Durante o monitoramento das operadoras de planos de saúde, quando nenhuma alternativa de saneamento de anormalidades assistenciais se mostrar eficaz, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode instaurar o regime especial de Direção Técnica.

Tal conduta ocorre em observância às hipóteses previstas no artigo 19 da Resolução Normativa nº 485/22[1]. Confira-se:

Art. 19. O regime especial de Direção Técnica poderá ser instaurado quando houver:

I – não apresentação de resposta ao ofício de que trata o art. 3º;

II – impertinência das medidas que a operadora afirmou terem sido implementadas para solucionar as anormalidades administrativas graves de natureza assistencial identificadas;

III – falta de comprovação das medidas que a operadora afirmou terem sido implementadas para solucionar as anormalidades administrativas graves de natureza assistencial identificadas;

IV – falta de comprovação das alegações apresentadas;

V – não apresentação, não aprovação ou não cumprimento de Plano de Recuperação Assistencial;

VI – identificação de anormalidades administrativas graves de natureza assistencial em operadora que esteve em Plano de Recuperação Assistencial ou Direção Técnica nos dois anos anteriores, contados da data do recebimento do ofício de notificação de anormalidades administrativas graves de natureza assistencial;

VII – falhas de natureza assistencial, atuarial, estrutural ou operacional graves que indiquem risco iminente de desassistência, a dissolução da operadora ou colapso na prestação da assistência à saúde dos beneficiários, dentre outras hipóteses; ou

VIII – não envio reiterado de informações periódicas à ANS, que indiquem risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde.

Parágrafo único. Nos casos previstos nos incisos VI a VIII do caput, poderá ser afastado o oferecimento prévio do Plano de Recuperação Assistencial, sendo indicada a aplicação de quaisquer das medidas previstas no art. 24 da Lei nº 9.656, de 1998.”

Nesse contexto, o Regime Especial de Direção Técnica (DT) consiste no acompanhamento in loco realizado por agente nomeado pela ANS para verificar as causas de anormalidades que coloquem em risco a continuidade e a qualidade da assistência prestada aos beneficiários.

Cumpre esclarecer pode interferir na gestão da operadora, pois fomenta a melhoria dos procedimentos internos assistenciais a partir de um acompanhamento permanente por parte do diretor técnico nomeado pela ANS, até que sejam sanadas as irregularidades constatadas.

O prazo máximo de vigência de uma Direção Técnica (DT) é de até 365 dias e não há previsão na RN 485/22 sobre sua prorrogação.

Importante ressaltar que no caso de constatação de irreversibilidade das deficiências técnicas averiguadas, a ANS poderá, antes do término de vigência da DT, encerrá-la e propor a alienação compulsória da carteira.

Ademais, conforme previsão do artigo 23 da RN/ANS 485/22 é possível que na atividade de uma operadora de planos de saúde a ANS instaure mais de um regime de direção técnica quando não se revelar mais adequada a adoção de outra medida e persistir a necessidade de acompanhamento presencial da operadora, observando as justificativas previstas na legislação vigente e desde que não haja nenhum regime técnico em curso.

Por essa razão, as operadoras que estão sob regime de Direção Técnica devem ter suporte especializado, visando a extinção do feito sem ressalvas, bem como a diminuição dos riscos de sua “re-instauração”.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia adequada à realidade de sua operadora.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 485/2022. Dispõe sobre o Plano de Recuperação Assistencial e sobre o regime especial de Direção Técnica, no âmbito do setor de saúde suplementar.

Segundo a Resolução Normativa nº 569/22[1], o Capital Baseado em Riscos (CBR) é a regra de capital que define montante variável a ser observado em função de fatores pré-determinados e por modelo padrão estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), compreendendo os principais riscos envolvidos nas atividades relacionadas à operação de planos de saúde.

Nesse contexto, a ANS elenca os seguintes riscos a serem considerados no CBR:

Risco de Subscrição: Tende a ser a parcela mais importante no agregado dos riscos das operadoras, constituindo as incertezas existentes na estimação das provisões técnicas e relativas à precificação.

Risco de Crédito: Constitui risco de default (“calote”) das contrapartes. Inclui tanto riscos de ativos financeiros quanto demais contrapartes. Tende a ser a segunda parcela mais importante no agregado dos riscos das operadoras de planos de saúde.

