliação da suficiência de rede pela ANS não é realizada por meio de critérios quantitativos que possibilitem a previsão de um número mínimo de estabelecimentos, recursos, serviços ou profissionais de saúde em relação a determinada quantidade de beneficiários ou determinada região geográfica.

Desde 2011, essa análise é realizada “sob o ponto de vista do acesso aos recursos e serviços, conforme a cobertura assistencial contratada pelo beneficiário.”[1]

Contudo, para facilitar a vinculação da rede assistencial, a ANS estabeleceu diretrizes específicas no Manual de Registro de Produtos (RPS)[2], confira-se trecho extraído do referido manual:

“A rede informada deverá estar dentro da “Área de atuação” informada. Caso a Abrangência Geográfica seja:

Nacional – A rede informada deverá ser composta por pelo menos um estabelecimento de Assistência Hospitalar, que possui atendimento de Urgência/Emergência marcado no Cadastro de Estabelecimento de Saúde, em todas as unidades federativas do país;

Grupo de Estados – A rede informada deverá ser composta por pelo menos um estabelecimento de Assistência Hospitalar, que possui atendimento de Urgência/Emergência marcado no Cadastro de Estabelecimento de Saúde, em cada estado informado na área de atuação do produto;

Estadual – A rede informada deverá ser composta por pelo menos um estabelecimento de Assistência Hospitalar, que possui atendimento de Urgência/Emergência marcado no Cadastro de Estabelecimento de Saúde, em cada estado informado na área de atuação do produto;

Grupo de Municípios – A rede informada deverá ser composta por pelo menos um estabelecimento de Assistência Hospitalar, que possui atendimento de Urgência/Emergência marcado no Cadastro de Estabelecimento de Saúde, em qualquer município da área de atuação do produto.” (g.n)

Assim, para abrangência “Grupo de Municípios” a rede assistencial deverá conter, no mínimo, um estabelecimento de Assistência Hospitalar, que possui atendimento de Urgência/Emergência, em qualquer município da área de atuação do produto.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar o processo de análise e registro de produtos, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

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[1] BRASIL. Rede assistencial e garantia de acesso na saúde suplementar / Agência Nacional de Saúde Suplementar. – Rio de Janeiro: ANS, 2015.

[2] BRASIL. Disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/espaco-da-operadora-de-plano-de-saude/aplicativos-ans/rps/manual_rps_2_7_3_23a_edicao.pdf acesso em 27/12/2023 às 15h35.

Não! Nem sempre o reembolso de despesas médicas será obrigatório e essa operação possui regras claras para sua efetivação.

Atualmente, as operadoras garantem o reembolso nos seguintes casos:

• Planos registrados com “livre escolha de prestadores”, ou seja, atendimentos em que o beneficiário escolhe o profissional ou prestador e faz o pagamento de forma particular, independente de sua rede credenciada disponível.
• Indisponibilidade ou inexistência de prestadores aptos à garantia da cobertura assistencial pleiteada. Caso em que a operadora não dispõe de rede assistencial para atendimento da solicitação médica ou ainda que possua, não está disponível para execução dentro dos prazos máximos estabelecidos pela Resolução Normativa 566/22[1].
• Coberturas adicionais ou contratuais que concedam reembolso de despesas, ou seja, benefícios extra Rol ou vantagens de negociação entre as partes.

Dito isso, sempre que recepcionada uma solicitação de reembolso, a operadora de planos de saúde avaliará sua pertinência dentro dos limites estabelecidos na legislação vigente e regras contratuais prévias.

Para os casos de “livre escolha”, a solicitação será avaliada de acordo com as regras contratuais estabelecidas para o reembolso e o pagamento ocorrerá considerando os limites da tabela de procedimentos registrada para aquele produto.

Já nos casos de indisponibilidade ou inexistência de prestadores, ainda que o produto não seja registrado com “livre escolha”, a operadora procederá com o reembolso observando as regras trazidas pelo artigo 10, da RN nº 566/22, ou seja, “caso a caso”.

Em relação aos benefícios adicionais ou contratuais, as regras de reembolso serão observadas, estritamente, conforme pactuado entre as partes.

