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Depende!
A Resolução Normativa nº 465/2021[1], que disciplina as regras de cobertura obrigatória no âmbito da saúde suplementar, não impõe às operadoras a obrigação de disponibilizar prestadores que realizem atendimentos na modalidade de telessaúde. Assim, o fornecimento desse tipo de atendimento não é, por si só, compulsório.
A telessaúde não se configura como um novo procedimento, mas, tão somente, como uma modalidade de atendimento não presencial. Quando oferecida na saúde suplementar, deve observar toda a cobertura obrigatória prevista na regulamentação, bem como os prazos máximos de atendimento constantes na Resolução Normativa nº 566/2022[2].
Nestes termos, de acordo com a norma retrocitada, a garantia de cobertura assistencial deve ser assegurada por qualquer prestador habilitado, sem que isso implique a obrigatoriedade de disponibilizar acesso a profissional específico ou à modalidade de atendimento desejada pelo beneficiário (presencial ou remoto).
Dessa forma, caso a operadora possua em sua rede credenciada profissional habilitado a realizar atendimentos via telemedicina, o beneficiário terá direito a acessá-lo para a realização do atendimento remoto, desde que em comum acordo entre as partes e observadas as normas da ANS, dos conselhos profissionais e do Ministério da Saúde.
Por outro lado, caso não a operadora não disponha de prestador credenciado para atendimento remoto, poderá ofertar o atendimento presencial, sem que isso implique descumprimento regulatório. Nesse sentido, importante destacar que o credenciamento de prestadores com previsão contratual para atendimentos em telemedicina não é uma exigência regulatória.
Durante a pandemia da COVID-19, a ANS incentivou que operadoras e prestadores envidassem esforços para garantir condições adequadas para os atendimentos remotos, reservando os atendimentos presenciais para situações imprescindíveis. Nesse contexto, foi editada a Portaria GM/MS nº 467[3], regulamentando as ações de telemedicina para enfrentamento da emergência de saúde pública. Posteriormente, a Lei nº 13.989/2020[4] (atualmente revogada) autorizou o uso da telemedicina durante a crise sanitária, e o Conselho Federal de Medicina (CFM) disponibilizou uma plataforma digital para emissão de atestados e receitas médicas em meio eletrônico.
Portanto, embora a telessaúde seja uma modalidade de atendimento regulada, sua oferta depende da estrutura da rede credenciada da operadora e da observância das regras estabelecidas pela ANS e pelos órgãos de classe competentes.
O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no saneamento de dúvidas em matéria regulatória, mitigando riscos e conferindo vantagens competitivas às operadoras. Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.
[1] BRASIL. Resolução Normativa – RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021. Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN nº 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.º 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.º 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.º 460, de 13 de agosto de 2020.
[2] BRASIL. Resolução Normativa – RN nº 566, de 29 de dezembro de 2022. Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.
[3] BRASIL. Portaria nº 467, de 20 de março de 2020. Dispõe, em caráter excepcional e temporário, sobre as ações de Telemedicina, com o objetivo de regulamentar e operacionalizar as medidas de enfrentamento da emergência de saúde pública de importância internacional previstas no art. 3º da Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020, decorrente da epidemia de COVID-19.
[4] BRASIL. Lei nº 13.989, de 15 de abril de 2020. Dispõe sobre o uso da telemedicina durante a crise causada pelo coronavírus (SARS-CoV-2). REVOGADA.
[1] BRASIL. Resolução Normativa – RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021. Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN nº 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.º 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.º 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.º 460, de 13 de agosto de 2020.
[2] BRASIL. Resolução Normativa – RN nº 566, de 29 de dezembro de 2022. Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.
[3] BRASIL. Portaria nº 467, de 20 de março de 2020. Dispõe, em caráter excepcional e temporário, sobre as ações de Telemedicina, com o objetivo de regulamentar e operacionalizar as medidas de enfrentamento da emergência de saúde pública de importância internacional previstas no art. 3º da Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020, decorrente da epidemia de COVID-19.