Risco de Mercado: medida de incerteza relacionada à exposição a perdas decorrentes da volatilidade dos preços de ativos, tais como cotações de ações, taxas de juros e preços de imóveis e passivos.

Risco Legal: medida de incerteza relacionada aos retornos de uma operadora por falta de um completo embasamento legal de suas operações; é o risco de não-cumprimento de leis, regras, regulamentações, acordos, práticas vigentes ou padrões éticos aplicáveis, considerando, inclusive, o risco de que a natureza do produto/serviço prestado possa tornar a operadora particularmente vulnerável a litígios; e

Risco Operacional: medida de incerteza que compreende os demais riscos enfrentados pela operadora relacionados aos procedimentos internos, tais como risco de perda resultante de inadequações ou falhas em processos internos, pessoas e sistemas.

Cumpre destacar que a ANS define como obrigação mensal[2] aplicada às operadoras de planos de saúde a apuração do CBR, que deve ser realizada utilizando dados da própria operadora e os fatores, regras de cálculo e estrutura de dependência, observarão a seguinte fórmula:

Fonte: ANS

Como se vê, o “risco” é o principal fator negocial da operação de planos de saúde. Contudo, considerando a complexidade do sistema de saúde suplementar, atualmente as operadoras buscam alternativas para atingir o equilíbrio econômico-financeiro, bem como a garantia da solvência perante o órgão regulador.

Em que pese as regras para apuração dos riscos existam para conferir maior confiabilidade ao cálculo e propiciar a menor oneração aos entes regulados, é importante que a apuração e envio dos dados do Capital Baseado em Risco à ANS seja estratégica.

Isto porque, a Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras (DIOPE/ANS) fará o levantamento do CBR baseado nas informações que forem remetidas pela operadora. Dessa forma, uma apuração incorreta poderá representar a identificação de riscos regulatórios e econômicos, ensejando notificações do órgão regulador ou, em pior cenário, a instauração de regime especial de direção fiscal.

Portanto, é essencial uma análise aprofundada da operação antes de envio dos dados à agência, evitando assim maiores dificuldades à saúde econômica da operadora.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia adequada à realidade de sua operadora.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 569/2022. Dispõe sobre os critérios para definição do capital regulatório das operadoras de planos de assistência à saúde.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 569/2022. Art. 5º:

Os “Ativos Garantidores” são bens imóveis, ações, títulos ou valores mobiliários de titularidade da Operadora de planos de Saúde ou de seu controlador.

Tais ativos objetivam o lastro das provisões técnicas exigidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para o regular funcionamento das operadoras, sendo obrigatória a observância de critérios de aceitação, registro, vinculação, custódia, movimentação e diversificação estabelecidos na Resolução Normativa 521/22[1].

Especificamente em relação à custódia dos ativos vinculados à ANS, cumpre destacar que esta é uma responsabilidade das operadoras, devendo assegurar que todos os títulos e valores mobiliários que lastreiam as provisões técnicas sejam mantidos em contas individualizadas, próprias para o registro ou depósitos de ativos garantidores, junto às instituições autorizadas.

Para isso, a ANS trouxe como opção as “Centrais de Custódias”, conforme previsão do artigo 4º, inciso V da RN 522/22.

Art. 4º Para fins desta Resolução Normativa, define-se:

(…)

V – custódia: a centralização da manutenção escritural, guarda e titularidade de títulos e valores mobiliários em sistema de registro, objeto de custódia ou objeto de depósito central, em todos os casos, por instituições devidamente autorizadas pelo Banco Central do Brasil ou pela Comissão de Valores Mobiliários para desempenhar referidas atividades nas suas respectivas áreas de competência, a exemplo de instituições tais como a Brasil, Bolsa, Balcão – B3 e o Sistema Especial de Liquidação e Custódia – SELIC, de acordo com a espécie de ativo.” (g.n)

Mas, atenção! Essa não é a única opção disponível para custódia dos ativos garantidores.

Isto porque, muitas operadoras optam vincular parte de seus ativos em “Fundos de Investimento Dedicados”, os quais são administrados por instituições financeiras conveniadas à ANS, de aplicações exclusivas de participantes do setor de saúde suplementar e cujas cotas podem ser utilizadas como ativos garantidores, sendo automaticamente vinculadas ao órgão regulador.

