Sim, é possível — mas com cautelas importantes.

Nos termos da RN/ANS nº 557/2022, o plano coletivo empresarial destina-se a beneficiários vinculados à pessoa jurídica contratante por relação empregatícia ou estatutária. Isso significa que a elegibilidade está diretamente relacionada ao vínculo jurídico com a empresa contratante.

Em uma análise estritamente regulatória, a inclusão de beneficiário em contrato firmado por pessoa jurídica diversa daquela com a qual mantém vínculo pode gerar questionamentos quanto ao enquadramento no grupo elegível.

Por outro lado, quando se trata de matriz e filial, não há, em regra, distinção de personalidade jurídica. Ambas integram a mesma pessoa jurídica, com o mesmo CNPJ raiz, o que afasta impedimentos sob as óticas societária, civil e trabalhista.

Assim, a migração entre contratos vinculados à matriz e à filial pode ser admitida, ainda que o empregado permaneça formalmente registrado na matriz, já que não há alteração do empregador nem do vínculo jurídico.

Isso não dispensa, contudo, a análise das cláusulas contratuais. É essencial verificar os critérios de elegibilidade previstos no contrato da filial. Caso haja incompatibilidade, podem ser avaliadas alternativas como a formalização da transferência do vínculo empregatício ou a contratação de outra modalidade de plano.

A condução de pedidos de cancelamento, nesses casos, deve ser pautada por controles consistentes que assegurem a correta identificação da legitimidade do solicitante, evitando a prática de atos sem respaldo jurídico e os consequentes riscos decorrentes de rescisões indevidas.

O M3BS possui um time especialista que auxilia na organização e aprimoramento desses fluxos, contribuindo para maior segurança nas rotinas contratuais das operadoras. Quer saber mais? Entre em contato.

Sim. A utilização de ferramentas tecnológicas para triagem e organização de solicitações assistenciais é juridicamente admissível e se mostra compatível com a gestão eficiente da assistência à saúde, na medida em que contribui para maior celeridade e padronização dos fluxos internos.

Esses mecanismos permitem a análise preliminar dos pedidos, auxiliando na identificação de inconsistências e na priorização de demandas.

Contudo, a triagem tecnológica não pode substituir a análise técnica individualizada, nem pode fundamentar, de forma isolada, eventual negativa de cobertura.

A utilização dessas ferramentas deve observar critérios técnicos, transparência e rastreabilidade, garantindo que o processo decisório permaneça fundamentado e que o beneficiário não seja prejudicado por limitações operacionais ou automatizadas.

A adoção dessas soluções, portanto, deve estar integrada a um modelo estruturado de tomada de decisão, que assegure critérios claros de utilização, rastreabilidade dos processos e validação técnica adequada, evitando que a automação comprometa a análise individualizada e a segurança assistencial.

O M3BS possui um time especialista apto a apoiar as operadoras na implementação e aprimoramento dessas práticas, de forma segura e alinhada às exigências regulatórias. Quer saber mais? Entre em contato.

Não. A substituição de entidade hospitalar deve observar os critérios de equivalência previstos na RN/ANS nº 585/2023, não sendo suficiente a simples indicação de outro estabelecimento integrante da rede.

A equivalência deve ser aferida com base em parâmetros objetivos, considerando os serviços hospitalares efetivamente utilizados pelos beneficiários nos últimos 12 meses, a localização do prestador substituto — preferencialmente no mesmo município, ou, na sua ausência, em município limítrofe ou na mesma região de saúde —, bem como a capacidade assistencial e eventual qualificação do prestador.

Além disso, a operadora deve assegurar a manutenção do acesso integral às coberturas contratadas, bem como promover a devida comunicação aos beneficiários e à ANS com antecedência mínima de 30 dias.

A substituição meramente formal, sem observância desses requisitos, pode configurar descumprimento regulatório e comprometer a garantia assistencial devida aos beneficiários.

A substituição de entidade hospitalar, portanto, vai além do mero atendimento formal à RN/ANS nº 585/2023, exigindo a adoção de critérios técnicos bem estruturados que assegurem a equivalência assistencial e a conformidade regulatória, especialmente diante dos riscos envolvidos em substituições inadequadas.

Nesse contexto, o M3BS possui um time especialista que atua no apoio a essas análises, contribuindo para decisões mais seguras e alinhadas às exigências da ANS. Quer saber mais? Entre em contato.

Não.

A RN/ANS nº 465/2021 estabelece que os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde devem ser executados por profissional de saúde habilitado, nos termos da legislação específica que regula a respectiva profissão e seu conselho profissional.

A designação “psicopedagogia”, por si só, não constitui profissão regulamentada na área da saúde com conselho profissional próprio. Assim, quando o atendimento é realizado por profissional que não detenha habilitação legal como psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional ou outro profissional de saúde reconhecido, inexiste imposição regulatória de cobertura obrigatória.