[4] BRASIL. Lei nº 13.989, de 15 de abril de 2020. Dispõe sobre o uso da telemedicina durante a crise causada pelo coronavírus (SARS-CoV-2). REVOGADA.
Não!
A cobrança de coparticipação nos planos de saúde é uma prática prevista pela Lei 9.656/98[1] que, em seu artigo 16, inciso VIII, possibilita às operadoras de planos de saúde a exigência nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica, desde que suas condições estejam contratualmente previstas
previstas e/ou registradas na Nota Técnica de Registro do Produto (NTRP)
[1] BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
Em complemento, a CONSU nº 08, de 3 de novembro de 1998[1], define os conceitos de coparticipação e franquia, estabelecendo diretrizes gerais para a adoção dessas práticas como mecanismos de regulação.
Segundo a referida CONSU, a coparticipação é “a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.”
[1] BRASIL. RESOLUÇÃO DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONSU N° 08 DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998. Dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde.
Entretanto, diferente do que se observa com a grande maioria dos temas regulatórios, o mecanismo financeiro de regulação em discussão, atualmente, não tem suas regras detalhadas por uma resolução normativa específica, principalmente no que diz respeito ao prazo para cobrança.
Nesse sentido, para além de diretrizes gerais como o dever de informação prévia e clara ao consumidor quanto “aos mecanismos de regulação adotados, especialmente os relativos a fatores moderadores ou de
e de todas as condições para sua utilização”, não há um prazo definido pela reguladora para que seja direcionada a cobrança pela operadora aos seus beneficiários.
Isso significa que a operadora pode realizar a cobrança de valores a título de coparticipação a qualquer momento, desde que não haja estipulação contratual em sentido contrário. Na prática, é possível que a cobrança seja feita de maneira isolada, mês a mês, ou de forma acumulada, considerando os meses em que o beneficiário utilizou os serviços de saúde e as regras de faturamento estabelecidas entre operadora e seus prestadores
Portanto, uma vez utilizado serviço que possui previsão contratual para coparticipação, o beneficiário poderá receber a cobrança em qualquer momento, inclusive, após a rescisão contratual de seu plano de saúde, nos termos previstos no artigo 15, inciso III, da Resolução
Normativa nº 561/22[1], tendo em vista ser o responsável por todas as contraprestações vinculadas ao seu produto, confira-se:
“Art. 15. Recebida pela operadora ou administradora de benefícios, a solicitação do cancelamento do contrato de plano de saúde individual ou familiar ou de exclusão de beneficiários em plano coletivo empresarial ou coletivo por adesão, a operadora ou administradora de benefícios, destinatária do pedido, deverá prestar de forma clara e precisa, no mínimo, as seguintes informações:
III – as contraprestações pecuniárias vencidas e/ou eventuais coparticipações devidas, nos planos em pré-pagamento ou em pós-pagamento, pela utilização de serviços realizados antes da solicitação de cancelamento ou exclusão do plano de saúde são de responsabilidade do beneficiário;” (g.n)
[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 561/2022. Dispõe sobre a solicitação de cancelamento do contrato do plano de saúde individual ou familiar, e de exclusão de beneficiário de contrato coletivo empresarial ou por adesão.
exercício. Como visto, a cobrança de coparticipação é um direito da operadora de planos de saúde e um dever do beneficiário que possuí um produto com esse tipo de fator moderador, independente do período de sua utilização.
Com efeito o direcionamento desse tipo de cobrança deve ser realizado com coerência, respeitando a discriminação do débito, de modo a possibilitar a sua perfeita identificação, como a competência da utilização e o valor relacionado a ela.
Caso a cobrança seja efetuada após a rescisão contratual, a operadora notificará o beneficiário indicando de forma detalhada a pendência
oferecendo-lhe prazo razoável para regularização do débito.
