Ao recepcionar uma solicitação de realização de procedimento de seus beneficiários, a operadora de plano de saúde poderá analisar a pertinência técnica do pedido por meio de sua equipe de auditoria médica, observando os princípios estabelecidos pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), bem como as regras contratuais e aquelas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nesse sentido, o auditor médico da operadora de planos de saúde, ao constatar uma divergência técnico assistencial da solicitação de cobertura, tem à sua disposição diversas ferramentas para esclarecimentos. Uma delas é a busca pelo “consenso” com o profissional solicitante.

Nesses casos, o médico auditor poderá estabelecer contato com o médico assistente do beneficiário para uma análise em conjunto, com o objetivo de estabelecer a conduta clínica a ser aplicada ao caso.

Essa etapa de análise é permitida e, normalmente, precede de possível instauração de Junta Médica, conduta embasada no artigo 4º, da Resolução Normativa nº 424/17[1], confira-se:

“art. 4º – A operadora poderá entrar em consenso com o profissional assistente em relação à conduta clínica, antes da realização da junta médica ou odontológica, desde que observados os prazos de garantia de atendimento previstos no art. 3º da RN nº 259, de 17 de junho de 2011. Por outro lado, instaurada a junta, o parecer do desempatador prevalece, não sendo considerado como negativa.”

A ANS confirma a legalidade desse entendimento no item 16 da FAQ sobre Junta Médica, vejamos:

“16) O meu médico ou dentista pode entrar em acordo com a operadora, sem ter que realizar a junta?

Sim. Se houver consenso prévio em relação à indicação clínica, não será necessário realizar a Junta médica ou odontológica. O consenso poderá ocorrer antes da realização da junta. (g.n)

Assim, além da Junta Médica, a ferramenta do “consenso” entre os profissionais de saúde dentro do período de análise de cobertura do procedimento é uma opção para as operadoras.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação e análise em suas auditorias assistenciais, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos de análise assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia, desenvolvimento de fluxos e contratos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 424/2017. Dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

É comum no mercado de saúde suplementar que as operadoras possuam contratos de planos de saúde firmados anteriormente à publicação da Lei 9.656/1998[1].

Esses produtos são conhecidos como “contratos antigos” e as regras de cobertura assistencial são aplicadas, estritamente, em atenção às condições firmadas entre as partes, ou seja, sem influência direta das normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Este é um dos principais motivos que levam os seus beneficiários a solicitarem a adaptação de seu produto, garantindo assim o acesso às coberturas definidas pelo Rol de Procedimentos que podem, por exemplo, ser maiores do que o previsto no contrato que estão vinculados.

O mesmo acontece em relação aos reajustes. Assim, quando houver proposta de adaptação contratual, a operadora deverá realizar o enquadramento dos percentuais de reajustes previstos para deslocamento de faixa etária previstas pela RN nº 563/22[2], já que no caso dos “contratos antigos” muitas vezes não há previsão das 10 faixas obrigatórias instituídas pela norma, o que possivelmente não cobriria os custos assistenciais das novas coberturas e, uma vez aceita a proposta por parte do beneficiário, os reajustes poderão ser aplicados sem qualquer óbice.

É importante salientar que a operadora deve cientificar o beneficiário, de forma pormenorizada, a respeito dos valores que irão ser alterados em sua mensalidade após a adaptação, bem como os que poderão ocorrer em relação aos deslocamentos de faixa etária.

Por fim, recomenda-se que a equipe atuarial da operadora seja consultada previamente quando da proposta de adaptação, pois o enquadramento exigido pelas normas reguladoras em relação às faixas etárias deverá obedecer aos limites máximos da Nota Técnica de Registro do Produto (NTRP).

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação e adaptação dos produtos antigos, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos de análise assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia, desenvolvimento de fluxos e contratos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Lei 9.656/1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 563/2022. Dispõe sobre os limites a serem observados para adoção de variação de preço por faixa etária nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 2004.

A remissão é um “benefício” pactuado em alguns contratos de planos de saúde para garantir, após a morte do titular, a continuidade da prestação dos serviços de assistência médica aos dependentes inscritos, por lapso temporal que varia de 1 (um) a 5 (cinco) anos, sem a cobrança de mensalidades nesse período.

