M3BS Responde

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    Rol das principais dúvidas

    Os ajustes nas metas de IGR Trimestral, aprovados na 626ª Reunião Ordinária da Diretoria Colegiada (DICOL) da ANS, trazem implicações práticas diretas para as operadoras de planos de saúde, tanto médico-hospitalares quanto odontológicas. Essas mudanças, que fazem parte da RN/ANS nº 623/2024 (Anexo II), visam aprimorar o monitoramento da qualidade do atendimento e da gestão das reclamações.

    Principais Mudanças Práticas para as Operadoras:

    1.Limites Absolutos de Reclamações:

    •Para Operadoras Médico-Hospitalares: O número de reclamações no trimestre não deve ultrapassar 3.

    •Para Operadoras Odontológicas: O número de reclamações no trimestre não deve ultrapassar 2.

    2.Meta de Excelência e Divulgação Institucional:

    •A meta de excelência prevê um IGR de 2,4 para o segmento médico-hospitalar e 0,6 para o segmento odontológico.

    •Operadoras que cumprirem essas metas serão reconhecidas na divulgação institucional da ANS.

    3.Monitoramento Intensificado e “Soft Landing”:

    •O monitoramento das reclamações será intensificado, com a tabela de faixas de desempenho servindo como insumo para a seleção das operadoras a serem fiscalizadas.

    •O conceito de “soft landing” (pouso tranquilo) permite que as operadoras tenham períodos (3 meses) para mudar de faixa de desempenho.

    Em resumo, as operadoras precisam estar mais atentas do que nunca à gestão de suas reclamações. Os ajustes nas metas de IGR Trimestral transformam a gestão de demandas em um pilar ainda mais estratégico, exigindo proatividade, eficiência na resolução de problemas e um compromisso contínuo com a qualidade do atendimento para se manterem em conformidade e se destacarem no mercado.

    Não. Não houve qualquer alteração no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS quanto à cobertura obrigatória da mamografia para rastreamento individualizado de câncer de mama em mulheres de 40 a 74 anos.

    A temática foi discutida no âmbito da Consulta Pública nº 144/2024, vinculada à proposta de alteração da RN nº 506/2022, que trata do Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde das operadoras.

    É importante destacar que:

    • A certificação é voluntária e visa incentivar boas práticas assistenciais, sem alterar as coberturas obrigatórias previstas no Rol.
    • A ANS reafirmou que “não há alteração na cobertura estabelecida no rol de procedimentos. A mamografia está e sempre esteve garantida pelo rol”.
    • A inclusão do rastreamento individualizado no Manual de Boas Práticas ocorreu por consenso técnico com entidades médicas, como diretriz de qualidade, e não modifica a obrigatoriedade já existente no Rol.
    • A mamografia, quando indicada por médico assistente, segue sendo de cobertura obrigatória, independentemente da participação da operadora no programa de certificação.

    Nesse sentido, é o posicionamento da ANS:

    “Importante esclarecer que não houve alteração na cobertura obrigatória garantida pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. A mamografia para rastreamento de câncer de mama está e sempre esteve prevista no Rol, conforme diretrizes clínicas e indicação médica. A certificação é um processo voluntário que visa incentivar boas práticas, sem interferir nas obrigações assistenciais das operadoras.”

    Fonte: ANS – Esclarecimento sobre cobertura assistencial e certificação em atenção oncológica

    A RN/ANS nº 585/2023 estabelece critérios objetivos para a substituição de prestadores hospitalares na rede assistencial das operadoras de planos de saúde.

    De acordo com a norma, a substituição de um hospital só será considerada válida se observar os seguintes critérios de equivalência:

    1. Perfil assistencial compatível:
      O hospital substituto deve oferecer a mesma complexidade de atendimento (ex.: hospital geral, hospital especializado, maternidade), bem como serviços equivalentes em volume e diversidade.
    2. Capacidade operacional similar ou superior:
      Deve apresentar estrutura física, número de leitos e capacidade de internação semelhantes ou superiores ao prestador substituído.
    3. Preferencialmente localizado no mesmo município:
      A substituição deve, sempre que possível, ocorrer dentro do mesmo município do hospital excluído, preservando a acessibilidade ao beneficiário.
    4. Substituição obrigatória quando o hospital excluído for responsável por até 80% das internações locais:
      Se o prestador hospitalar for responsável por até 80% das internações na região de saúde nos últimos 12 meses, a operadora fica obrigada a substituí-lo, mesmo que existam outros prestadores na rede. Esse critério tem como objetivo evitar o desabastecimento assistencial em áreas críticas.

