O nome comercial do produto é aquele, escolhido pela operadora, para registrá-lo na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e posterior venda aos beneficiários, inclusive por meio de campanhas publicitárias.

Cumpre esclarecer que, o anexo II da Resolução Normativa nº 543/2022[1], define a forma necessária para registro de um produto na ANS e quais serão as informações essenciais para esse registro. Contudo, não existem regras que delimitem um padrão de denominação, sendo permitidas diversas nomenclaturas, como por exemplo, (Bronze, Prata, Ouro, Diamante, Master, Plus +, Top, Standard, VIP, Gold, Silver 1, Silver 2, ou mesmo o nome da Operadora como prefixo, etc.

Mas atenção! É importante que a operadora tenha conhecimento de que a ANS poderá suspender a comercialização do produto caso o nome comercial seja ambíguo, confuso, induzindo o consumidor ao erro no momento da contratação.

Isto porque, embora não exista uma regra específica para nomeação do plano de saúde, opções que contemplem abreviaturas das características do plano, como por exemplo: “Plano Emp com Amb + Hosp + Apart com part 30% Grupo de Municípios”, podem aumentar o risco interpretação equivocada pelo beneficiário, ferindo o princípio da informação que baseia a relação de consumo disciplinada pelo Código de Defesa do Consumidor.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, o M3BS recomenda à operadora que a definição de nome do produto ocorra seguindo toda a orientação normativa vigente, evitando nomenclaturas confusas ou ambíguas, priorizando a informação clara ao consumidor.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia de comercialização e desenvolvimento de produtos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 543/2022. Dispõe sobre a concessão de Autorização de Funcionamento das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde e sobre o Registro de Produtos.

Não existe norma regulatória editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que exija que a carteirinha utilizada para acesso aos serviços e prestadores seja emitida em via física ou digital.

A forma de identificação e acesso do beneficiário à rede assistencial contratada será definida pela operadora em contrato.

Isto é, a operadora poderá utilizar, desde que prevista em contrato: carteirinha digital, biometria facial, a tradicional carteirinha física dentro outros tipos de preferência à sua operação.

Atenção, em que pese não haja um tipo determinado para emissão de “cartão de acesso” a assistência médica, nos termos da alínea e), tema X, do anexo I da Instrução Normativa nº 28/2022[1], a operadora deve dispor no contrato de plano de saúde qual será a forma adotada para identificação do beneficiário para utilização da rede credenciada.

É nessa cláusula que a operadora especificará as condições de atendimento junto à rede de prestadores, as regras de habilitação, as formas de acesso aos serviços de diversos tipos e aqueles procedimentos que requerem autorização prévia.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, o M3BS recomenda à operadora a edição de cláusulas contratuais expressas tratando do tema.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia de comercialização e desenvolvimento de contratos adequados à realidade de sua operadora. Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/2022. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.

Não existe um rol taxativo de dependentes. Isto porque, para os contratos com comercialização ativa na ANS, a inclusão de dependentes dependerá do previsto em contrato, que deverá seguir as diretrizes estabelecidas na Instrução Normativa (IN/ANS) nº 28/2022[1].

Desta forma, resta claro que a ANS não definirá quem pode ser incluído a título de dependente, mas estabelece como exigência normativa, que seja estabelecido um rol pela própria operadora, no momento da edição de seus instrumentos contratuais.

Assim sendo, é obrigatório a previsão da cláusula “condições de admissão” que delineará o ingresso e participação dos dependentes no contrato de plano de saúde, independentemente da idade, gênero ou grau de parentesco.

Embora haja a liberdade contratual, nos termos da IN/ANS nº 22, no anexo I, tema II, temos como regra básica e mínima os seguintes requisitos:

– a indicação de quais serão os dependentes qualificados;

– o grau de parentesco;

– a previsão de que a inclusão do dependente depende da participação do titular;

– a lista de documentos necessários para comprovação do grau de dependência, entre outras a serem aplicadas à admissão de dependentes de planos de saúde.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, o M3BS recomenda à operadora a edição de cláusulas contratuais seguindo toda a orientação normativa vigente e que suas disposições sejam claras e objetivas.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia de comercialização e desenvolvimento de contratos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/2022. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.

Não há regra regulatória que proíba o estabelecimento de um número mínimo de vidas para contratação em planos de saúde coletivos.

Logo, é possível!