Considerando que a coparticipação é um importante instrumento de regulação financeira, é de suma importância que suas regras estejam previstas de forma extensiva nos contratos de planos de saúde, principalmente no que diz respeito a periodicidade e aos prazos para cobrança.
Isso porque, o instituto em questão promove tanto os interesses da operadora quanto os do beneficiário, permitindo mensalidades mais módicas e incrementando o custo do plano de forma proporcional, ao mesmo tempo em que incentiva uma utilização racional dos serviços.
O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no saneamento de dúvidas em matéria regulatória, bem como no desenvolvimento dos contratos alinhados à estratégia de cada produto, evitando riscos regulatórios e conferindo vantagens tanto frente ao mercado quanto junto ao órgão regulador. Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.
[1] BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
[2] BRASIL. RESOLUÇÃO DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONSU N° 08 DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998. Dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde.
[3] BRASIL. Lei nº 10.406 de 10 de janeiro de 2002. Institui o Código Civil.
Não!
Nos termos da legislação regulatória vigente, não há imposição para a disponibilização de pagamentos de mensalidades por cartão de crédito. Essa modalidade de pagamento pode ser implementada, desde que previamente prevista em contrato, em respaldo à Instrução Normativa nº 28/22[1], norma que regula as práticas contratuais das operadoras, exigindo transparência e clareza na definição dos meios de pagamento.
Tal entendimento coaduna com os preceitos da liberdade contratual, garantida pelo art. 421 do Código Civil[2] que permite que as operadoras definam as cláusulas que regerão a relação com seus beneficiários, desde que respeitem os limites legais e os princípios da função social do contrato. No caso dos planos de saúde, é fundamental que essa liberdade seja exercida com responsabilidade, garantindo acessibilidade e continuidade do serviço, dada sua natureza essencial.
Dessa forma, ainda que não haja obrigação de aceitar pagamento por cartão de crédito, as operadoras devem oferecer formas de quitação das mensalidades que sejam viáveis e adequadas à realidade dos beneficiários. Nesse sentido, é evidente que a ausência de cartão de crédito como meio de pagamento não constitui, por si só, uma prática abusiva, desde que existam outras opções razoáveis.
Assim, a escolha de quais formas serão aceitas fica a critério da operadora, cabendo-lhe o dever de incluir essa opção em contrato, cientificando o beneficiário do produto previamente de modo a garantir que não sejam um obstáculo desarrazoado ao consumidor.
Não obstante, a implementação de soluções tecnológicas, como o pagamento por cartão de crédito, deve ser vista como uma oportunidade de modernização e aprimoramento do atendimento ao beneficiário. Essas ferramentas têm o potencial de reduzir inadimplência, facilitar a gestão de pagamentos e melhorar a experiência do consumidor.
Nesse contexto, é importante que a operadora analise o perfil de seus beneficiários previamente e avalie se a inclusão de formas de pagamento mais tecnológicas agrega valor ao serviço e atende às necessidades do público-alvo. Caso a operadora opte por implementar essa modalidade, deve garantir que as condições sejam acessíveis e que eventuais custos adicionais, como taxas de transação, sejam claramente informados, para evitar alegações de práticas abusivas.
Portanto, considerando que as operadoras têm autonomia para definir os seus meios de pagamento, é essencial o reforço de fluxos para que tais condições atendam as diretrizes regulatórias editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), principalmente em relação às cláusulas contratuais obrigatórias que disciplinarão essa relação.
Instituir possibilidades tecnológicas para quitação pode favorecer a adimplência e sustentabilidade de seus produtos, no entanto, devem ser conduzidas de forma planejada estrategicamente, a fim de evitar infrações legais e regulatórias.
O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia para os produtos de planos de saúde e novos meios de pagamento, evitando riscos e conferindo vantagens dentro do mercado de saúde suplementar.
Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.