Importante destacar que o critério normativo não é a nomenclatura do serviço prestado, mas sim a habilitação profissional e a natureza assistencial do procedimento. Caso o atendimento psicopedagógico seja realizado por profissional regularmente inscrito em conselho da área da saúde e o procedimento esteja previsto no Rol, poderá haver obrigatoriedade de cobertura, desde que respeitados os critérios técnicos e a segmentação contratada.

Depende.

Nos termos do art. 6º, §1º, da RN/ANS nº 465/2021, a cobertura obrigatória dos procedimentos previstos no Rol está condicionada à solicitação por profissional legitimado — médico assistente ou cirurgião-dentista assistente — sendo que, nesta última hipótese, a obrigatoriedade somente se configura quando o procedimento integrar a segmentação odontológica ou estiver vinculado ao atendimento odontológico.

A própria RN/ANS nº 465/2021 define como “procedimentos vinculados ao atendimento odontológico” aqueles que, embora previstos nas demais segmentações, sejam executados por cirurgião-dentista ou se mostrem necessários ao diagnóstico, tratamento ou prognóstico odontológicos.

Em planos exclusivamente médico-hospitalares, a mera prescrição por cirurgião-dentista não é suficiente para gerar cobertura automática. O elemento determinante é a finalidade clínica do exame e sua efetiva correlação com diagnóstico, tratamento ou prognóstico odontológico específico.

Assim, exames laboratoriais de natureza sistêmica — como dosagens vitamínicas ou exames metabólicos, por exemplo — somente serão de cobertura obrigatória quando houver indicação objetiva, na solicitação, de que são necessários ao diagnóstico, tratamento ou prognóstico odontológicos.

Não. A coparticipação possui natureza acessória e somente pode ser exigida após a efetiva realização do procedimento assistencial.

Nos termos da Resolução CONSU nº 08/1998, coparticipação é a “parte efetivamente paga pelo consumidor referente à realização do procedimento”. O próprio conceito deixa claro que a obrigação nasce com a concretização do ato assistencial, e não antes dele.

A cobrança antecipada — isto é, antes da execução do procedimento — descaracteriza o instituto, pois transfere ao beneficiário um custo relativo a evento ainda não ocorrido, podendo configurar prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e contrariar a lógica regulatória da Lei nº 9.656/98.

Isso não impede, contudo, que a operadora efetue a cobrança imediatamente após a realização do procedimento, desde que: haja previsão contratual expressa quanto à forma e ao momento da cobrança; o valor seja apurado com base em critérios objetivos e previamente definidos; a cobrança seja discriminada por procedimento; e seja assegurado prazo razoável para pagamento.

Não.

A limitação ou suspensão da cobertura assistencial somente é admitida nas hipóteses expressamente previstas na Lei nº 9.656/98 e na regulamentação da ANS, notadamente nos casos de inadimplência em contratos individuais ou familiares, desde que observados os requisitos legais, como notificação prévia e respeito ao prazo mínimo estabelecido em norma.

Outras situações de eventual descumprimento contratual pelo beneficiário — como atraso pontual, inconsistências cadastrais ou questionamentos administrativos — não autorizam, por si sós, a restrição de atendimento. A negativa de cobertura fora das hipóteses legalmente previstas pode configurar infração regulatória e ensejar autuação pela ANS.

Nos contratos coletivos, a disciplina é distinta, mas igualmente vinculada às regras contratuais e regulatórias específicas. Ainda assim, eventual limitação deve respeitar o princípio da continuidade da assistência e o dever de informação adequada ao beneficiário.

Assim, a operadora não pode criar mecanismos próprios de restrição assistencial como forma de coerção para cumprimento contratual, sob pena de violação ao regime regulatório e ao equilíbrio da relação de consumo.

Com a entrada em vigor da RN/ANS nº 657/2025, o pagamento de multas com desconto passou a observar procedimento mais formalizado e consequências expressas em caso de não quitação no prazo estabelecido.

A norma prevê que, após a intimação da decisão e a disponibilização da Guia de Recolhimento da União (GRU), o pagamento com desconto deverá ser efetuado no prazo de 30 (trinta) dias.

Caso o interessado não realize o pagamento nesse prazo (art. 34), perderá automaticamente o benefício do desconto, de modo que o débito passará a corresponder ao valor integral da multa.

Assim, a RN/ANS nº 657/2025 reforça que o desconto está condicionado ao pagamento tempestivo, estabelecendo consequências administrativas e de cobrança mais rigorosas em caso de inadimplemento.

Além disso, com as alterações promovidas pela RN/ANS nº 623/2024, passou a haver tratamento diferenciado para operadoras que atinjam as metas de desempenho do Índice Geral de Reclamações (IGR), especialmente a Meta de Excelência trimestral, hipótese em que o desconto pode alcançar percentual superior ao ordinário (80% de desconto sobre o valor da multa).

A classificação é apurada trimestralmente e divulgada no site da ANS, com base em ficha técnica específica (Anexo II da RN/ANS nº 623/2024), cabendo à Agência verificar, no momento da análise da demanda, se a operadora se enquadra nos critérios para o desconto majorado.