Justamente por não haver vedação, muitas operadoras inserem em suas cláusulas contratuais a obrigatoriedade de uma “massa inicial”[1] ou mesmo da manutenção de um faturamento mínimo equivalente a um determinado número de vidas e não há notícia de nenhuma ação inibitória dessa conduta por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Importante lembrar que nos contratos coletivos há maior liberdade das partes na negociação, considerando a menor intervenção da ANS nas relações entre operadora e empresa contratante.

O estabelecimento dessa regra decorre, muitas vezes, de situação de posterior redução do número de vidas, vinculadas ao produto, que ocasiona desiquilíbrio e até rescisão contratual.

Mas, atenção! Em que pese não existir regulamentação da ANS que vede estabelecer um número mínimo de vidas para a manutenção/rescisão contratual ou cobrança a maior nos percentuais de reajuste, aplicar tal medida, sem negociação prévia com a empresa contratante – pode caracterizar seleção de risco – que é vedado pela legislação regulatória, assim como implica em judicialização do tema.

Ademais, a utilização do mecanismo de reajuste por sinistralidade, nos termos definidos na Resolução Normativa nº 565/22[2], para reequilibrar o contrato em situação de redução de receitas é plenamente aplicável e legalmente viável nesses casos.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, o M3BS recomenda à operadora a edição de cláusulas preventivas em seus contratos coletivos, a fim de proteger e facilitar sua negociação de percentuais de reajustes.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia de comercialização e desenvolvimento de contratos adequados à realidade de sua operadora. Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] Termo utilizado para definir um número mínimo de beneficiários vinculados ao contrato coletivo.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 565/2022. Dispõe sobre os critérios para aplicação de reajuste das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência suplementar à saúde, médico-hospitalares, com ou sem cobertura odontológica, e dos planos privados de assistência suplementar à saúde exclusivamente odontológicos, contratados por pessoas físicas ou jurídicas e dispõe sobre o agrupamento de contratos coletivos de planos privados de assistência à saúde para fins de cálculo e aplicação de reajuste.

Não, não é possível.

A Resolução Normativa nº 543/22[1], art. 19, parágrafo 2º prevê expressamente quais são as alterações possíveis para um produto já registrado e em comercialização, confira-se:

“Art. 19. A alteração do registro de produto poderá ser requerida pela Operadora para os itens descritos no §2º, de acordo com a forma e os procedimentos definidos em Instrução Normativa.

(…)

§2° São passíveis de alteração:

I – a rede hospitalar, nos casos de redimensionamento por redução;

II – a rede hospitalar, nos casos de substituição;

III – os itens abaixo, desde que configurem ampliação de cobertura assistencial ou do acesso à rede de serviços e não impliquem em ônus financeiro para os beneficiários:

A – a rede hospitalar, incluindo tipo de vínculo com a operadora e disponibilidade dos serviços;

B – a rede de prestadores de serviço não hospitalar, mesmo que não seja característica do produto;

IV – nome do produto. “ (g.n)

Assim, conforme se observa acima, caso a operadora queira incluir, excluir ou alterar eventuais munícipios na região de comercialização, deverá registrar novo produto, pois a norma não autoriza tal alteração no produto já registrado.

Para evitar custos e a gestão de múltiplos produtos sem necessidade, o M3BS recomenda a realização de estudo prévio no âmbito comercial e técnico sobre a abrangência dos produtos a serem registrados.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia de comercialização e desenvolvimento de fluxo de registro desses produtos à realidade de sua operadora. Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 543/2022. Dispõe sobre a concessão de Autorização de Funcionamento das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde e sobre o Registro de Produtos.

O beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial, que tenha contribuído com o custeio das mensalidades enquanto era vinculado a pessoa jurídica contratante, quando demitido sem justa causa, pode usufruir do benefício à continuidade de seu contrato com a operadora nas mesmas condições que possuía antes, desde que assuma o pagamento integral das despesas com o plano.

A Resolução Normativa nº 488/22[1] define todas as regras para concessão desse direito, além de prever o prazo para vigência do benefício continuidade, bem como a forma da comunicação ao beneficiário – ora ex-empregado ou aposentado.