[1] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/2022. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.
[2] BRASIL. Lei 10.406/2002. Institui o Código Civil. Art. 421. “A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato.”
O “plano continuidade” é um contrato de plano de saúde, oferecido aos beneficiários de plano coletivo empresarial quando da ocorrência de demissão sem justa causa ou aposentadoria e deve observar as regras estabelecidas pela Resolução Normativa nº 488/22[1].
Assim, quando recepcionado um pedido de inclusão ao plano continuidade, a operadora deverá verificar:
Note-se que o direito a adesão ao plano continuidade está subordinado ao cumprimento de diversos requisitos. Portanto, em âmbito regulatório, as operadoras não são obrigadas a ofertar tal produto em situações que não exista o estrito enquadramento às previsões da norma vigente.
Considerando o cenário atual do setor de saúde suplementar, no qual os planos coletivos empresariais contemplam número expressivo de vendas dos produtos das operadoras, é essencial que fluxos de análise documental sejam criados em observância à regulamentação e suas exigências, pois infringir as determinações do órgão regulador pode sujeitar a operadora a infração, confira-se:
RN/ANS 489/22
“Art.109. Deixar de cumprir a legislação referente à garantia dos benefícios de acesso e cobertura para beneficiário exonerado ou demitido sem justa causa, ou o aposentado, e seu grupo familiar:
Sanção – multa de R$ 30.000,00.” (g.n)
Processos bem estruturados evitam erros na operação que podem resultar em concessões indevidas ou recusas inadequadas, protegendo tanto os interesses financeiros da empresa quanto os direitos dos beneficiários.
Com fluxos assertivos as operadoras garantem uma atuação em conformidade com as normas regulatórias, reduzindo o risco de penalidades e fortalecendo a segurança jurídica de suas operações.
O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia para os casos de análise nessas situações, evitando riscos regulatórios e conferindo vantagens tanto frente ao mercado quanto junto ao órgão regulador.
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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 488/2022. Dispõe sobre a regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.
Lato sensu, é fundamental destacar os contratos representam a materialização da vontade das partes, regulando direitos e obrigações de maneira clara e previsível.
Sob a ótica do Código Civil Brasileiro, o contrato é considerado um instrumento essencial para a proteção do equilíbrio entre as partes, em observância aos artigos 421[1] e 422[2], que tratam da boa-fé e função social.
No setor de saúde suplementar, os contratos não apenas garantem segurança jurídica às partes envolvidas, mas também asseguram que as operadoras de planos de saúde cumpram as exigências regulatórias estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Nesse contexto, os instrumentos jurídicos utilizados para disciplinar os produtos de planos de saúde não devem ser elaborados de forma generalista, pois possuem regras próprias de formalização, nos termos detalhados pela Instrução Normativa nº 28/22 e seu anexo[3].
Vale lembrar que os instrumentos contratuais que estiverem em desacordo com as determinações da ANS podem sujeitar a operadora à infração prevista no artigo 76 da RN/ANS 489/22[4], confira-se:
“Art. 76. Deixar de prever cláusulas obrigatórias no instrumento contratual firmado com o beneficiário ou pessoa jurídica contratante ou estabelecer disposições ou alterações contratuais que violem a legislação em vigor:
Sanção – advertência; multa de R$ 30.000,00.” (g.n)
Dessa forma, é evidente que os produtos de planos de saúde devem estar alinhados com as regras impostas pela agência reguladora, o que inclui suas disposições contratuais.
Os contratos, quando bem elaborados, são ferramentas estratégicas para as operadoras de planos de saúde, pois propiciam a melhor adequação de regras de sua operação, definindo limites que favorecem a sustentabilidade do produto. Isto significa dizer que, cláusulas bem estruturadas podem mitigar riscos regulatórios e financeiros, permitindo que a operadora atue com maior previsibilidade e assertividade em seu modelo de negócios, minimizando litígios e penalidades administrativas.