Como visto, nem sempre haverá obrigação de ressarcir o beneficiário frente a uma solicitação de reembolso por custeio particular de despesas médicas. Além disso, quando for caracterizado o dever de reembolso, este também não é ilimitado, sendo certo que sua efetivação observará os limites legais e contratuais existentes na relação operadora x beneficiário.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar o processo de análise e regulação de procedimentos, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia, desenvolvimento de fluxos e treinamentos adequados à realidade de sua operadora.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 566/2022. Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

Os produtos de assistência à saúde a serem ofertados pelas operadoras planos de saúde deverão ser registrados na ANS como condição para sua comercialização, podendo este registro ser objeto de alteração, cancelamento ou suspensão, de acordo com o disposto na Resolução Normativa nº 543/2022[1].

Assim, em relação à suspensão de comercialização dos produtos, é importante dizer que esse “status” pode ser conferido em duas hipóteses, conforme previsão do artigo 18 da normativa retrocitada:

“art. 18. O registro de produto poderá ser suspenso temporariamente, para fins de comercialização ou disponibilização, nas seguintes hipóteses:

I – por determinação da ANS, no caso de descumprimento das condições de manutenção do registro de produto e nos demais casos previstos na regulamentação setorial; e

II – a pedido da operadora, na forma e nos termos previstos em Instrução Normativa.” (g.n)

Desta forma, caso o motivo da suspensão de comercialização seja por ausência da garantia do atendimento ou risco à continuidade dele, durante o período determinado pela ANS, não serão concedidos novos registros de produtos se, nesses, forem apresentadas características similares ao do produto suspenso, sendo este entendimento expresso na Resolução Normativa nº 566/2022[2]. Confira-se:

“art. 15. Ao constatar o descumprimento reiterado das regras dispostas nesta Resolução Normativa, que possa constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários, a ANS poderá adotar as seguintes medidas:

I – suspensão da comercialização de parte ou de todos os produtos da operadora de planos privados de assistência à saúde;

(…)

§ 3º Durante o período de suspensão da comercialização de parte ou de todos os produtos da operadora de planos privados de assistência à saúde, não serão concedidos registros de novos produtos que apresentem características análogas ao do produto suspenso, tais como:

I – segmentação assistencial;

II – área geográfica de abrangência; e

III – área de atuação do produto.” (g.n)

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar o processo de registro e deferimento de produtos, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 543/2022. Dispõe sobre a concessão de Autorização de Funcionamento das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde e sobre o Registro de Produtos.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 566/2022. Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

Não! Quando recepcionada uma solicitação médica, seja de procedimento, medicamento ou evento em saúde, as operadoras observarão os prazos máximos estabelecidos pela legislação vigente para garantia da cobertura assistencial requerida.

Isto é, a depender do tipo de solicitação, deverá ser observado os prazos estabelecidos na Resolução Normativa nº 566/2022[1], conforme alguns exemplos abaixo:

“Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:

I – consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até sete dias úteis;

(…)

XV – tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamento para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes: em até 10 (dez) dias úteis, cujo fornecimento poderá ser realizado de maneira fracionada por ciclo;

XVI – tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar: em até dez úteis, cujo fornecimento poderá ser realizado de maneira fracionada por ciclo;

(…).” (g.n)

Como visto, os prazos se diferenciam pela complexidade da solicitação e não especificamente pela doença declarada. Assim, nos casos de tratamentos que exijam o fornecimento de medicação antineoplásica, a operadora garantirá a cobertura em até 10 dias úteis, não sendo obrigada ao fornecimento em menor tempo ou de forma imediata.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar o processo de análise em auditoria médica ou regulação de procedimentos, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia, desenvolvimento de fluxos e treinamentos adequados à realidade de sua operadora.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 566/2022. Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

As operadoras de planos de saúde podem alterar a composição de sua rede assistencial vinculada a um produto registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo que essa alteração deverá ser realizada por meio de redimensionamento de rede por redução ou substituição da entidade hospitalar.