Dessa forma, quando os ativos garantidores da operadora estão vinculados por meio de “Fundos Dedicados”, as operadoras não são obrigadas a utilizar as chamadas “Centrais de Custódia”. Confira-se:

“Art. 13. As operadoras que optarem por adquirir quotas de fundo de investimento dedicado ao setor de saúde suplementar, cujas instituições financeiras administradoras possuam convênio com a ANS, estarão isentas da necessidade de custódia dessas quotas.”

É de suma importância conhecer as opções de vinculação de ativos garantidores, considerando que essa análise prévia pode facilitar a operação e maximizar a eficiência na gestão dos recursos da operadora.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia adequada à realidade de sua operadora.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 521/2022. Dispõe sobre aceitação, registro, vinculação, custódia, movimentação e limites de alocação e de concentração na aplicação dos ativos garantidores das operadoras no âmbito do sistema de saúde suplementar.

O capital regulatório é definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como o limite mínimo de “Patrimônio Líquido Ajustado” que a operadora deve observar, a qualquer tempo, em função das regras de capital regulamentadas na Resolução Normativa nº 569/2022[1].

De forma sistemática, a ANS utiliza a seguinte fórmula para definição:

[2]

Este limite considerará o maior montante entre o Capital Base e o Capital Baseado em Riscos, em função da modalidade, segmentação e região de comercialização dos produtos, bem como os principais riscos envolvidos nas atividades relacionadas à operação dos planos de saúde, quais sejam: o risco de subscrição, o risco de crédito, entre outros aplicados à solvência da operadora.

Isto significa dizer que, a formação do capital regulatório visa, principalmente, a constituição de uma “reserva” destinada à redução do risco de insolvência e de insuficiência das obrigações financeiras de uma operadora.

Assim sendo, tal composição desempenha várias funções essenciais à atividade de uma operadora de planos de saúde, das quais destacam-se:

1. Garantia de Solvência Financeira: O capital regulatório tem o objetivo de assegurar que a operadora dispõe de recursos adequados para cumprimento de suas obrigações financeiras, como pagamento de sinistros e outras despesas operacionais, ou seja, é a confirmação do poder de sua sustentabilidade no mercado, o que amplia a segurança assistencial aos usuários de plano de saúde.
2. Gerenciamento de Riscos: A formação do capital regulatório leva em consideração diversos tipos de riscos enfrentados pela operadora, como riscos de mercado, crédito, operacionais e legais. Tal medida auxilia na identificação e gerenciamento, além de mitigar possíveis impactos adversos em suas finanças e operações.
3. Conformidade Regulatória: A formação do capital regulatório auxilia as operadoras no cumprimento dos requisitos e obrigações regulatórias estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), garantindo que a atividade esteja aderente aos padrões exigidos, bem como a eficiência dessa operação.
4. Proteção aos Beneficiários: A formação do capital regulatório impacta diretamente na garantia assistencial aos beneficiários vinculados à operadora de plano de saúde. Isto porque, ao exigir que o capital seja “suficiente” à operação proposta, a ANS fomenta uma atividade estável e segura, protegendo os interesses dos consumidores e a própria sustentabilidade do setor de saúde suplementar.

Como visto, a formação adequada do capital regulatório é requisito obrigatório para o bom funcionamento de uma operadora de planos de saúde e sua constituição deve ser observada nos padrões regulatórios e monitorada constantemente, para que seja mantida sua suficiência, evitando assim a instituição de regimes especiais como a direção fiscal e outros que podem levar a interrupção da atividade da operadora.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia para garantia de solvência, além de planejar a operação de forma completa, favorecendo a melhor destinação dos recursos financeiros da operadora.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 569/2022. Dispõe sobre os critérios para definição do capital regulatório das operadoras de planos de assistência à saúde, altera a Resolução Normativa ANS nº 515, de 29 de abril de 2022 e revoga a Resolução Normativa ANS nº 526 de 29 de abril de 2022, e a Resolução Normativa ANS nº 514 de 29 de abril de 2022.

