A “área de atuação” ou de comercialização de uma operadora de planos de saúde é o conceito aplicado para denominar os locais de venda de seu produto.

Uma operadora pode registrar produtos para comercialização em diferentes locais, desde que estejam na região de sua atuação. A informação sobre a região de comercialização do produto é enviada pela operadora à ANS por meio do arquivo de nota técnica de registro de produto (NTRP).

Em relação a “área de abrangência” geográfica do produto, temos nesse conceito a indicação dos locais com rede credenciada, referenciada ou própria da operadora disponíveis para atendimentos aos beneficiários, dentro dos limites estabelecidos para as coberturas. Esta informação é definida no momento do registro de produto, quando a ANS é informada por meio do aplicativo RPS[1].

A área de abrangência geográfica de uma operadora exige a disponibilização de cobertura de, no mínimo, os locais registrados como “área de atuação”, de modo a garantir que os beneficiários que contrataram determinados produtos nas respectivas áreas de comercialização/venda tenham ao seu dispor rede credenciada assistencial para atendimento.

Esta “área de abrangência”, porém, pode ser superior à “área de atuação” da operadora, desde que mantenha rede assistencial suficiente para atender aos beneficiários na área definida no registro do produto.

Por fim, a “região de saúde” tem seu conceito definido pela ANS, no inciso V do §1º do artigo 1º da Resolução Normativa nº 259/11[2], regulamentado pela Instrução Normativa ANS nº 16/22[3] e Decreto nº 7.508/11[4], como sendo “o espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde”.

É imprescindível que a operadora observe a região de saúde, em casos de indisponibilidade ou inexistência de prestadores no município demandado na área de abrangência do produto, para fins de cobertura assistencial.

[1] Sistema de Registro de Planos de Saúde da ANS, previsto na Resolução Normativa nº 03/22.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 259/11. Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

[3] BRASIL. Instrução Normativa nº 16/22. Regulamenta o conceito de Região de Saúde previsto no inciso V do §1º do artigo 1º da Resolução Normativa nº 259

[4] BRASIL. Decreto Lei nº 7.508/11. Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde – SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências

É importante esclarecer que a portabilidade por extinção do vínculo não se confunde com: i) o direito à continuidade do contrato destinada aos demitidos e aposentados regida pela Resolução Normativa nº 488/22[1] e ii) as hipóteses de portabilidade especial ou extraordinária, aplicada no curso de processo administrativo referente ao cancelamento do registro de operadora ou de Liquidação Extrajudicial.

O vínculo do beneficiário de plano de saúde individual, coletivo empresarial ou coletivo por adesão, pode ser extinto pelos seguintes motivos:

• morte do titular do contrato;
• perda da condição de dependência;
• demissão, exoneração ou aposentadoria, ou término do direito de manutenção no plano por força dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98; ou
• rescisão do contrato coletivo por parte da operadora ou da pessoa jurídica contratante.

Na ocorrência dessas situações, segundo o artigo 8º da Resolução Normativa nº 438/18[2] o beneficiário possui direito à portabilidade de carências e não precisará cumprir os requisitos comuns previstas no artigo 3º da RN/ANS n º 438/18, (vínculo ativo / prazo mínimo de permanência / compatibilidade por faixa de preço).

Logo beneficiário poderá realizar a portabilidade: i) mesmo que não esteja mais vinculado ao seu plano; ii) ainda que não tenha cumprido o tempo mínimo de permanência no plano anterior e iii) mesmo que o produto de destino tenha outro preço.

Importante destacar que o beneficiário tem o prazo máximo de 60 dias para exercer tal direito, a contar de sua ciência sobre a extinção do vínculo com o plano de saúde anterior.

Embora seja um direito do beneficiário o exercício da portabilidade, é dever da operadora do plano origem a efetivação da comunicação ao beneficiário sobre a extinção do vínculo com o plano de saúde.