Os critérios para essas duas opções estão definidos pela Resolução Normativa nº 568/22[1] e serão utilizados a depender da situação pretendida pela operadora, confira-se:

“Art. 2º Para fins desta Resolução Normativa, considera-se:

(…)

II – substituição de entidade hospitalar – troca de uma unidade hospitalar por outra equivalente que não se encontra na rede do produto;

III – redimensionamento da rede hospitalar por redução – supressão de um estabelecimento hospitalar da rede do produto, cabendo às unidades restantes a absorção da demanda;” (g.n)

Contudo, para alteração de rede hospitalar, seja qual for a hipótese, a operadora de planos de saúde deve apresentar um motivo, sendo possível alegar: interesse da própria operadora; interesse exclusivo da entidade hospitalar; encerramento das atividades da entidade hospitalar; ou rescisão contratual entre a entidade hospitalar e a operadora de saúde intermediária, nos casos de contratação indireta.

Diferente das demais razões, quando a operadora alegar “encerramento das atividades da entidade hospitalar, deve atender ao enquadramento específico previsto no artigo 6º da referida norma:

“Art. 6º Será considerado encerramento das atividades da entidade hospitalar quando:

I – ocorrer o fechamento total do estabelecimento;

II – forem extintas todas as atividades hospitalares contratadas pela operadora; ou

III – a prestação de todas as atividades hospitalares passar a ser exclusiva para o Sistema Único de Saúde – SUS.” (g.n)

Tais conceitos são importantes, tendo em vista que esse motivo concede às operadoras de planos de saúde a isenção de pagamento de taxa por alteração hospitalar /produto (TAP), nos termos da Resolução Normativa nº 493/22[2]:

“Art. 18. Também estão isentas do recolhimento da TAP as seguintes alterações de dados do produto, conforme autoriza o art. 20, § 4º, da Lei nº 9.961, de 2000:

I – a alteração da relação com a entidade hospitalar (indireta/direta);

II – a informação do novo CNPJ e Registro na ANS da operadora responsável pela contratação direta do prestador hospitalar; e I

II – as atualizações dos cadastros dos prestadores hospitalares vinculados aos planos de saúde da operadora, inclusive as motivadas por encerramento das atividades.” (g. n.)

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar o cumprimento das obrigações com a ANS com obtenção dos benefícios normativos, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos de análise assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia, desenvolvimento de fluxos e treinamentos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 568/2022. Dispõe sobre as solicitações de substituição de entidade hospitalar e de redimensionamento de rede por redução.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 493/2022. Dispõe sobre a arrecadação de receitas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

As operadoras de planos de saúde devem, obrigatoriamente, manter atualizados os seus dados cadastrais.

Antes das atualizações tecnológicas realizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nos últimos anos, as operadoras deveriam encaminhar ofício à diretoria responsável pela alteração desejada, para que assim os dados fossem atualizados.

Atualmente, com vistas à eficiência e agilidade de tráfego dos dados, a ANS disponibilizou ferramenta específica para essas alterações, denominada “Sistema Cadastro das Operadoras” mais conhecido como “CADOP”. Este sistema está disponível no “Portal Operadoras” e só pode ser acessado mediante login e senha, clicando em sua aba específica por meio do link: ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A ferramenta é utilizada para atualizar e armazenar os dados cadastrais das operadoras, sendo de uso obrigatório nos termos do art. 16, § 4º, da Resolução Normativa nº 543/2022[1], confira-se:

“Art. 16. Para a manutenção da situação de regularidade do registro, as Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde deverão notificar quaisquer alterações das informações estabelecidas nos Anexos I e III, inclusive com o envio, quando se fizer necessário, de novos documentos, no prazo de 30 (trinta) dias a contar da ocorrência da alteração.
(…)

§4º A ANS disponibilizará sistema de atualização das informações cadastrais em substituição aos fluxos estabelecidos no caput e §1º deste artigo, transformando-se no meio obrigatório para manter a situação de regularidade do registro.” (g,n)

Por tal motivo não há mais a necessidade de envio de ofícios informativos. Desta forma, qualquer atualização ou solicitação que vise a atualização dos dados cadastrais da operadora deve ser realizada por meio do CADOP e quando for o caso, após a atualização cadastral no sistema, deverá ser gerada guia de recolhimento para pagamento da taxa TAP, correspondente ao tipo de modificação de informação que se deseja, nos termos dos anexos da Resolução Normativa nº 493/2022[2].