    Em meio ao rigor regulatório da saúde suplementar, a condução de processos internos com impacto direto sobre o direito à cobertura assistencial requer das operadoras atenção especial à conformidade normativa. A junta médica ou odontológica, prevista na Resolução Normativa (RN) nº 424/2017, é um desses mecanismos que, quando mal executado, pode transformar um legítimo exercício de regulação em autuação grave, com repercussão direta no relacionamento com a ANS, no passivo judicial e na reputação da operadora.

    A norma estabelece critérios objetivos para que a operadora utilize a junta médica como instrumento técnico de solução de divergência assistencial. Ela deve ser instaurada quando há conflito entre o profissional assistente e o da operadora quanto à indicação clínica de procedimento previsto no Rol e no contrato. Portanto, o uso da junta fora dos limites pode configurar desvio regulatório, sujeito a sanção específica.

    Importante lembrar que a documentação do processo deve ser integralmente arquivada, a fim de disponibilização à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a qualquer tempo. Isso significa que não basta realizar a junta corretamente, é preciso comprovar que ela seguiu todos os ritos legais, inclusive com registros dos documentos que subsidiaram o parecer, a escolha do desempatador e as notificações trocadas entre as partes.

    A boa notícia é que a maioria desses riscos pode ser evitada com protocolos internos bem desenhados, fluxos padronizados e capacitação das equipes envolvidas. Operadoras que estruturam seus processos não apenas minimizam sua exposição a autuações, mas também fortalecem sua posição técnica perante beneficiários e órgãos externos, agindo com previsibilidade, eficiência e legitimidade.

    O M3BS oferece soluções especializadas para revisão e estruturação do fluxo de juntas médicas e odontológicas, com foco em: padronização de notificações; elaboração de roteiros técnicos; definição de critérios objetivos para instauração; seleção de desempatadores; e elaboração de pareceres jurídicos que reforcem a posição da operadora em casos complexos ou litigiosos. Também capacitamos equipes assistenciais e jurídicas para atuação integrada e segura, maximizando assim os recursos da operadora.

    Se sua operadora deseja transformar o risco da junta médica mal conduzida em uma oportunidade de governança e segurança regulatória, fale com o M3BS. Atuamos lado a lado com operadoras de todos os portes, oferecendo inteligência técnica aplicada e blindagem jurídica desde o início do processo.

    O fim da obrigatoriedade do envio das informações do SIP (Sistema de Informações de Produtos) à ANS, oficializado pela publicação Resolução Normativa (RN) nº 639/25, representando um marco importante no processo de desoneração regulatória do setor.

    A revogação da RN nº 551/22, foi recebida com otimismo por muitas operadoras, sobretudo pela complexidade técnica envolvida na consolidação e remessa trimestral de dados assistenciais no formato XML. No entanto, é preciso olhar além da simplificação: a medida não elimina a responsabilidade da operadora quanto à qualidade e rastreabilidade dos dados de sua operação.

    Isto porque, a RN nº 551/22 estabelecia diretrizes rigorosas para envio de eventos e despesas assistenciais reconhecidas, com prazos fixos por trimestre, detalhamento por tipo de contratação e unidade federativa, além da obrigação de reportar glosas e repasses em casos de compartilhamento de risco. Essas exigências forçavam a operadora a manter sistemas internos de controle, parametrizações por tipo de produto e governança sobre a rede prestadora, especialmente no tocante ao rastreamento dos eventos médicos.

    Com a revogação da norma, muitas operadoras tendem a enxergar a desobrigação como uma oportunidade para enxugar rotinas operacionais e reduzir custos com T.I e controle de dados. No entanto, a ausência de envio ao SIP não elimina a responsabilidade pelo armazenamento, integridade e disponibilidade das mesmas informações, caso solicitadas em fiscalizações, auditorias ou procedimentos sancionadores. O art. 8º da RN 551/22 já previa essa possibilidade, e o mesmo raciocínio se mantém sob a lógica regulatória vigente.