A operadora deverá notificar imediatamente o beneficiário afim de informá-lo sobre o prazo preclusivo de 60 dias para o exercício da portabilidade. A não observância dessa obrigação poderá ensejar a sanção prevista no artigo 63 da Resolução Normativa nº 489/22:

“art. 63 – Deixar de cumprir as regras estabelecidas pela legislação para portabilidade de carências ou portabilidade especial de carências, não enquadradas nos artigos anteriores:

Sanção – advertência;

Multa de R$ 30.000,00.”

Importante lembrar que a comunicação pode ser direcionada por qualquer meio – (físico ou eletrônico). No entanto, o M3BS recomenda que seja realizada por plataforma digital de assinatura ou através de documento físico que assegure a comprovação da ciência do beneficiário.

Portanto, é importante que a operadora de plano de saúde ou administradora de benefícios mantenha um controle tanto sobre as notificações aos seus beneficiários cujo vínculo tenha sido extinto, como em relação aos pedidos de portabilidade recebidos, nos termos da Resolução Normativa nº 438/18, para que não incorram em qualquer autuação por parte do órgão regulador.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 488/22. Dispõe sobre a regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 438/18. Dispõe sobre a regulamentação da portabilidade de carências para beneficiários de planos privados de assistência à saúde. 2018.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), editou a Resolução Normativa n.º 413/16[1] para regulamentar a contratação eletrônica de planos privados de assistência à saúde, permitindo assim que as operadoras e administradoras de benefícios comercializassem os produtos de forma on-line.

A contratação será considerada eletrônica/digital quando ocorrer:

1. por meio de uma plataforma; ou
2. de forma telepresencial

Visando garantir a segurança jurídica na contratação, a ANS estipulou regras para assinatura dos planos comercializados de forma on-line. Na contratação eletrônica, os documentos poderão ser assinados das seguintes formas:

I – certificação digital;

II – login e senha após cadastro;

III – identificação biométrica; ou

IV – assinatura eletrônica certificada (IPCA-Brasil).

Ainda que não se utilizem de uma plataforma eletrônica, a contratação poderá ocorrer telepresencialmente, via telefone; whatsapp; e-mail ou outro serviço pelo qual o contratante realize a compra de forma não presencial. Para esses casos, serão admitidas outras formas de assinatura, desde que assegurem a sua autenticidade e sejam legalmente permitidas, como por exemplo, a assinatura física digitalizada, conforme autoriza o artigo 7°, parágrafo 1°, RN 413/16.

Portanto, necessariamente não é imprescindível que se tenha um certificado digital ICP[2] modelo chave Brasil do contratante, para proceder com uma contratação de plano de saúde de forma eletrônica.

As formas admitidas na regulamentação para assinatura dos produtos comercializados on-line não ferem os direitos do consumidor, desde que o contratante seja orientado previamente dos documentos essenciais e informações do produto que está adquirindo. Ademais, as reproduções digitalizadas de documentos assinados e enviados pelo interessado fazem a mesma prova que os originais, conforme ratifica o artigo 7º, § 3º da RN 413/16.

Desta forma, o M3BS recomenda que seja instituído um fluxo de “double ckeck” sobre a veracidade das informações e documentos cadastrados durante a venda on-line, os quais são apresentados pelo próprio contratante, bem como sejam disponibilizados treinamentos à equipe de vendas para que se atentem as orientações da ANS sobre a contratação eletrônica.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 413/16. Dispõe sobre a contratação eletrônica de planos privados de assistência à saúde. 2016.

[2] Medida Provisória nº 2.200-2. Institui a ICP-Brasil.

Nos últimos dias a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou 16 novos normativos com vigência para 1º de fevereiro de 2023. As publicações atendem o artigo 14 do Decreto 10.139/19, que determina a revisão e consolidação das normas dos órgãos e entidades a administração pública federal direta, autárquica e fundacional.