Nesse sentido, o prazo para manifestação e solicitação do “plano continuidade” pelo beneficiário é de 30 dias contados da data de sua ciência acerca desse direito, ou seja, quando da ocorrência da demissão, é necessário que o ex-empregado assine um termo com as informações sobre o plano continuidade, declarando sua opção ou declínio ao direito e, somente a partir dessa manifesta ciência, valerá a contagem. Confira-se:

“Art. 10. O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado poderá optar pela manutenção da condição de beneficiário no prazo máximo de 30 (trinta) dias, em resposta ao comunicado do empregador, formalizado no ato da comunicação do aviso prévio, a ser cumprido ou indenizado, ou da comunicação da aposentadoria.

Parágrafo único. A contagem do prazo previsto no caput somente se inicia a partir da comunicação inequívoca ao ex-empregado sobre a opção de manutenção da condição de beneficiário de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho.” (g.n)

Assim sendo, se o termo foi apresentado na demissão e há assinatura do beneficiário com o declínio, se já ultrapassados os 30 dias da ciência, não há obrigatoriedade de concessão do benefício pela operadora de planos de saúde.

No entanto, se não houve comunicado, mesmo que ultrapassados os 30 dias, recomenda-se a realização do mesmo, devidamente documentado, ocasião em que será reaberto o prazo.

Embora as questões que norteiam a rescisão do contrato de trabalho de funcionários de clientes contratantes de planos de saúde sejam próprias, ou seja, restritas entre empregado e empregador, eventual negligência da empresa na oferta do plano continuidade enseja responsabilidade a operadora de plano de saúde gestora do benefício.

Portanto, recomenda-se que as operadoras ao receberem os pedidos periódicos de inclusão e exclusão de beneficiários em contratos coletivos, no caso de exclusões, solicitem aos clientes (empresas contratantes), a respectiva documentação comprobatória de que o beneficiário declinou do direito ao plano continuidade.

Para facilitar a análise dos pedidos de plano continuidade sem qualquer indício de infração, o M3BS recomenda que a operadora crie fluxos definidos, contendo as informações essenciais, as quais devem estar alinhadas com as normas vigentes, assim como regulamentem tal instituto nos instrumentos contratuais.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia e desenvolvimento de fluxos à realidade de sua operadora. Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 488/2022. Dispõe sobre a regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.

As pessoas jurídicas que atuam como operadoras de planos de saúde privada devem ter objeto social exclusivo de operação de planos de saúde, ou seja, sua atividade deve se voltar à assistência à saúde suplementar, conforme previsão do artigo 34 da Lei 9656/98[1] e artigo 9º da RN nº 543/22[2] e alterações posteriores.

Embora a regra supra citada, não há vedação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para comercialização de serviços ocupacionais, desde que observadas as regras necessárias para disponibilização dessa cobertura em contrato.

A legislação regulatória permite uma ampliação de serviços, considerados coberturas adicionais, desde que eles se enquadrem no artigo 34 da Lei 9656/98, ou seja, desde que tenham relação com a operação de planos privados de assistência à saúde (vide item 13 do anexo II da RN nº 543/22).

A exemplo dessa permissão temos: Transporte aero médico, assistência farmacêutica, homecare, entre outros, que são coberturas adicionais admitidas pelo órgão regulador, desde que inerentes à operação de planos de saúde.

Nesse mesmo sentido e salvo melhor juízo, a ANS admite a comercialização de serviços ocupacionais como exames médicos admissional, periódico, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissional por parte das operadoras – como um serviço à parte – a ser oferecido às empresas contratantes, não havendo quaisquer óbices nesse sentido, sendo inclusive uma prática comum no mercado.

Para facilitar a comercialização desses serviços sem qualquer risco de infração regulatória, o M3BS recomenda a operadora tenha em seus instrumentos contratuais a forma de oferta dessa cobertura, bem como as regras próprias de utilização, além da observância do registro do produto que deve estar alinhado com as normas vigentes.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia de comercialização desse serviço à realidade de sua operadora. Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Lei 9.656/98. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. 1998.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 543/22. Dispõe sobre a concessão de Autorização de Funcionamento das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde e sobre o Registro de Produtos.

O downgrade é uma alteração contratual que propõe a redução do padrão de cobertura e acomodação do plano de saúde, com a consequente diminuição do valor da mensalidade.

O fator primordial de tal instituto, é a previsão contratual, que deve conter as regras tanto para os beneficiários como para a operadora.

As previsões contratuais afetas às operadoras podem ser assim exemplificadas: prazo de movimentação e resposta à solicitação do beneficiário, aproveitamento de carências e casos aplicáveis etc.