[2] LEGENDA EXPLICATIVA DA IMAGEM:

ContrapPré12m = soma dos últimos 12 meses das contraprestações/prêmios na modalidade de preço preestabelecido (contas: 311111, 311121, 311711, 311721, 311911, 311921).
ContrapPós12m = soma dos últimos 12 meses das contraprestações/prêmios na modalidade de preço pós-estabelecido (contas: 311112, 311122, 311612, 311622[1], 311712, 311722, 311912, 311922).
Abs(correspPré_Pós12m) = valor absoluto do montante dos últimos 12 meses de contraprestação de corresponsabilidade de contratos de preço preestabelecido com remuneração acordada com a operadora prestadora em preço pós-estabelecido (contas 3117X1XX3, 3117X1XX4, 3117X1XX5). Só devem ser apurados os valores contabilizados a partir de março de 2020.
Abs(correspPré_Pós36m) = valor absoluto do montante dos últimos 36 meses de contraprestação de corresponsabilidade de contratos de preço preestabelecido com remuneração acordada com a operadora prestadora em preço pós-estabelecido (contas 3117X1XX3, 3117X1XX4, 3117X1XX5). Só devem ser apurados os valores contabilizados a partir de março de 2020.
EventosPré36m = soma dos últimos 36 meses dos eventos/sinistros na modalidade de preço preestabelecido (contas 414, 411111, 411211, 411311, 411411, 411511, 411611, 411711, 411811, 411911, 411121, 411221, 411321, 411421, 411521, 411621, 411721, 411821, 411921)
EventosPós36m = soma dos últimos 36 meses dos eventos/sinistros na modalidade de preço pós-estabelecido (contas 411112, 411212, 411312, 411412, 411512, 411612, 411712, 411812, 411912, 411122, 411222, 411322, 411422, 411522, 411622, 411722, 411822, 411922)

Os ativos garantidores das operadoras de planos de saúde, de forma genérica, podem ser entendidos como as reservas financeiras que, estas pessoas jurídicas, devem constituir junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A Resolução Normativa nº 521/22[1] disciplina os tipos de ativos obrigatórios, tendo como destaque os:

1. Ativos Garantidores (Lastro): Utilizados para garantia das provisões técnicas das operadoras, como por exemplo, Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar.
2. Ativos Garantidores “Livres”: Aqueles vinculados em forma de bens imóveis, títulos e valores mobiliários de propriedade da operadora, registrados no seu ativo (balanço patrimonial), contudo, não direcionados ao lastro das provisões técnicas.

Cumpre ressaltar que o tipo e a quantidade do ativo garantidor que uma operadora de plano de saúde deve manter será determinada pela ANS com base em critérios específicos, avaliando o porte e o perfil de risco da operadora. A título de exemplo, destacamos uma situação hipotética trazida pela ANS em seu site:

Operadora com as seguintes Provisões Técnicas (valores em reais)

PEONA[2]…………………………………………………………………………………….500.000,00

PEONA SUS[3]……………………………………………………………………………….90.000,00

PROVISÃO REMISSÃO[4]……………………………………………………………….100.000,00

PIC[5]………………………………………………………………………………………………..70.000,00

PESL até 30/60 dias[6]…………………………………………………………………….600.000,00

PESL mais de 30/60 dias[7]……………………………………………………………..200.000,00

Observações aplicadas para análise da situação hipotética:

1. PESL mais de 30 dias (a ser vinculada) – para operadoras com mais de 100 mil beneficiários.
2. PESL mais de 60 dias (a ser vinculada) – para operadoras com menos de 100 mil beneficiários.

Ativos Garantidores que seriam necessários na situação exemplificada:

Valor a ser vinculado: não inclui a PESL até 30/60 dias……………960.000,00

Valor a ser lastreado: inclui todas as provisões listadas acima…….1.560.000,00

Note que os ativos garantidores devem ser suficientes para cobrir os riscos assumidos pela operadora, caso eles se traduzam em despesas e a operadora constituirá, seguindo o porte que apresenta no mercado e as determinações contidas na RN 521/22.

Diante da vinculação junto à ANS, é possível que a operadora exceda o valor de constituição obrigatório. Nesses casos, a operadora pode solicitar a movimentação dos ativos excedentes?