O M3BS analisou as novas normas publicadas pela ANS e compilou com as devidas considerações sobre essas atualizações de forma esquematizada. Confira abaixo:

Caso não esteja visualizando corretamente as informações acesse aqui 

Considerando o avanço tecnológico e as melhores práticas de mercado, há anos as operadoras de planos de saúde buscam junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a permissão de utilização de meios eletrônicos para fins de notificação de inadimplência do plano pessoa física, tendo em vista os altos custos das comunicações que exigem a ciência inequívoca do beneficiário com o formato existente[1].

É importante esclarecer que a Súmula Normativa nº 28/15[2] estabeleceu algumas possibilidades de notificação, sem, contudo, se manifestar acerca da via eletrônica. Considerou válidos os meios via postal, “meios próprios” ou por edital, esta última na hipótese extrema de o consumidor não ser localizado no endereço informado à operadora.

Não obstante, a ANS tem se movimentado para editar uma Resolução Normativa – objeto da Consulta Pública nº 88[3] – que pretende estabelecer – dentre outros, os critérios sobre a possibilidade de operacionalização de sistemas eletrônicos, visando atualizar as atuais formas de notificação de acordo com as novas tecnologias.

Assim, enquanto a Resolução Normativa da ANS não é publicada, o único direcionamento vigente para os agentes do mercado de saúde suplementar na operação de notificações eletrônicas nos contratos de planos de saúde do tipo individual, tem sido o Entendimento DIFIS nº 09, aplicado às demandas que versam sobre a matéria de notificação de inadimplência por meio de comunicação eletrônica.

Desta forma, para que a notificação seja considerada válida, a operadora deverá comprovar:

• que a possibilidade de notificação eletrônica está prevista em contrato/regulamento;
• que o beneficiário aceitou ser notificado de forma eletrônica (mesmo com outros meios);
• que a notificação foi destinada ao destinatário correto;
• que o conteúdo da mensagem identifique categoricamente a pessoa com quem se relaciona;
• que contenha as informações mínimas como nome completo e CPF do titular do plano de saúde;
• que a plataforma utilizada para notificação assegura a confirmação de leitura do destinatário.

Portanto, é admitida a utilização de meios eletrônicos para fins de notificação de inadimplência, desde que a operadora assegure a inequívoca ciência do beneficiário titular através dos critérios estabelecidos – atualmente – no Entendimento DIFIS nº 09.

Nesse sentido, o M3BS recomenda que as operadoras estabeleçam de forma clara no instrumento contratual, a possibilidade de notificação de inadimplência por vias eletrônicas para os contratos de planos de saúde em geral – novos e, em caso de contratos em curso, que procedam com aditivo dando ciência ao beneficiário da referida inclusão.

[1] BRASIL. Lei 9.656/98. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. “Art. 13 – Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.

(…) II – a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência”.

[2] Súmula ANS nº 28/15.        Entendimento vinculativo para fins do cumprimento do disposto no inciso II do parágrafo único do artigo 13 da lei nº 9.656, de 1998.

[3] Consulta Pública – CP nº 88 tem como objetivo receber contribuições para a proposta de Resolução Normativa a fim de regulamentar a notificação por inadimplência à pessoa natural contratante de plano privado de assistência à saúde.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) proíbe reajustes em período inferior a 12 meses, inclusive para coparticipação, nos termos Resolução Normativa nº 195/09[1], art. 19, §1º:

“art. 19 – Nenhum contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a doze meses (…)
§1º – Para fins do disposto no caput, considera-se reajuste qualquer variação positiva na contraprestação pecuniária, inclusive aquela decorrente de revisão ou reequilíbrio econômico-atuarial do contrato.”

Os princípios que norteiam o Direito do Consumidor garantem ao beneficiário, ao contratar o plano de saúde, o direito à informação clara e precisa do produto, incluindo reajustes, percentuais, forma de cálculo e sua periodicidade, observados os limites estabelecidos pela ANS.