É importante lembrar que a atualização dos dados é imprescindível para manutenção da autorização de funcionamento e regularidade de registro da operadora e sua ausência pode gerar sanção, conforme previsão do artigo 38, da Resolução Normativa nº 489/2022[3]:

“Art. 38. Deixar de encaminhar à ANS, no prazo estabelecido, os documentos ou as informações devidas ou solicitadas, exceto na hipótese do artigo anterior: Sanção – multa de R$ 25.000,00.”

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação e manter o cumprimento das obrigações com a ANS atualizados e fidedignos, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos e treinamentos da ferramenta CADOP aos colaboradores, seguindo toda a orientação normativa vigente.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 543/2022. Dispõe sobre a concessão de Autorização de Funcionamento das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde e sobre o Registro de Produtos.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 493/2022. Dispõe sobre a arrecadação de receitas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

[3] BRASIL. Resolução Normativa nº 489/2022. Dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde.

“Guia médico” é o nome dado ao arquivo que reúne a lista de prestadores vinculados aos produtos de uma operadora de plano de saúde, sendo utilizado pelos beneficiários para consulta de sua rede assistencial.

Assim, a operadora possui diversos meios de divulgação de sua rede, como por exemplo, via impressa, digital por aplicativo ou outros meios eletrônicos. Mas, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) impõe um meio obrigatório para disponibilização aos beneficiários?

De acordo com a Resolução Normativa nº 486/22[1], a operadora deverá disponibilizar acesso à sua rede assistencial de forma on-line, através de seu Portal Corporativo:

“Art. 2º Todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão disponibilizar nos seus Portais Corporativos na Internet informações sobre sua rede assistencial, observando os seguintes requisitos mínimos:

I – a rede assistencial deverá ser exibida por plano de saúde, apresentando:

(…).” (g.n)

Essa forma de divulgação acompanha os avanços tecnológicos e a rotina dos usuários que cada vez mais preferem formas eletrônicas para acesso aos conteúdos, facilitando também a experiência dos beneficiários, assim como a sua atualização.

Contudo, caso haja solicitação formal pelo beneficiário, a operadora deverá disponibilizar o “Guia Médico” de forma impressa, conforme determina o artigo 39, § 4º, da Resolução Normativa nº 510/22[2].

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos assertivos para análise de suas solicitações, seguindo toda a orientação normativa vigente.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 486/2022. Dispõe sobre a obrigatoriedade de divulgação das redes assistenciais das operadoras de planos privados de assistência à saúde nos seus Portais Corporativos na Internet.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 510/2022. Dispõe sobre o Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS; revoga as Resoluções Normativas nº 405, de 09 de maio de 2016 e nº 421, de 23 de março de 2017, e dá outras providências.

Os planos de saúde – de forma geral – podem ser cancelados por outros motivos que não inadimplência, como por exemplo, a perda de vínculo, ausência de elegibilidade, término de benefício remissão, demitidos e aposentados etc.

Nesses casos excepcionais, a orientação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é que seja ofertado um plano individual/familiar para que o beneficiário siga – sem o cumprimento de novas carências -, com a cobertura na mesma operadora, se assim desejar.

Mas, essa é uma obrigação a todas as operadoras de planos de saúde? Não!

Nos termos do artigo 3º da CONSU nº 19/98[1], essa regra se aplicará “somente às operadoras que mantenham também plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar.” Isto é, se a operadora não possuir registro de comercialização de plano individual, não estará obrigada a oferecê-lo aos beneficiários.

Como alternativa, ocorrendo a perda do vínculo do beneficiário com consequente solicitação de novo produto, a operadora deverá observar a regra prevista no artigo 8º, § 1º, da Resolução Normativa nº 438/18[2] no que se refere à informação sobre o direito de portabilidade de suas carências.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação, efetivação de cancelamentos contratuais e respectivas alternativas, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos de análise assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

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[1] BRASIL. CONSU nº 19/1998. Dispõe sobre a absorção do universo de consumidores pelas operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde que operam ou administram planos coletivos que vierem a ser liquidados ou encerrados.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 438/2018. Dispõe sobre a regulamentação da portabilidade de carências para beneficiários de planos privados de assistência à saúde.