Atenção primária à saúde (APS) não é considerada cobertura adicional e não deve ser registrada nessa categoria junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Isto porque, quando a operadora de planos de saúde pretende registrar um produto na ANS, deverá observar todos os requisitos e orientações trazidas pela Resolução Normativa nº 543/2022[1].

Nesse sentido, deverá informar todas as características desse produto, tais como nome, segmentação assistencial, área de abrangência etc., além de informar se possuirá coberturas adicionais como por exemplo, transporte aéreo médico, remissão e outros.

Este não é o caso da Atenção Primária à Saúde. A APS é um mecanismo de regulação que pode incluir o gerenciamento das ações em saúde de uma operadora por diversos meios: direcionamento; hierarquização de acesso; porta de entrada entre outros, com o objetivo de maximizar a garantia do atendimento e o melhor tratamento dos beneficiários com a prevenção de doenças.

Assim sendo, deverá ser tratada como mecanismo de regulação e disciplinada previamente em contrato, conforme determinações da CONSU nº 8/98[2] e Instrução Normativa nº 28/22[3].

Dito isto, entende-se que APS não se trata de uma cobertura adicional e sim de um mecanismo de regulação. Portanto, para evitar qualquer indício de infração, o M3BS recomenda à operadora a edição de cláusulas contratuais seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia de comercialização e desenvolvimento de contratos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 543/22. Dispõe sobre a concessão de Autorização de Funcionamento das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde e sobre o Registro de Produtos.

[2] BRASIL. CONSU nº 08/1998. Dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde.

[3] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/2022. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.

De acordo com o que determina a Resolução Normativa nº 543/2022[1] a cobrança de coparticipação pelas operadoras de planos de saúde é possível também em produtos com formação de preço “pós pagamento”, desde que observados alguns requisitos de registro.

Isto porque, quando o produto possui característica de “pós pagamento”, significa dizer que em seu registro junto a ANS, a operadora informou que a cobrança das mensalidades se dará sempre após a realização e lançamento das despesas assistenciais, ou seja, o valor da contraprestação pecuniária relativa ao plano de saúde será calculado após identificação dos gastos do contratante frente às coberturas contratadas, e tal modalidade não impede o lançamento de coparticipação, considerando que esses valores também são aferidos posteriormente em produtos “pré pagamento”.

Ademais, em planos de saúde em que a formação de preço seja “pós pagamento”, o custeio poderá ocorrer das seguintes formas:

rateio: a operadora ou pessoa jurídica contratante divide o valor total ou parcial das despesas assistenciais entre todos os beneficiários do plano, independentemente da utilização da cobertura.

custo operacional: a operadora repassa à pessoa jurídica contratante o valor total das despesas assistenciais, sendo vedado o repasse integral ao beneficiário.

misto: permitido apenas em planos odontológicos, conforme Resolução Normativa nº 59/03[2], ou em norma que vier a sucedê-la.

A partir das opções dispostas na norma, a operadora registrará o produto definindo as características de comercialização, incluindo o fator moderador “coparticipação” e a forma de custeio, que autorizará a cobrança posterior dessa “parcela”.

Portanto, é possível a prática de coparticipação no plano pós-pagamento, desde que o produto seja registrado na ANS com tais características: preço pós-estabelecido na modalidade custo operacional, com fator moderador (coparticipação), a partir do disposto no Anexo II da RN/ANS nº 543/22.

Para evitar qualquer indício de infração, o M3BS recomenda à operadora o registro adequado do produto, bem como a edição de cláusulas contratuais seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia de comercialização, desenvolvimento de produtos e contratos adequados à realidade de sua operadora.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 543/2022. Dispõe sobre a concessão de Autorização de Funcionamento das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde e sobre o Registro de Produtos.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 59/2003. Dispõe sobre plano privado de assistência à saúde exclusivamente odontológico em regime misto de pagamento

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não impõe às operadoras de planos de saúde a obrigatoriedade de isenção de carências.

Atualmente, a Resolução Normativa nº 557/22[1] – que trata das regras de contratação e orienta sobre os instrumentos utilizados para formalização dessa – traz regra expressa aplicada aos titulares, que seguirá o previsto no artigo 6º da norma, confira-se:

“Art. 6º No plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação  a pessoa jurídica contratante.” (g.n)

Desta forma, considerando a regra aplicada aos titulares do plano vinculados à pessoa jurídica contratante, eventual inclusão de dependente deverá observar o mesmo prazo e, caso exista solicitação após o limite determinado pela norma, poderá ser exigido o cumprimento das carências contratuais.

Cumpre ressaltar que não há notícia de posicionamento diverso da ANS sobre esse tema. Ademais,  no site da agência reguladora existe publicação que ratifica o entendimento deste parecer.