Desconformidades contratuais acerca de reajuste, coparticipação, insuficiência de informações claras e descumprimento da regra regulatória implicam fiscalização e sanções da ANS, conforme artigo 51 da Resolução Normativa nº 489/22[2]:

“art. 51 – Exigir, cobrar ou aplicar variação ou reajuste da contraprestação pecuniária em desacordo com a lei, a regulamentação da ANS ou o contrato:
Sanção – advertência;
multa de R$ 45.000,00.”

Além do risco decorrente da ação fiscalizatória da agência reguladora, há exposição junto ao Poder Judiciário e demais órgãos de proteção ao consumidor.

Dessa forma, o M3BS recomenda às operadoras a cautela de fazerem constar do contrato, de forma clara, a periodicidade de todos os reajustes possíveis, incluindo aqueles relativos à para coparticipação, destacando a vedação à aplicação de variação positiva em periodicidade inferior a 12 meses.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 195/09. Dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde, regulamenta a sua contratação, institui a orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde e dá outras providências. 2009.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 489/22. Dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde. 2022.

Conforme determina o artigo 11 da Resolução Normativa nº 488/22[1], a operadora (OPS) deverá, ao receber da pessoa jurídica (PJ) a solicitação de exclusão de beneficiário de plano coletivo empresarial, verificar as seguintes informações:

a) se o beneficiário foi excluído por demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria;
b) se o beneficiário demitido ou exonerado sem justa causa se aposentou, mas continua trabalhando na mesma empresa;
c) se o beneficiário contribuía para o pagamento do plano privado de assistência à saúde;
d) por quanto tempo o beneficiário contribuiu para o pagamento do plano privado de assistência à saúde; e
e) se o ex-empregado optou pela sua manutenção como beneficiário ou se recusou a manter esta condição.

Assim, para que a exclusão do beneficiário seja realizada pela operadora, a PJ deverá encaminhar comprovação dos itens acima mencionados, sendo necessário que esse envio seja formal, em documento com assinatura e ciência do ex-empregado manifestando assim sua opção ou declínio pelo plano continuidade do contrato inativo (se preenchidos os requisitos para concessão).

Para garantir a boa relação negocial entre OPS x PJ, o M3BS recomenda a inserção de uma cláusula contratual no instrumento jurídico firmado entre as partes, que discipline a obrigação de envio desse tipo informação, em documento apartado, seja através de formulário ou termo padrão de ciência, visando comprovar a boa-fé da operação, bem como atender as melhores práticas de mercado.

Nesse caso, a sugestão de redação é para que conste nesse contrato, de forma clara e objetiva, as diretrizes para pedidos de cancelamento, pois assim, em caso de descumprimento por parte da pessoa jurídica, a operadora não será prejudicada, considerando que observará estritamente o entabulado entre as partes em total consonância com determinações do órgão regulador.

Instituir esse fluxo traz segurança para as atividades de uma operadora de planos de saúde, uma vez que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê de forma expressa que, se for realizada a exclusão de beneficiários sem os devidos trâmites, ela poderá se sujeitar às penalidades previstas no artigo 109, da Resolução Normativa nº 489/22[2], vejamos:

“Deixar de cumprir a legislação referente à garantia dos benefícios de acesso e cobertura para beneficiário exonerado ou demitido sem justa causa, ou o aposentado, e seu grupo familiar:

Sanção – multa de R$ 30.000,00”.

Portanto, a operadora não é obrigada a acatar o pedido de exclusão de beneficiários – ora empregados – da Pessoa Jurídica contratante, se no momento dessa solicitação não for encaminhado documento com todas as informações obrigatórias sobre o vínculo e sua extinção, pois sua conduta deve seguir o determinado pelo órgão regulador.

[1] BRASIL. Resolução Normativa/ANS nº 488. Dispõe sobre a regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. 2022.

[2] BRASIL. Resolução Normativa/ANS nº 489. Dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde 2022.