Como se vê, a elaboração assertiva dos contratos é um pilar indispensável para o sucesso das operadoras de planos de saúde, pois reflete não apenas o cumprimento de normas regulatórias, mas também a sua capacidade de se adaptar às constantes mudanças do mercado e da legislação.
Por essa razão, contar com o apoio de especialistas na construção e revisão de contratos é essencial. Um trabalho técnico e estratégico permite às operadoras um alinhamento seus produtos às normas vigentes.
O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento dos contratos alinhados à estratégia de cada produto, evitando riscos regulatórios e conferindo vantagens tanto frente ao mercado quanto junto ao órgão regulador.
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[1] BRASIL. Lei 10.406/2002. Art. 421. “A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato.”
[2] BRASIL. Lei 10.406/2002. Art. 422. “Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”
[3] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/2022. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.
[4] BRASIL. Resolução Normativa nº 489/2022. Dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde.
Dada a natureza dos serviços oferecidos, as operadoras de planos de saúde estão expostas a diversos riscos, como instabilidades financeiras, falhas operacionais e incidentes de segurança da informação. A gestão de riscos, portanto, é indispensável para identificar, avaliar e mitigar problemas que possam comprometer a continuidade do atendimento aos beneficiários.
Com o aumento das exigências legais e a evolução normativa, é fundamental que as operadoras observem as obrigações regulatórias estabelecidas pela ANS, além de conduzir sua operação garantindo o tratamento adequado de seus dados e mitigação de riscos empresariais.
Nesse contexto, em resposta às crescentes exigências de transparência e segurança no setor, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou a Resolução Normativa nº 518/22[1], com o objetivo de regulamentar a adoção de práticas mínimas de gestão de riscos e controles internos pelas operadoras de planos de saúde.
Referida norma estabelece exigências para a implementação de sistemas estruturados de operação e armazenamento de informações, que permitam a identificação e a redução de riscos que possam comprometer a saúde financeira da empresa ou a continuidade dos serviços.
Estruturalmente, é importante que as operadoras adotem um programa de gestão de riscos que abranja, no mínimo, os riscos de natureza operacional, financeira, regulatória e de segurança da informação – sendo este último particularmente relevante, devido à quantidade de dados sensíveis tratados diariamente.
Cumpre destacar que o descumprimento das obrigações previstas geram impactos em toda a operação, o que pode resultar em sanções regulatórias, incluindo multas e outras medidas administrativas impostas pela ANS, a depender da conduta deflagrada e sua gravidade.
Considerando o alto nível de exigências regulatórias e a dinâmica própria do setor de saúde suplementar, a implementação de práticas de gestão de riscos e controles internos torna-se ainda mais desafiadora, demandando o suporte de uma consultoria especializada. Esse apoio é essencial para alcançar os requisitos de conformidade regulatória, além dos previstos pela Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD)[2] e outras normas aplicáveis.
A consultoria especializada traz expertise técnica para a criação de políticas e processos internos robustos, auxiliando a operadora desde a identificação dos riscos específicos de sua atuação até o desenvolvimento e aplicação efetiva das medidas necessárias.
O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento de fluxos de controles e gestão de riscos, alinhados à realidade de sua operadora.
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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 518/2022. Dispõe sobre adoção de práticas mínimas de governança corporativa, com ênfase em controles internos e gestão de riscos, para fins de solvência das operadoras de plano de assistência à saúde.
[2] BRASIL. Lei 13.709/2018. Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD).
De forma geral, quando detectadas uma ou mais anormalidades econômico-financeiras graves que coloquem em risco a continuidade do atendimento aos beneficiários, a ANS pode instaurar regime de Direção Fiscal (DF) para correção desses problemas.