Contudo, para evitar qualquer indício de infração e em atenção à Instrução Normativa nº 28/22[2], o M3BS recomenda à operadora a edição de cláusulas contratuais seguindo toda a orientação normativa vigente, garantindo o cumprimento regulatório, bem como a ciência do beneficiário sobre as condições de admissão e utilização de seu plano de saúde.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 557/2022. Dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde e regulamenta a sua contratação, dispõe sobre a contratação de plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial por empresário individual e dispõe sobre os instrumentos de orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde.

[2] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/2022. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não estabelece a obrigação de cobrança de valor fixo a título de coparticipação pelas operadoras de planos de saúde.

O que de fato existe – em termos de regulamentação – é o dever de definição dessa cobrança em contrato, ou seja, a operadora deve estipular em suas cláusulas contratuais quando incidirá a coparticipação, o percentual ou valor aplicado, sobre quais procedimentos serão considerados, os limites, o reajuste, a periodicidade, entre outros pormenores observando as regras expressas na CONSU nº 8/98[1] e no anexo I, da Instrução Normativa nº 28/22[2].

Desta forma, entende-se que não existe obrigação de cobrança de valor fixo pelas operadoras, mas sim o dever de informação. Considerando a  relação de consumo existente, os princípios que norteiam o Direito do Consumidor impõem o direito à informação clara e precisa do produto, incluindo a forma de cobrança, o valor, o percentual entre outros relativos à coparticipação.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, o M3BS recomenda à operadora a edição de cláusulas contratuais seguindo toda a orientação normativa vigente.

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[1] BRASIL. CONSU nº 08/98. Dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde.

[2] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/22. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.

O nome comercial do produto é aquele, escolhido pela operadora, para registrá-lo na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e posterior venda aos beneficiários, inclusive por meio de campanhas publicitárias.

Cumpre esclarecer que, o anexo II da Resolução Normativa nº 543/2022[1], define a forma necessária para registro de um produto na ANS e quais serão as informações essenciais para esse registro. Contudo, não existem regras que delimitem um padrão de denominação, sendo permitidas diversas nomenclaturas, como por exemplo, (Bronze, Prata, Ouro, Diamante, Master, Plus +, Top, Standard, VIP, Gold, Silver 1, Silver 2, ou mesmo o nome da Operadora como prefixo, etc.

Mas atenção! É importante que a operadora tenha conhecimento de que a ANS poderá suspender a comercialização do produto caso o nome comercial seja ambíguo, confuso, induzindo o consumidor ao erro no momento da contratação.

Isto porque, embora não exista uma regra específica para nomeação do plano de saúde, opções que contemplem abreviaturas das características do plano, como por exemplo: “Plano Emp com Amb + Hosp + Apart com part 30% Grupo de Municípios”, podem aumentar o risco interpretação equivocada pelo beneficiário, ferindo o princípio da informação que baseia a relação de consumo disciplinada pelo Código de Defesa do Consumidor.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, o M3BS recomenda à operadora que a definição de nome do produto ocorra seguindo toda a orientação normativa vigente, evitando nomenclaturas confusas ou ambíguas, priorizando a informação clara ao consumidor.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 543/2022. Dispõe sobre a concessão de Autorização de Funcionamento das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde e sobre o Registro de Produtos.

Não existe norma regulatória editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que exija que a carteirinha utilizada para acesso aos serviços e prestadores seja emitida em via física ou digital.

A forma de identificação e acesso do beneficiário à rede assistencial contratada será definida pela operadora em contrato.

Isto é, a operadora poderá utilizar, desde que prevista em contrato: carteirinha digital, biometria facial, a tradicional carteirinha física dentro outros tipos de preferência à sua operação.

Atenção, em que pese não haja um tipo determinado para emissão de “cartão de acesso” a assistência médica, nos termos da alínea e), tema X, do anexo I da Instrução Normativa nº 28/2022[1], a operadora deve dispor no contrato de plano de saúde qual será a forma adotada para identificação do beneficiário para utilização da rede credenciada.

É nessa cláusula que a operadora especificará as condições de atendimento junto à rede de prestadores, as regras de habilitação, as formas de acesso aos serviços de diversos tipos e aqueles procedimentos que requerem autorização prévia.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, o M3BS recomenda à operadora a edição de cláusulas contratuais expressas tratando do tema.

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[1] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/2022. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.

Não existe um rol taxativo de dependentes. Isto porque, para os contratos com comercialização ativa na ANS, a inclusão de dependentes dependerá do previsto em contrato, que deverá seguir as diretrizes estabelecidas na Instrução Normativa (IN/ANS) nº 28/2022[1].

Desta forma, resta claro que a ANS não definirá quem pode ser incluído a título de dependente, mas estabelece como exigência normativa, que seja estabelecido um rol pela própria operadora, no momento da edição de seus instrumentos contratuais.