Assim, nos casos de remissão, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não proíbe a realização de portabilidade. A ANS prevê autorização de forma expressa, consoante previsão do artigo 6º da Resolução Normativa nº 438/18. Confira-se:

“Art. 6º A portabilidade de carências poderá ser exercida por beneficiários que estiverem em gozo do período de remissão, podendo esta ser requerida após o término da remissão ou durante a remissão, que será encerrada a partir do início da vigência do seu vínculo com o plano de destino.” (g.n)

Neste sentido, durante o período do benefício de remissão ou quando do seu término, a ANS entende ser possível o aceite de portabilidade, considerando que os requisitos de análise nestes casos serão aqueles utilizados para perda de vínculo descritos no artigo 8º da RN 438/18.

Por esse motivo, fica dispensado o cumprimento dos critérios essenciais à portabilidade, como vínculo ativo, período mínimo de permanência no plano de origem e compatibilidade de preço.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação e comercialização de produtos mesmo que em portabilidade, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos de análise assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia, desenvolvimento de fluxos e contratos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

Sim. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) considera como taxativo o Rol de Procedimentos[1].

A Resolução Normativa nº 465/2021[2] já trazia a posição da ANS sobre a taxatividade do Rol. Confira-se:

“art. – 2º Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.” (g.n)

Em que pese a intensa discussão do mercado de saúde suplementar sobre a relativização da taxatividade do Rol, principalmente após a publicação da Lei 14.454/2022[3], sob o aspecto regulatório o Rol de Procedimentos segue sendo taxativo em relação à garantia obrigatórias das coberturas pelas operadoras de planos de saúde.

É importante pontuar que até mesmo a Procuradoria Federal junto à ANS (PROGE) já confirmou o entendimento sobre a taxatividade do Rol de Procedimentos através do Parecer nº 00070/2022/GECOS/PFANS/PGF/AGU, quando instada a se manifestar após publicação da referida Lei 14.454/22. Vejamos trecho extraído do parecer:

“35. Dessa maneira, considerando que desde a inclusão do referido parágrafo na Lei nº 9.656/1998 pela MP nº 2.177-44/2001 até a recente redação que lhe foi conferida pela Lei nº 14.454/2022, não houve alteração vernacular que lhe afetasse o alcance e sentido, conclui-se que nenhuma alteração quanto ao entendimento sobre a taxatividade do rol se impõe à ANS.” (g.n)

Desta forma, – sob o aspecto regulatório – em relação a garantia de coberturas assistenciais, as operadoras de planos de saúde estariam vinculadas à lista mínima obrigatória.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a análise de coberturas obrigatórias de procedimentos, o M3BS recomenda à operadora a construção de cláusulas contratuais que ratifiquem a taxatividade do Rol, bem como a criação de fluxos de análise internas de auditorias assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia, desenvolvimento de fluxos e contratos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] Rol de Procedimentos é o nome dado à lista de coberturas obrigatórias mínimas a ser garantida pelas operadoras de planos de saúde.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 465/2021. Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN nº 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.º 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.º 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.º 460, de 13 de agosto de 2020.

[3] BRASIL. Lei 14.454/2022. Altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Cumpre esclarecer que, no plano de saúde coletivo, a relação contratual da operadora é estabelecida diretamente com a pessoa jurídica contratante e não de forma individual com o beneficiário.

Assim, em que pese o beneficiário possa contatar a operadora de planos de saúde para solicitações de autorizações de procedimentos, inclusões de dependentes, solicitações de documentos etc., toda movimentação cadastral deverá observar as regras estabelecidas no contrato firmado entre a pessoa jurídica e a operadora.

Nesse sentido, a Resolução Normativa nº 557/22[1] estabelece algumas regras para movimentação cadastral dos beneficiários. Confira-se:

“art. 24 – Caberá à pessoa jurídica contratante solicitar a suspensão ou exclusão de beneficiários dos planos privados de assistência à saúde coletivos.