    Ademais, é importante destacar que o cenário regulatório brasileiro caminha para o monitoramento por inteligência preditiva e auditoria indireta, por meio de cruzamentos de dados entre o DIOPS, TISS, SIB e informações financeiras. Assim, uma operadora que perde sua estrutura de coleta e consolidação assistencial abre margem para desalinhamentos sistêmicos que, embora não detectados imediatamente, podem resultar em notificações futuras e risco reputacional.

    Outro ponto sensível é a governança interna. A obrigação de enviar o SIP funcionava como mecanismo de padronização dos registros assistenciais, forçando a operadora a manter seus fluxos em dia. Sem esse “ponto de controle externo”, aumenta a necessidade de implantar rotinas internas de auditoria, protocolos de consistência de dados e parametrizações por tipo de cobertura contratual.

    A recomendação técnica, portanto, é que operadoras mantenham sua inteligência de dados estruturada, mesmo após a revogação da RN 551/22. Isso inclui: garantir integridade das informações assistenciais, revisar os fluxos de comunicação com prestadores, manter atualizados os scripts de registro de glosas e inadimplementos e preparar a operação para responder prontamente a qualquer requisição da ANS, inclusive com base na LGPD e nos princípios da rastreabilidade e transparência, tão presentes nas novas regras de atendimento trazidas pela RN nº 623/24.

    O M3BS oferece suporte completo para adequação dos fluxos internos à nova realidade normativa, com serviços como: revisão da matriz de dados assistenciais, implementação de rotinas internas de compliance informacional, parametrização contratual por tipo de produto, estruturação de banco de dados assistenciais e consultoria preventiva para auditorias regulatórias pós-revogação do SIP.

    Se sua operadora deseja manter a solidez regulatória, reduzir riscos e transformar o fim do SIP em uma oportunidade estratégica, fale com o M3BS. Nossa atuação transforma obrigações em ferramentas de gestão inteligente e assegura que sua operação siga blindada, mesmo em um cenário de aparente desoneração.

    A RN nº 630/2025, publicada em abril de 2025, trouxe atualizações significativas ao Programa de Acreditação da ANS, reforçando padrões de governança e controles internos para operadoras de planos de saúde. Entre as principais inovações, destacam-se:

    • Governança Corporativa: a operadora deve possuir estrutura organizacional clara, segregação de funções e mecanismos de prevenção de conflitos de interesse, conforme o artigo 4º e o artigo 11, inciso III, da RN 630/2025.
    • Gestão de Riscos e Controles Internos: a norma exige que o sistema de gestão de riscos e de controles internos seja testado anualmente, com evidências documentadas e disponíveis para auditoria, nos termos do artigo 2º, inciso IV.
    • IDSS Mínimo: para solicitar ou manter a acreditação, a operadora deve comprovar índice de desempenho (IDSS) mínimo de 0,6 (para operadoras médico-hospitalares) ou 0,5 (para operadoras odontológicas), conforme artigo 11 da RN 630/2025, validado por auditoria independente.
    • Atualização Cadastral: qualquer mudança na estrutura societária ou na governança, que impacte o programa de acreditação, deve ser comunicada à ANS em até 30 dias corridos, segundo o artigo 4º, inciso IV, alínea e, da norma.

    Caso sua operadora tenha dúvidas sobre como implementar ou manter esses requisitos, a equipe do M3BS dispõe de soluções personalizadas para apoiar na adequação ao Programa de Acreditação e na mitigação de riscos regulatórios.

    A Pesquisa de Satisfação de Beneficiários é um instrumento que permite às operadoras avaliarem a experiência dos seus usuários e, quando conduzida de acordo com as diretrizes estabelecidas pela ANS, pode agregar 0,25 ponto na dimensão “Sustentabilidade no Mercado” do IDSS.

    Para que a pesquisa seja considerada válida para pontuação, é necessário:

    É importante destacar que a realização da pesquisa é voluntária, mas seu cumprimento rigoroso pode trazer benefícios significativos para a reputação e a pontuação da operadora no IDSS.

    Não. A área de comercialização de um produto de plano de saúde deve obrigatoriamente coincidir com sua área de abrangência registrada na ANS. A operadora não pode comercializar produtos em localidades fora da área de cobertura declarada, sob pena de incorrer em infrações regulatórias graves.