SIM! Segundo o artigo 17, § único da RN 521/22, a ANS pode liberar a movimentação dos ativos garantidores vinculados em excesso, desde que não haja dúvidas sobre o correto valor da necessidade de ativos garantidores.

Como visto, a constituição adequada de ativos garantidores é requisito obrigatório para o bom funcionamento de uma operadora de planos de saúde e deve ser avaliada previamente, evitando assim, excessos na vinculação.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia para constituição e movimentação de ativos garantidores. Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 521/2022. Dispõe sobre aceitação, registro, vinculação, custódia, movimentação e limites de alocação e de concentração na aplicação dos ativos garantidores das operadoras no âmbito do sistema de saúde suplementar.

[2] A Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados – PEONA refere-se à estimativa do montante de eventos/sinistros já ocorridos, porém que ainda não foram avisados pelos prestadores de serviços (exceto o sistema único de saúde) à operadora. Conceito disponível em < https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/operadoras/regulacao-prudencial-acompanhamento-assistencial-e-economico-financeiro/regulacao-prudencial-1/provisoes-tecnicas-1/peona>

[3] A Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados do SUS – PEONA SUS refere-se à estimativa do montante de eventos/sinistros originados no Sistema Único de Saúde (SUS) (realizados pelos beneficiários da operadora) que tenham ocorrido e que não tenham sido avisados pela ANS à operadora. Conceito disponível em < https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/operadoras/regulacao-prudencial-acompanhamento-assistencial-e-economico-financeiro/regulacao-prudencial-1/provisoes-tecnicas-1/peona-sus>

[4] A provisão para remissão, prevista na RN nº 574/2023, refere-se às obrigações decorrentes das cláusulas contratuais de remissão das contraprestações/prêmios referentes à cobertura de assistência à saúde, quando existente. Conceito disponível em < https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/operadoras/regulacao-prudencial-acompanhamento-assistencial-e-economico-financeiro/regulacao-prudencial-1/provisoes-tecnicas-1/provisao-para-remissao>

[5] A Provisão para Insuficiência de Contraprestação/Prêmio – PIC, prevista na RN nº 574/2023, deve ser constituída quando for verificado que as contraprestações/prêmios a serem recebidas referentes aos contratos vigentes, somadas à provisão de prêmios/contraprestações não ganhos (PPCNG), forem insuficientes para fazer frente às obrigações contratuais já assumidas pelas operadoras de planos de saúde (OPS). Conceito disponível em < https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/operadoras/regulacao-prudencial-acompanhamento-assistencial-e-economico-financeiro/regulacao-prudencial-1/provisoes-tecnicas-1/provisao-para-insuficiencia-de-contraprestacao-premio-pic>

[6] A Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar – PESL refere-se à estimativa do montante de eventos/sinistros já ocorridos e avisados, mas que ainda não foram pagos pela OPS aos prestadores de serviços. Conceito disponível em < https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/operadoras/regulacao-prudencial-acompanhamento-assistencial-e-economico-financeiro/regulacao-prudencial-1/provisoes-tecnicas-1/provisao-para-eventos-sinistros-a-liquidar >

[7] Idem ao 6.

O Plano de Adequação Econômico-Financeira (PAEF) é “o conjunto de medidas e ações que visam, em espaço de tempo determinado, corrigir, de forma gradual, anormalidades econômico-financeiras detectadas no funcionamento de operadora de planos de saúde.[1]”

Tal medida pode ser ofertada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quando há dificuldade no atendimento das obrigações regulatórias ou mesmo inconsistência contábeis que influenciem na garantia do atendimento aos beneficiários vinculados à operadora, enquanto estiver ativa.

Quando oficiada pelo órgão regulador, a operadora deverá apresentar referido plano, contendo as devidas projeções contábeis dispostas no artigo 6º da RN 523/22, seguindo os modelos disponibilizados em seção específica no sítio institucional da agência, na seção “Espaço da Operadora”, a fim de demonstrar a sua adequação econômico-financeira, contemplando eventuais ajustes determinados pela ANS.

Após aprovado, o prazo de vigência do PLAEF será de até 48 (quarenta e oito) meses, podendo ser prorrogado por mais 12 (doze) meses, desde que a pedido da operadora no caso de desconformidades econômico-financeiras que admitam adequação e que não haja deterioração da situação durante o período inicial.