Parágrafo único. As operadoras só poderão excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência da pessoa jurídica contratante, nas seguintes hipóteses:

I – fraude; ou

II – por perda dos vínculos do titular previstos nos artigos 5˚ e 15 desta resolução, ou de dependência, desde que previstos em regulamento ou contrato, ressalvado o disposto nos artigos 30 e 31 da Lei n˚ 9.656, de 1998; ou

III – a pedido do beneficiário.” (g.n)

Desta forma, como regra geral a movimentação de beneficiários ocorrerá por solicitação da pessoa jurídica, ressalvadas as exceções descritas no dispositivo acima colacionado ou aquelas situações específicas que forem convencionadas no instrumento contratual firmado entre as partes.

Não obstante, ainda que a normativa traga a regra geral, todas as regras de movimentação cadastral devem estar descritas em contrato, conforme determina o Anexo I, da Instrução Normativa nº 28/22[2].

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação e movimentação cadastral dos produtos coletivos, o M3BS recomenda à operadora a construção de cláusulas contratuais e fluxos de análise assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia, desenvolvimento de fluxos e contratos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 557/2022. Dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde e regulamenta a sua contratação, dispõe sobre a contratação de plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial por empresário individual e dispõe sobre os instrumentos de orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde.

[2] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/2022. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.

Sobre a cobertura de atendimento com profissionais enfermeiros obstétricos, o M3BS destaca duas das principais questões, conforme esclarecido a seguir.

No que tange especificamente à cobertura assistencial do profissional, cabe lembrar que o Rol de Procedimentos passou a contemplar o acompanhamento pré-natal por enfermeiro obstetra ou obstetriz. Contudo, somente será obrigatória a cobertura pelos planos de saúde, quando atendida a Diretriz de Utilização (DUT) item 135, anexo II, da RN nº 465/21. Confira-se:

“DUT nº 135. CONSULTA COM ENFERMEIRO OBSTETRA OU OBSTETRIZ

Cobertura obrigatória de até 6 consultas de pré-natal e até 2 consultas de puerpério, quando atendidos todos os critérios abaixo:

1. Profissional enfermeiro obstétrico ou obstetriz habilitado por seu conselho profissional para atendimento obstétrico;
2. Atendimento de consultas de pré-natal e puerpério quando solicitado por escrito pelo médico assistente que coordena o cuidado na equipe multiprofissional de saúde (…)”. (g.n)

Assim, para a ANS a cobertura da consulta de pré-natal enfermeiro obstétrico ou obstetriz será obrigatória quando o médico assistente, que coordena o cuidado na equipe multiprofissional de saúde assim solicitar e desde que o profissional seja habilitado.

Já em relação ao credenciamento da “especialidade”, é importante ressaltar que a Resolução Normativa nº 398/16[1] continua vigente e tal norma não tem o intuito de impor uma obrigação impossível de ser cumprida. Isso significa dizer que, as operadoras devem realizar o credenciamento de enfermeiros obstétricos e obstetrizes “se, onde e quando possível”.

Isso significa que, nos locais em que não existirem profissionais com essa formação ou, em existindo, se o profissional existente se recusar a trabalhar para a operadora, entende-se não ser possível o credenciamento.

Nesse sentido, a fiscalização da agência (quando instada em eventuais demandas) se dará observando-se a inviabilidade do credenciamento: pela comprovação da inexistência ou insuficiência de profissionais; ou pela demonstração de que, em existindo, recusaram-se a trabalhar como credenciados. Por outro lado, caso a operadora possua profissional credenciado, deve seguir o rito de divulgação de qualquer outro profissional assemelhado.

Para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar as análises de solicitações e credenciamento de respectivos profissionais, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia e desenvolvimento de fluxos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 398/2016. Dispõe sobre a Obrigatoriedade de Credenciamento de Enfermeiros Obstétricos e Obstetrizes por Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde e Hospitais que Constituem suas Redes e sobre a Obrigatoriedade de os Médicos.

Quando se fala em coparticipação para “internação psiquiátrica”, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já possui entendimento definido a ser aplicado pelas operadoras de planos de saúde.