As previsões contratuais afetas aos contratantes podem ser assim exemplificadas: período de solicitação de downgrade; carências aplicáveis; coberturas adicionais etc.

Importante notar que a operadora de saúde não é obrigada a aceitar a mudança de produto se não houver previsão contratual, mas caso queira realizar a alteração por liberalidade, não estará impedida.

Caso seja do interesse da operadora ofertar tal possibilidade aos seus beneficiários, recomenda-se a revisão de seus contratos para que haja previsão expressa sobre o procedimento que deverá ser observado.

No caso de contratos coletivos, poderá haver solicitação de alteração de produto individualmente por beneficiário ou ainda, quando solicitado em bloco, desde que ocorra no prazo determinado para as movimentações entre contratante e operadora, bem como os beneficiários vinculados estejam inequivocamente cientes das novas condições do produto.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento do fluxo mais adequado à realidade de sua operadora. Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) autoriza, de forma expressa, a cobrança de coparticipação pelas operadoras de planos de saúde nos casos de atendimento em internação psiquiátrica.

Para isso, a operadora deve se atentar as regras previstas na Resolução Normativa nº 465/21[1], Instrução Normativa nº 28/22[2] e CONSU nº 08/98[3].

Além disso, dois pontos são considerados essenciais para operacionalização desse tipo de cobrança:

1) a aplicação do fator moderador somente será permitida quando ultrapassados 30 (trinta dias) de internação contínuos ou não, a cada ano de contrato.

2) a coparticipação poderá ser crescente ou não, e estará limitada ao máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor contratado entre a operadora e o respectivo prestador de serviços de saúde.

Vale lembrar que, ainda que o produto não seja coparticipativo, nos casos de internação psiquiátrica, é possível a cobrança desde que as 2 disposições acima indicadas estejam previstas no contrato firmado entre a operadora e o beneficiário.

Logo, para redução dos custos assistenciais oriundas de internação psiquiátrica assim como para que haja maior proteção em relação a judicialização, recomendamos:  i) a revisão contratual para inclusão de cláusulas contratuais específicas da matéria e ii) a construção de fluxos operacionais bem definidos tanto na contratação do serviço, como no seu acompanhamento e auditoria.

Cumpre ressaltar que as regras de coparticipação são fiscalizadas com bastante atenção pela ANS.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento do fluxo jurídicos, regulatórios e operacionais mais adequados à realidade de sua operadora. Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 465/21. Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde;

[2] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/22. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.

[3] BRASIL. CONSU nº 08/98. Dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde.

A operadora de planos de saúde não é obrigada a acatar o pedido de portabilidade somente pelo protocolo de solicitação do beneficiário.

Isto porque, para efetivação do pedido de portabilidade de carências o beneficiário deve comprovar o cumprimento de todos os requisitos estabelecidos no artigo 3º da Resolução Normativa nº 438/18:

1. vínculo ativo (plano de saúde ativo com a operadora antiga/origem);
2. prazo mínimo de permanência (entre 24 e 36 meses a depender da existência ou não de doença ou lesão preexistente);
3. comprovação de adimplência com o plano origem (3 últimas mensalidades pagas);
4. compatibilidade de faixa de preço (preço do plano de destino deve ser igual ou inferior a que se enquadra o plano de origem do beneficiário); e
5. elegibilidade (se o plano de destino for de contratação coletiva, o beneficiário deve comprovar seu vínculo nos termos da RN 557/22).

Caso o beneficiário atenda a todas as condições essenciais, a vigência do plano de destino iniciará a partir da conclusão da análise do pedido de portabilidade pela operadora, que terá um prazo específico a depender do tipo de produto.

Para o plano de destino de contratação Individual/Familiar, o prazo máximo para análise e consequente início da vigência é de 10 (dez) dias, contados a partir do protocolo pedido de portabilidade, nos termos do artigo 17 da RN/ANS nº 438/18.

Já para plano de destino de contratação Coletivo Empresarial ou Coletivo por Adesão, a data de início de vigência do vínculo do beneficiário no plano de destino deverá observar a movimentação cadastral acordada contratualmente na relação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora ou a administradora de benefícios.

Por fim, vale observar que a regra sobre a data de início de vigência de novos contratos de planos de saúde em geral, não se confunde com a regra de início de vigência de contratos egressos de portabilidade.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode atender sua necessidade e auxiliar na construção e definição de fluxos assertivos e alinhados com as normas regulatórias. Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.