Nesse contexto, o regime de Direção Fiscal constitui um procedimento administrativo cujo objetivo é avaliar e corrigir a situação econômica da operadora, garantindo o fiel cumprimento das obrigações regulatórias que permeiam sua atividade, sem necessariamente impor o afastamento do Administrador da gestão da operadora de planos de saúde.
Contudo, essa é uma possibilidade caso não sejam atendidas às determinações do Diretor Fiscal – instituído como condutor da DF -, conforme previsto na Resolução Normativa nº 522/22[1], confira-se:
RN 522/22:
“Art. 12. O descumprimento das determinações do diretor fiscal pelos administradores poderá acarretar a determinação de seu afastamento, por decisão da Diretoria Colegiada da ANS, mediante proposta da DIOPE, sem prejuízo das sanções cabíveis.
(…)
Art. 13. Determinado o afastamento, a operadora deverá promover a substituição do administrador a ser afastado, nos termos de seus atos constitutivos, cumprindo ao substituto o exercício das funções de gestão enquanto perdurar o afastamento do titular ou até o término de seu mandato.” (g.n)
Como visto, embora o Diretor Fiscal designado pela ANS não possua poderes de gestão da operadora, ele tem competência para conduzir todo o processo de Direção Fiscal, colhendo documentos, informações, auditando contas e determinando medidas para o saneamento das anormalidades que levaram à instauração do regime.
Assim, se constatado o descumprimento de suas determinações ou a obstrução de sua atuação, poderá propor à ANS o afastamento do Administrador da operadora.
Nesses casos, o Diretor-Presidente da ANS comunicará a determinação do afastamento à operadora, ao administrador a ser afastado e às autoridades competentes, cabendo pedido de reconsideração, sem efeito suspensivo, no prazo de dez dias contado da intimação do administrador a ser afastado.
Se a decisão de afastamento não for reconsiderada, o Administrador somente retornará à gestão quando o regime de Direção Fiscal for levantado, sendo considerados ineficazes perante a ANS todos os atos praticados no período do afastamento.
Por esses motivos, quando decretado o regime de Direção Fiscal, recomenda-se acompanhamento por consultoria especializada que auxiliará a operadora na correção das anormalidades sem maiores prejuízos evitando, inclusive, o afastamento do Administrador que traz prejuízos a gestão impactando diretamente o alinhamento estratégico da empresa.
Dessa forma, é essencial que os administradores, quando submetidos ao regime de Direção Fiscal, empenhem-se no cumprimento das determinações impostas pelo Diretor Fiscal, evitando, assim, consequências mais severas.
O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia de condução e saneamento de anormalidades durante um regime de direção fiscal.
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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 522/2022. Dispõe sobre os regimes de direção fiscal e de liquidação extrajudicial sobre as operadoras de planos de assistência à saúde.
Os “Ativos Garantidores” são bens imóveis, ações, títulos ou valores mobiliários de titularidade da Operadora de Planos de Saúde ou de seu controlador.
Tais ativos objetivam o lastro das provisões técnicas exigidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para o regular funcionamento das operadoras, sendo obrigatória a observância de critérios de aceitação, registro, vinculação, custódia, movimentação e diversificação estabelecidos na Resolução Normativa 521/22[1].
Especificamente em relação aos limites dos ativos vinculados à ANS, cada tipo observará um percentual. No caso dos imóveis assistenciais, a ANS estabeleceu no artigo 33[2] da referida norma 50%, como o teto máximo dos recursos das operadoras.
Isso significa que os imóveis podem compor até metade dos ativos garantidores de uma operadora de saúde. Tal limite é definido com base nos recursos disponíveis, de modo a garantir que haja diversificação dos ativos, evitando, portanto, que a maior parte do patrimônio fique concentrada em um único tipo, evitando assim riscos operacionais.
Esse processo de diversificação não é apenas uma exigência regulatória, mas uma estratégia essencial para o gerenciamento eficaz dos riscos, assegurando que as operadoras possam se adaptar a diferentes cenários econômicos e operacionais sem comprometer sua solvência.