Para a reguladora, é possível a cobrança de coparticipação após a realização de serviços, desde que sua exigência não dificulte o acesso à rede assistencial ou atente contra os prazos máximos de atendimento estabelecidos pela Resolução Normativa nº 566/2022[1].

Além disso, vale lembrar que para a ANS o percentual de 50% é o limite máximo a ser aplicado para fins de coparticipação. Essa limitação foi definida para evitar que haja caracterização de fator restritor severo , conforme dispõe o artigo 2º, VII da Resolução CONSU nº 08/98[2], ou seja, um limitador de cobrança que impede o financiamento integral pelo beneficiário ou que a imposição de coparticipação seja tão alta que dificulte a realização do tratamento necessário.

Em que pese esse entendimento já esteja definido pela agência reguladora, o M3BS destaca alguns pontos:

1. De forma geral, para a cobrança de coparticipação é necessário o registro do produto com todas as informações pertinentes a essa modalidade de fator moderador, bem como obrigatório que o contrato preveja a forma que se dará a cobrança, por exemplo: se será por percentual ou valor único, a periodicidade da análise da conta, reajustes do fator moderador etc.
2. Para os produtos que não possuam registro de fator moderador – coparticipação -, a ANS permite que essa cobrança aconteça somente para os casos de internação psiquiátrica, desde que haja previsão contratual para tanto, de acordo com o previsto na Resolução Normativa nº 465/2021[3].

Como se vê, o contrato será o aliado da operadora de planos de saúde quando o assunto é a utilização de mecanismos de regulação e consequente aplicação de fator moderador utilizado nas cobranças/mensalidades.

Para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação com aumento da efetividade no gerenciamento de ações em saúde, o M3BS recomenda à operadora a construção de cláusulas contratuais e fluxos assertivos ao produto, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia e desenvolvimento de contratos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 566/2022. Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

[2] BRASIL. Resolução CONSU nº 08/98. Dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde

[3] BRASIL. Resolução Normativa 465/2021. Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998 e dá outras providências.

A portabilidade de carências é um direito individual do beneficiário de plano de saúde, em que existe a possibilidade de contratação de um produto novo em substituição ao atual, sem a necessidade de cumprimento de novos períodos de carência.

Para que exercício desse direito, o beneficiário deve atender a alguns requisitos estabelecidos pela Resolução Normativa nº 438/2018[1]. Confira-se:

“Art. 3° Para realizar a portabilidade de carências, devem ser atendidos simultaneamente os seguintes requisitos:

I – o vínculo do beneficiário com o plano de origem deve estar ativo;

II – o beneficiário deve estar adimplente junto à operadora do plano de origem;

III – o beneficiário deve ter cumprido prazo de permanência:

IV – o plano de origem deve ter sido contratado após 1° de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei n° 9.656/98;

V – a faixa de preço do plano de destino deve ser igual ou inferior a que se enquadra o plano de origem do beneficiário, considerada a data da consulta ao módulo de portabilidade de carências do Guia ANS de Planos de Saúde;

VI – caso o plano de destino seja de contratação coletiva, o beneficiário deverá possuir vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano, nos termos dos artigos 5º e 9° da RN n° 195, de 14 de julho de 2009, ou o beneficiário deverá ser ou possuir vínculo com empresário individual, nos termos da RN nº 432, de 27 de dezembro de 2017.” (g.n)

Além dos requisitos acima mencionados, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) traz, de forma expressa, a vedação da realização de portabilidade para os casos em que o beneficiário estiver internado. Vejamos:

“Art. 5º A portabilidade de carências poderá ser requerida a qualquer tempo pelo beneficiário após o cumprimento do prazo de permanência previsto no inciso III do caput do artigo 3° desta Resolução.

Parágrafo único. Caso o beneficiário esteja internado, a portabilidade de carências somente poderá ser requerida após a alta da internação, ressalvadas as hipóteses de portabilidade previstas nos artigos 8º, 12 e 13 desta Resolução.” (g.n)

Assim, com exceção dos casos de extinção de vínculo ou portabilidade especial ou extraordinária determinada pela ANS, a operadora de planos de saúde não é obrigada a acatar o pedido de beneficiário internado.