    Segundo o art. 20 da RN nº 489/2022, configura infração a operação de produto de forma diversa da registrada na ANS, o que inclui a comercialização em área geográfica não prevista no registro original do plano. Essa conduta sujeita a operadora à aplicação de multa de R$ 50.000,00, além de advertência

    Alternativamente, caso a operadora registre um produto com determinada área de abrangência e, em momento posterior, deseje alterar sua área de comercialização ou readequar sua estratégia comercial, é recomendável que promova uma análise técnica e estratégica prévia, capaz de identificar os caminhos mais seguros sob o ponto de vista regulatório e operacional.

    Neste contexto, o M3BS possui soluções especializadas para assessorar operadoras de planos de saúde nesse tipo de decisão, com base em critérios regulatórios e em análises de viabilidade assistencial, jurídica e de rede. Nosso time atua de forma integrada para garantir conformidade, evitar riscos e viabilizar estratégias sustentáveis de expansão ou reorganização comercial.

    A ANS admite diversos meios eletrônicos de comunicação entre operadoras e beneficiários, desde que assegurem rastreabilidade, segurança da informação e consentimento expresso do titular. Essa orientação está prevista principalmente nas Resoluções Normativas nº 623/2024 e nº 593/2023.

    Para comunicação de inadimplência:

    De acordo com a RN nº 593/2023, art. 8º, §1º, a comunicação de inadimplência pode ser realizada por:

    • Carta registrada com aviso de recebimento (meio físico tradicional);
    • E-mail, desde que o beneficiário tenha fornecido endereço eletrônico válido;
    • Aplicativo da operadora, com confirmação de envio e acesso;
    • Outros meios eletrônicos com prova de entrega, desde que haja consentimento prévio do beneficiário e seja possível comprovar o recebimento.

    A utilização de meios eletrônicos não autorizados previamente pelo beneficiário pode ser considerada inválida para efeitos legais, inclusive em processos de rescisão contratual por inadimplência.

    Para protocolos de atendimento e interações com o beneficiário:

    Conforme a RN nº 623/2024, art. 9º, são meios aceitos para registro e acompanhamento de protocolos:

    • Portal institucional da operadora (com área logada);
    • Aplicativo próprio da operadora;
    • Chat eletrônico ou atendente virtual;
    • E-mail corporativo destinado ao relacionamento com o beneficiário;
    • Aplicativos de mensagens instantâneas, como WhatsApp, desde que haja registro e rastreabilidade da comunicação.

    Em todos os casos, é obrigatório o fornecimento de número de protocolo, conforme previsto no art. 7º, §1º da RN 623, que permita o acompanhamento da solicitação pelo beneficiário.

    Ainda que a RN 593 trate especificamente da comunicação de inadimplência e a RN 623 discipline o atendimento ao beneficiário, os meios eletrônicos listados em ambas as normas são compatíveis e aplicáveis de forma integrada. Isso significa que os canais validados para comunicação de inadimplência (e-mail, aplicativo, etc.) também são reconhecidos como adequados para envio de protocolos e demais interações regulatórias, desde que observados os princípios da rastreabilidade, segurança e consentimento.

    Não. A RN nº 623/2024 não exige que as operadoras de planos de saúde ofereçam atendimento presencial em todas as localidades do território nacional.

    De acordo com o artigo 8º, §1º, a obrigatoriedade de manter estrutura de atendimento presencial aplica-se apenas quando concomitantemente forem atendidos os seguintes requisitos:

    • A localidade ou região possuir mais de 20 mil beneficiários vinculados à operadora;
    • Essa localidade ou região representar mais de 10% da carteira total de beneficiários da operadora.

    O objetivo é garantir capilaridade mínima da estrutura física em regiões com maior concentração de beneficiários, sem impor exigências excessivas em áreas de menor densidade contratual.

    Além disso, o §3º do artigo 8º estabelece expressamente que operadoras exclusivamente odontológicas, filantrópicas e entidades de autogestão estão dispensadas dessa obrigatoriedade, em função das suas características organizacionais e assistenciais.

    Portanto, a exigência de atendimento presencial é restrita e condicionada, sendo que a operadora deve analisar sua base de beneficiários e a distribuição geográfica antes de definir sua estrutura física de atendimento.

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