Por essa razão, é de suma importância conhecer as opções de vinculação de ativos garantidores, considerando que essa análise prévia pode facilitar a operação e maximizar a eficiência na gestão dos recursos da operadora.
O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia adequada à realidade de sua operadora.
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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 521/2022. Dispõe sobre aceitação, registro, vinculação, custódia, movimentação e limites de alocação e de concentração na aplicação dos ativos garantidores das operadoras no âmbito do sistema de saúde suplementar.
[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 521/2022. Art. 33. “Os recursos das operadoras podem ser aplicados em imóveis assistenciais até o limite total de cinquenta por cento dos ativos garantidores. (Redação dada pela RN nº 614, de 02/010/2024)”
A Resolução Normativa (RN) nº 593/23[1], que dispõe sobre as notificações por inadimplência é considerada uma norma inovadora no setor de saúde suplementar, uma vez que regulamenta oficialmente os critérios operacionais relacionados a essa questão.
Nesse contexto, considerando que a notificação é requisito essencial para formalização de encerramento contratual do plano de saúde nos casos de inadimplência, as administradoras de benefícios participaram ativamente das discussões sobre o tema, principalmente no que se refere à sua aplicabilidade e aos contratos abrangidos pela norma.
Tal movimento se deu em razão de o texto normativo original não contemplar clareza suficiente, não delimitando, em alguns casos, a obrigação de cada ente envolvido na relação contratual, o que gerou impasses no setor.
Diante desse cenário, a ANS julgou necessário avaliar as contribuições do mercado, o que gerou uma revisão da referida norma e consequente publicação de alterações.
Assim, foi publicada no dia 21 de outubro de 2024 a RN/ANS nº 617/24[2] alterando, portanto, a RN/ANS nº 593/23. Nessa oportunidade, o órgão regulador se dedicou a destacar a abrangência da norma às Administradoras, o que se pode confirmar pela redação dos seguintes dispositivos:
“Art. 3º Para efeito desta Resolução, considera-se:
I – Pessoa natural contratante: pessoa natural que celebra o contrato diretamente com a operadora de planos privados de assistência à saúde, independentemente do tipo de contratação do plano, e é responsável pelo pagamento da mensalidade do plano de saúde, podendo ou não estar vinculada ao contrato como beneficiária, como, por exemplo, nos casos de planos individuais ou familiares e planos coletivos empresariais contratados por empresário individual;
(…)
VI – Operadora: operadora de plano privado de assistência à saúde, inclusive a administradora de benefícios, cabendo a esta última, quando atuar na cobrança do pagamento da mensalidade do plano, a responsabilidade pela notificação ao beneficiário sobre inadimplência ou algum outro fato relevante.” (g.n)
Depreende-se que, se a modalidade de contratação for gerida por uma Administradora de Benefícios que atue diretamente na cobrança da mensalidade nos limites estabelecidos pelo artigo 2º, § único, inciso V da RN/ANS nº 515/22[3], ela também será obrigada a observar as regras contidas na RN/ANS nº 593/23.
Assim, em que pese as regras de notificação por inadimplência ainda não estejam surtindo efeitos em razão da prorrogação de sua vigência, o mercado deve se preparar.
Isso porque, a nova norma traz particularidades operacionais que podem impactar nas respostas e documentos encaminhados à ANS em sede de fiscalização, independente do meio de comunicação que seja escolhido pelo ente regulado.
Portanto, esse é o momento ideal para adequação de fluxos de notificação e consequente rescisão contratual, possibilitando a diminuição de demandas e riscos de infrações regulatórias.
O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar na melhor condução dos casos relacionados à inadimplência e construção de fluxos assertivos. Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.
[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 593/2023. Dispõe sobre a notificação por inadimplência à pessoa natural contratante de plano privado de assistência à saúde e ao beneficiário que paga a mensalidade do plano coletivo diretamente à operadora, e cancela a Súmula Normativa nº 28, de 30 de novembro de 2015.