Durante esse período a ANS permanecerá em constate avaliação da operadora de planos de saúde e durante o curso PLAEF, poderá deferir o seu encerramento ou determinar cancelamento do plano.

Segundo a Resolução Normativa nº 523/22[2], o PLAEF pode ser encerrado ou cancelado, a depender da condução do plano, bem como da confirmação ou não da correção das anormalidades apontadas pela agência.

O encerramento é a medida solicitada pela operadora, quando supridas as projeções encaminhadas à ANS. Para que seja deferido o pedido, o órgão regulador avaliará todos os critérios dispostos no artigo 13 da RN 523/22. Confira-se:

“Art. 13 A operadora poderá solicitar o encerramento do PLAEF desde que, cumulativamente: I – comprove que as anormalidades econômico-financeiras foram corrigidas;

II – demonstre estar atendendo integralmente as disposições regulamentares sobre garantias financeiras e ativos garantidores; e I

II – esteja em dia com o envio à ANS dos documentos e informações econômico-financeiras periódicas e com a adoção do Plano de Contas Padrão.” (g.n)

Por outro lado, o cancelamento do PLAEF é medida impositiva por parte da ANS, em caso de descumprimento do pactuado no plano de adequação econômico-financeira. Nesse caso, a agência avaliará as regras previstas no artigo 15, da RN 523/22:

“Art. 15 O PLAEF será cancelado caso a operadora incorra em, pelo menos, uma das hipóteses abaixo:

I – irregularidades no envio à ANS dos documentos e informações econômico-financeiras periódicas e na adoção do Plano de Contas Padrão;

II – não atendimento do disposto no art. 11; ou

III – deterioração da sua situação econômico-financeira, durante a vigência do PLAEF.” (g.n)

Como visto, o PLAEF pode ser uma ótima medida para a operadora que está enfrentando anormalidades econômico-financeiras e deseja regularizar sua situação contábil, prevenindo a decretação de regime de direção fiscal.

Portanto, para a efetiva correção de anormalidades e melhor condução de um eventual PLAEF, é importante a adoção de estratégias desenhadas por profissionais especializados no assunto.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 523/2022. Art. 1º, § 1º.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 523/2022. Dispõe sobre os procedimentos de adequação econômico-financeira das operadoras de planos privados de assistência à saúde de que trata a alínea “e” do inciso XLI do artigo 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000.

Não! O regime de direção fiscal não é medida imediata aplicada à constatação de anormalidades econômico-financeiras, de natureza leve ou relevante, em uma operadora de planos de saúde.

As operadoras de planos de saúde devem, obrigatoriamente, manter suas atividades em observância aos aspectos contábeis, econômicos, financeiros, societários e administrativos instituídos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como forma de garantir a continuidade da assistência aos beneficiários enquanto a operação estiver ativa.

No entanto, quando há dificuldade no atendimento das obrigações ou mesmo inconsistência contábeis que influenciem eventuais anormalidades econômico-financeiras, como por exemplo, insuficiência de provisões e garantias técnicas, capital baseado em risco negativo e problemas contábeis, a ANS concederá prazo para a operadora suprir as anormalidades e proceder com as correções, assim como poderá ofertar a adesão ao Procedimento de Adequação Econômico-Financeira (PAEF).

Segundo a Resolução Normativa nº 523/2022[1], o PAEF pode ser subdivido, a saber:

“Art. 2º Os PAEF subdividem-se em:

I – o Plano de Adequação Econômico-Financeira – PLAEF; e

II – o Termo de Assunção de Obrigações Econômico-Financeiras – TAOEF.” (g.n)

A possibilidade de apresentação de um ou outro tipo acima indicado, será regida por critérios de risco e relevância da operadora, conforme apontamento detalhado na Nota Técnica de Acompanhamento Econômico-Financeiro (NTAEF) a ser elaborada pela Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras (DIOPE).

De forma sistemática, temos:

Cumpre salientar que tanto o TAOEF quanto PAEF, serão compostos por um conjunto de medidas e ações que deverão ser adotadas pela operadora no prazo legal, visando a correção de forma gradual dos problemas identificados que põem em risco o funcionamento da operadora, sendo obrigatório o cumprimento dos objetivos pactuados com o órgão regulador, sob pena de infração e consequente decretação de regime de direção fiscal.