Para o enquadramento na Meta de Excelência, exige-se que o IGR trimestral da operadora esteja dentro do parâmetro definido a partir do indicador do IDSS vigente à época do processamento dos dados ou, alternativamente, que apresente número absoluto reduzido de demandas no trimestre analisado. Quando a operadora atua nos segmentos médico-hospitalar e odontológico, pode ser necessário o cumprimento cumulativo das metas.

O desconto majorado é restrito a determinadas tipificações e somente se concretiza mediante pagamento antecipado e à vista da multa, dentro do prazo regulamentar. A aferição é objetiva, vinculada à classificação oficial divulgada pela ANS na data do registro da demanda, não dependendo de requerimento específico da operadora.

Dessa forma, o eventual aumento do percentual de desconto não decorre de pedido específico no processo sancionador, mas sim da aferição objetiva, pela própria Agência, do enquadramento da operadora nas metas de Excelência ou de Redução do IGR vigentes à época do registro da demanda.

A RN/ANS nº 659/25 instituiu um escalonamento temporal da multa-base, aplicável durante um período transitório, para as infrações previstas no Anexo da RN nº 489/2022. Nesse regime, o valor integral da multa-base não é aplicado imediatamente, devendo ser observado o percentual correspondente ao período em que o fato infrativo ocorreu, conforme definido no quadro de escalonamento da norma.

Como exemplo, no caso da infração prevista no art. 106 — suspensão ou rescisão unilateral de contrato individual ou exclusão de beneficiário de plano coletivo em desacordo com a legislação — a multa-base integral estabelecida no Anexo é de R$ 216.000,00. A aplicação do escalonamento ocorre da seguinte forma:

• Fatos ocorridos a partir de 1º de maio de 2026: aplica-se 50% da multa-base, resultando no valor de R$ 108.000,00;
• Fatos ocorridos a partir de 1º de janeiro de 2027: aplica-se 75% da multa-base, resultando no valor de R$ 162.000,00;
• Fatos ocorridos a partir de 1º de janeiro de 2028: aplica-se 100% da multa-base, correspondente a R$ 216.000,00.

Após a definição da multa-base conforme o escalonamento temporal, a penalidade ainda poderá ser ajustada mediante a aplicação dos critérios de dosimetria previstos na RN/ANS nº 489/2022, tais como agravantes, atenuantes, eventual caráter coletivo da infração e o fator de porte econômico da operadora.

As Ações de Fiscalização Planejada (AFP) têm como objetivo promover o aprimoramento dos serviços prestados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, prevenindo e corrigindo falhas operacionais que possam gerar infrações e reclamações de beneficiários. Buscam, ainda, reduzir o volume de demandas registradas nos canais de atendimento da ANS, estimulando a correção gradual e estruturada de problemas, à luz da regulação responsiva.

As AFPs são orientadas por princípios como: (i) fiscalização baseada em dados e informações; (ii) foco no risco e na proporcionalidade; e (iii) foco em resultados, por meio do equilíbrio entre punição e persuasão, com incentivo ao diálogo, à orientação e à cooperação, sem afastar a aplicação de medidas mais gravosas quando necessário

658

As APFs geram obrigações formais, dentre as quais se destacam:

• a participação obrigatória em diligências remotas com a fiscalização;
• a elaboração e apresentação de um Plano de Equacionamento, no qual a operadora deve identificar as causas das reclamações recorrentes e propor medidas corretivas;
• o cumprimento das metas de redução de demandas (conforme metodologia prevista no Anexo da norma); e
• o envio periódico de Relatórios de Cumprimento, acompanhados de documentação comprobatória.

Cabe salientar que não se trata de um programa de adesão facultativa. Não é opcional: uma vez enquadrada pela ANS, a operadora deve cumprir integralmente as determinações e obrigações estabelecidas no curso da ação fiscalizatória. O descumprimento injustificado pode caracterizar engajamento insuficiente e ensejar penalidades, conforme as novas previsões da RN/ANS 659/25:

Art. 35-A. Proceder com engajamento insuficiente nas ações empreendidas em modalidade de Ação de Fiscalização Planejada, nas situações descritas na regulamentação da ANS:

Sanção – Multa de R$ 300.000,00 (trezentos mil reais).

Além disso, a operadora pode ser reenquadrada em modalidade mais gravosa de fiscalização, como a Ação Planejada de Fiscalização Estruturada (APE). Nesse sentido, vale lembrar a previsão das três modalidades:

I – Ação Planejada Preventiva de Fiscalização – APP;

II – Ação Planejada Focal de Fiscalização – APF; e

III – Ação Planejada de Fiscalização Estruturada – APE.

Considerando que a RN/ANS nº 658/2025 é recente e entrará em vigor em 1º de maio de 2026, este é o momento estratégico para que as operadoras se preparem adequadamente. Nosso escritório acompanha de forma contínua as inovações regulatórias da ANS e está capacitado para auxiliar na interpretação da norma, na avaliação de riscos regulatórios e na estruturação de estratégias preventivas de conformidade, contribuindo a antecipação de exigências da fiscalização, com atuação segura nesse novo cenário regulatório.