Para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação das solicitações de portabilidade, o M3BS recomenda à operadora a construção de cláusulas contratuais e fluxos de análise assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia e desenvolvimento de contratos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 438/2018. Dispõe sobre a regulamentação da portabilidade de carências para beneficiários de planos privados de assistência à saúde,

Cumpre destacar que a Súmula nº 21 é um entendimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que trata de contagem dos períodos de carências e é aplicável, de forma excepcional, quando há mudança de produto dentro de uma mesma operadora.

Contudo, não basta o entendimento da ANS, é necessário verificar quais são as condições contratuais para toda e qualquer movimentação cadastral ou mudança de produtos dentro de uma operadora de saúde.

Isto é, recebendo uma solicitação de “downgrade” do produto, a operadora deverá, em primeiro momento, analisar o que está previsto contratualmente e se há possibilidade dessa movimentação, bem como verificar quais são as condições para o aceite, se existe prazo para o pedido etc.

Ademais, ainda que exista possibilidade de “downgrade” dentro do contrato solicitado, a Súmula 21 não deve ser aplicada, considerando que é utilizada no mercado apenas para movimentações de produtos com coberturas não previstas no anterior, ou seja, somente para “upgrades” contratuais, vez que para reduzir coberturas, as carências do produto novo já estarão cumpridas.

Assim, sempre prevalecerão as regras contratuais, devendo a operadora definir as regras para movimentação de seus produtos, seja em “upgrade” ou em “downgrade”.

Para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação e análise das solicitações cadastrais, o M3BS recomenda à operadora a construção de cláusulas e fluxos assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia e desenvolvimento de contratos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

Inicialmente, é importante destacar que a inclusão de dependentes – seja qual for o grau de parentesco -, sempre dependerá de uma análise prévia das regras estabelecidas entre os contratantes.

Cumpre esclarecer que em recente decisão[1] o Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que uma operadora de planos de saúde incluísse como dependente o neto do titular, ainda que o contrato ao que era vinculado não possuísse tal previsão.

Em que pese a referida decisão não tenha tornado essa uma obrigação aplicável a todas as operadoras, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que as condições de admissão de dependentes estejam disciplinadas no instrumento contratual firmado entre as partes, em observância as regras trazidas pela Instrução Normativa nº 28/22[2].

Nesse sentido, em âmbito regulatório, cabe salientar que não há uma limitação de aceitação de dependentes pelas operadoras, desde que respeitados os limites máximos previstos na regulamentação.

De acordo com a legislação vigente, 4 (quatro) grupos de pessoas são permitidas para a inclusão na categoria de dependentes no plano de saúde:

• Cônjuge e companheiro: aqui podem ser incluídos o marido e a esposa do colaborador (a), ou mesmo o(a) companheiro(a), em caso de relação homoafetiva ou casais em união estável.
• Parentes de 1º grau consanguíneo: esse grupo pertence aos parentes consanguíneos de forma direta, como pais e filhos.
• Parentes de 2º grau consanguíneo: aqui se encaixam os irmãos, avós e os netos.
• Parentes de 3º grau consanguíneo: nesse grupo estão inclusos os tios, sobrinhos, bisavôs e os bisnetos.

Assim, se a operadora permite – contratualmente – a inclusão de netos em dependência do contrato do titular, este fará parte do plano de saúde sem exigência de carências, desde que solicitada dentro do prazo também estabelecido no instrumento pactuado entre as partes.

Portanto, sempre prevalecerão as regras contratuais, devendo a operadora definir quem poderá ou não participar do produto na condição de dependente.

Para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação e análise das solicitações de inclusão de dependentes, o M3BS recomenda à operadora a construção de cláusulas e fluxos assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia e desenvolvimento de contratos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. STJ. RECURSO ESPECIAL Nº 2049636 – SP (2021/0008162-7). Disponível em https://www.conjur.com.br/dl/plano-saude-incluir-neto-titular.pdf. Acesso em 05/09/23 às 13h42.

[2] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/2022. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.