Portanto, para a efetiva correção de anormalidades e prevenção da decretação de um regime de direção fiscal, é importante avaliar previamente qual a melhor medida a ser adotada dentro do Procedimento de Adequação Econômico-Financeira (PAEF).

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia adequada à realidade de sua operadora.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 523/2022. Dispõe sobre os procedimentos de adequação econômico-financeira das operadoras de planos privados de assistência à saúde de que trata a alínea “e” do inciso XLI do artigo 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000.

Não! A substituição de prestadores não hospitalares não impõe à operadora de planos de saúde a disponibilização de novo prestador com qualidade “superior” àquele a ser substituído, bastando que seja equivalente no critério de atendimento.

Este entendimento pode ser extraído do artigo 3º da Resolução Normativa nº 567/2022. Confira-se:

“Art. 3º É facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com trinta dias de antecedência.

§ 1º A operadora poderá indicar estabelecimento para substituição já pertencente a sua rede de atendimento desde que comprovado, através de aditivo contratual, que houve aumento da capacidade de atendimento correspondente aos serviços que estão sendo excluídos.” (g.n)

Como visto, a operadora poderá excluir um prestador não hospitalar sem que seja necessário um novo prestador considerado de “qualidade superior”, podendo, inclusive, ser indicado prestador já pertencente à rede assistencial do produto.

Assim, caso a operadora opte por substituir um prestador não hospitalar, deverá observar os critérios de equivalência estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), veja-se:

“Art. 4º Por ocasião da substituição de prestadores não hospitalares, a operadora deverá observar as seguintes orientações:

I – disponibilidade de rede assistencial capaz de garantir a assistência à saúde e sua continuidade (…);

II – garantia da qualidade da assistência à saúde, considerando- se os seguintes atributos: eficácia, eficiência, efetividade, otimização, aceitabilidade, legitimidade, equidade e segurança do paciente;

III – utilização de informações demográficas e epidemiológicas relativas ao conjunto de beneficiários com quem mantém contrato para o estabelecimento de prioridades de gestão e organização da rede assistencial; e

IV – direito à informação, ao público em geral, especialmente aos seus beneficiários, quanto à composição e localização geográfica de sua rede assistencial.”

“Art. 6º A operadora deve observar os seguintes critérios de equivalência quando da substituição de um estabelecimento não hospitalar, pessoa jurídica, exceto os profissionais previstos no art. 7º, por outro em sua rede assistencial do plano de saúde:

I – mesmo tipo de estabelecimento, conforme registro do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES;

II – mesmos serviços especializados, conforme registro do prestador no CNES; e

III – localização no mesmo município: (…)” (g.n)

Nota-se que os critérios acima colacionados buscam garantir a continuidade dos atendimentos aos beneficiários, bem como a transparência nas informações de alterações sofridas na relação de prestadores disponíveis ao produto contratado, sem impedir que a operadora possa gerir sua rede assistencial como melhor a prover.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar o processo de alterações da rede assistencial dos produtos, o M3BS recomenda à operadora a construção de cláusulas contratuais preventivas, bem como a criação de fluxos assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais sobre como operacionalizar as novas regras da RN 593/23? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia negocial e contratual adequadas à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

Sim! Com a publicação da Resolução Normativa nº 593/2023[1] a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) autorizou, expressamente, a oferta de negociação das mensalidades em atraso às operadoras de planos de saúde. Confira-se:

“Art. 5º Cabe à operadora a comprovação inequívoca da notificação sobre a situação de inadimplência, demonstrando a data da notificação pela pessoa natural a ser notificada.

(…)

§ 2º É permitida à operadora a negociação e o parcelamento do débito em aberto, não sendo mais possível a exclusão do beneficiário ou suspensão ou rescisão unilateral do contrato por iniciativa da operadora por motivo de inadimplência para esse débito negociado.” (g.n)

Como se vê, além de orientações sobre a forma de comunicação de inadimplência, a agência inovou ao inserir a possibilidade de negociação e parcelamento dos débitos das mensalidades em aberto.