[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 593/2023. Altera a Resolução Normativa ANS nº 593, de 19 de dezembro de 2023
[3] BRASIL. Resolução Normativa nº 515/2023. Dispõe sobre a Administradora de Benefícios.
Embora as operadoras possuam o dever de manter uma rede assistencial apta e compatível para garantia de cobertura aos atendimentos vinculados aos produtos registrados, essa gama de prestadores pode, a qualquer tempo, ser modificada.
Nesse contexto, em se tratando de prestadores não hospitalares, é importante que haja a substituição do credenciado/referenciado para que não haja déficit nos atendimentos atualmente garantidos pela operadora. Contudo, existem exceções.
A resolução Normativa nº 567/22[1] traz, de forma expressa, a permissão para exclusão de prestadores não hospitalares da rede assistencial da operadora, sem que haja necessidade de substituição, nas seguintes situações:
“Art. 8º É permitida a exclusão de prestador não hospitalar da rede assistencial do plano de saúde sem substituição nas seguintes situações:
I – rescisão de contrato coletivo que ocasione redução de cinquenta por cento ou mais do total de beneficiários do plano de saúde no município onde o prestador a ser excluído está localizado;
II – ausência de prestação de serviço para o plano de saúde por no mínimo doze meses consecutivos, desde que não haja suspensão formalizada acordada entre as partes; ou
III – quando a operadora comprovar que houve qualquer tipo de exigência de prestação pecuniária por parte do prestador ao beneficiário de plano de saúde, por qualquer meio de pagamento, referente aos procedimentos contratados, respeitados os limites de cobertura e a existência de mecanismos de regulação financeira previstos no contrato do beneficiário.” (g.n)
Como se vê, quando comprovada a ocorrência das situações acima destacadas, a operadora poderá excluir os prestadores envolvidos nos motivos elencados na norma, sem proceder com a substituição deles.
No entanto, é importante lembrar que, mesmo sem a substituição, a operadora deverá providenciar comunicação prévia aos seus beneficiários, de forma geral e não obrigatoriamente individualizada, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias, contados da alteração da rede.
Além disso, é essencial que a operadora mantenha atualizado o conjunto de informações dos prestadores não hospitalares ora excluídos, alocando esses dados junto ao portal corporativo, com consulta pública (sem necessidade de login e senha) pelo período de 180 (cento e oitenta) dias.
Nos casos de não substituição nos termos já esclarecidos, a operadora não precisará informar à ANS, mas deverá atualizar sua rede assistencial junto ao RPS-WEB no portal eletrônico, procedimento padrão aplicado para todos os produtos em que esse prestador estiver eventualmente vinculado.
Vale lembrar que a possibilidade de alteração de rede sem substituição comporta exceções, conforme previstas no artigo 8º da norma em comento.
“Art. 9º As exceções previstas no artigo 8º não se aplicam às operadoras que:
I – tenham tido a comercialização de produtos suspensa em área de atuação que inclua o município onde o prestador a ser excluído está localizado, nos últimos dois ciclos de monitoramento da garantia de atendimento; ou
II – estejam em regime especial de direção técnica.” (g.n)
Nesses casos, a operadora que estiver sob tais condições e desejar alterar sua rede assistencial de prestadores não hospitalares, deverá proceder com a substituição desses de forma obrigatória.
Com a dinâmica do mercado de saúde suplementar que tem conduzido os entes regulados a uma nova linha de operação e estratégias de gestão, a alteração de rede assistencial seja ela hospitalar ou não hospitalar, impõe uma análise especializada, visando minimizar os riscos sensíveis à legislação vigente.
O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar na melhor condução dos casos de alteração de rede assistencial não hospitalar, alinhados à realidade de sua operadora. Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.
[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 567/2022. Dispõe sobre a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares.
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