Cumpre destacar que, pelo texto normativo, essa conduta não será obrigatória, ou seja, a oferta de parcelamento ou negociação do débito existente é uma possibilidade/faculdade da operadora. Contudo, aderir as opções de parcelamento ou negociação pode facilitar o relacionamento com o consumidor, bem como a fiel quitação de contratos inadimplentes.

A nova norma, que foi publicada em dezembro, terá vigência a partir do dia 1º de abril de 2024 e tem o objetivo de aperfeiçoamento das regras de notificação por inadimplência dos contratos em que os pagamentos são realizados diretamente à operadora.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar o processo de cobranças e quitação dos débitos em atraso, o M3BS recomenda à operadora a construção de cláusulas contratuais preventivas, bem como a criação de fluxos assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais sobre como operacionalizar as novas regras da RN 593/23? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia negocial e contratual adequadas à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 593/2023. Dispõe sobre a notificação por inadimplência à pessoa natural contratante de plano privado de assistência à saúde e ao beneficiário que paga a mensalidade do plano coletivo diretamente à operadora, e cancela a Súmula Normativa nº 28, de 30 de novembro de 2015.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou a Resolução Normativa nº 594/2023[1] visando o aprimoramento da regulação prudencial, trazendo novidades nas obrigações das operadoras de planos de saúde.

Nesse sentido, além do envio do DIOPS Trimestral, o órgão regulador instituiu a obrigação de envio do “DIOPS Mensal” contendo o fluxo de informações para as operadoras enquadradas nos segmentos de classificação prudencialS1 e S2, em observância aos critérios estabelecidos pela Resolução Normativa 475/21[2].

Considerando que a nova norma não trouxe um período de vacância, determinando sua vigência imediata a partir de 1º de janeiro de 2024, o mercado apresentou dificuldade na interpretação do prazo correto para cumprimento da obrigação de envio da versão simplificada mensal do DIOPS.

Isto porque, o artigo 6º da RN 594/23 definiu o prazo de 15 de maio de 2024 para que fossem encaminhadas as obrigações referentes aos meses de janeiro, fevereiro e março do mesmo exercício.

Contudo, o artigo 8º-A, inciso I, da RN 527/22[3], que foi incluído pela RN 594/23 prevê:

“Art. 8º-A As operadoras enquadradas nos segmentos de classificação prudencial S1 e S2, conforme disposto na Resolução Normativa nº 475, de 23 de dezembro de 2021, com exceção das operadoras com número de beneficiários inferior a vinte mil, apurados na data de 31 de dezembro do exercício imediatamente anterior, deverão, adicionalmente, encaminhar o DIOPS/ANS em versão mensal simplificada, nas seguintes datas:

I – janeiro até o dia vinte e oito de fevereiro do mesmo exercício;” (g.n)

Para que a aparente divergência fosse solucionada, o M3BS questionou a Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras (DIOPE) sobre o prazo para que as operadoras encaminhem o DIOPS Mensal. Confira abaixo a resposta do regulador:

Portanto, somente para os meses de janeiro, fevereiro e março de 2024, em atendimento à regra de transição estabelecida pela agência, o DIOPS mensal das operadoras enquadradas na classificação prudencial S1 e S2, poderá ser encaminhado até o dia 15/05/2024. Para os demais anos, deverão ser observados os prazos estabelecidos no artigo 8º-A, inciso I, RN 594/23.

Desta forma, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar o processo de cumprimento das obrigações, o M3BS recomenda à operadora a verificação dos fluxos estabelecidos para o DIOPS que, com a nova norma, exigirá adequações seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais sobre como operacionalizar as novas regras da RN 594/23? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia adequada à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 594/2023. Altera a Resolução Normativa ANS nº 527, de 29 de abril de 2022; a Resolução Normativa ANS n.º 528, de 29 de abril 2022; a Resolução Normativa ANS nº 569, de 19 de dezembro de 2022; a Resolução Normativa nº 523, de 29 de abril de 2022; a Resolução Normativa nº 522, de 29 de abril de 2022; e a Resolução Normativa nº 518, de 29 de abril de 2022.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 475/2021. Dispõe sobre a classificação das operadoras de plano de assistência à saúde para fins de aplicação proporcional da regulação prudencial.

[3] BRASIL. Resolução Normativa nº 527/2021. Dispõe sobre a versão XML (Extensible Markup Language) do Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde – DIOPS/ANS.