Assim sendo, é obrigatório a previsão da cláusula “condições de admissão” que delineará o ingresso e participação dos dependentes no contrato de plano de saúde, independentemente da idade, gênero ou grau de parentesco.

Embora haja a liberdade contratual, nos termos da IN/ANS nº 22, no anexo I, tema II, temos como regra básica e mínima os seguintes requisitos:

– a indicação de quais serão os dependentes qualificados;

– o grau de parentesco;

– a previsão de que a inclusão do dependente depende da participação do titular;

– a lista de documentos necessários para comprovação do grau de dependência, entre outras a serem aplicadas à admissão de dependentes de planos de saúde.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, o M3BS recomenda à operadora a edição de cláusulas contratuais seguindo toda a orientação normativa vigente e que suas disposições sejam claras e objetivas.

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[1] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/2022. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.

Não há regra regulatória que proíba o estabelecimento de um número mínimo de vidas para contratação em planos de saúde coletivos.

Logo, é possível!

Justamente por não haver vedação, muitas operadoras inserem em suas cláusulas contratuais a obrigatoriedade de uma “massa inicial”[1] ou mesmo da manutenção de um faturamento mínimo equivalente a um determinado número de vidas e não há notícia de nenhuma ação inibitória dessa conduta por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Importante lembrar que nos contratos coletivos há maior liberdade das partes na negociação, considerando a menor intervenção da ANS nas relações entre operadora e empresa contratante.

O estabelecimento dessa regra decorre, muitas vezes, de situação de posterior redução do número de vidas, vinculadas ao produto, que ocasiona desiquilíbrio e até rescisão contratual.

Mas, atenção! Em que pese não existir regulamentação da ANS que vede estabelecer um número mínimo de vidas para a manutenção/rescisão contratual ou cobrança a maior nos percentuais de reajuste, aplicar tal medida, sem negociação prévia com a empresa contratante – pode caracterizar seleção de risco – que é vedado pela legislação regulatória, assim como implica em judicialização do tema.

Ademais, a utilização do mecanismo de reajuste por sinistralidade, nos termos definidos na Resolução Normativa nº 565/22[2], para reequilibrar o contrato em situação de redução de receitas é plenamente aplicável e legalmente viável nesses casos.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, o M3BS recomenda à operadora a edição de cláusulas preventivas em seus contratos coletivos, a fim de proteger e facilitar sua negociação de percentuais de reajustes.

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[1] Termo utilizado para definir um número mínimo de beneficiários vinculados ao contrato coletivo.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 565/2022. Dispõe sobre os critérios para aplicação de reajuste das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência suplementar à saúde, médico-hospitalares, com ou sem cobertura odontológica, e dos planos privados de assistência suplementar à saúde exclusivamente odontológicos, contratados por pessoas físicas ou jurídicas e dispõe sobre o agrupamento de contratos coletivos de planos privados de assistência à saúde para fins de cálculo e aplicação de reajuste.

Não, não é possível.

A Resolução Normativa nº 543/22[1], art. 19, parágrafo 2º prevê expressamente quais são as alterações possíveis para um produto já registrado e em comercialização, confira-se:

“Art. 19. A alteração do registro de produto poderá ser requerida pela Operadora para os itens descritos no §2º, de acordo com a forma e os procedimentos definidos em Instrução Normativa.

(…)

§2° São passíveis de alteração:

I – a rede hospitalar, nos casos de redimensionamento por redução;

II – a rede hospitalar, nos casos de substituição;

III – os itens abaixo, desde que configurem ampliação de cobertura assistencial ou do acesso à rede de serviços e não impliquem em ônus financeiro para os beneficiários:

A – a rede hospitalar, incluindo tipo de vínculo com a operadora e disponibilidade dos serviços;

B – a rede de prestadores de serviço não hospitalar, mesmo que não seja característica do produto;

IV – nome do produto. “ (g.n)

Assim, conforme se observa acima, caso a operadora queira incluir, excluir ou alterar eventuais munícipios na região de comercialização, deverá registrar novo produto, pois a norma não autoriza tal alteração no produto já registrado.

Para evitar custos e a gestão de múltiplos produtos sem necessidade, o M3BS recomenda a realização de estudo prévio no âmbito comercial e técnico sobre a abrangência dos produtos a serem registrados.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 543/2022. Dispõe sobre a concessão de Autorização de Funcionamento das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde e sobre o Registro de Produtos.

O beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial, que tenha contribuído com o custeio das mensalidades enquanto era vinculado a pessoa jurídica contratante, quando demitido sem justa causa, pode usufruir do benefício à continuidade de seu contrato com a operadora nas mesmas condições que possuía antes, desde que assuma o pagamento integral das despesas com o plano.

A Resolução Normativa nº 488/22[1] define todas as regras para concessão desse direito, além de prever o prazo para vigência do benefício continuidade, bem como a forma da comunicação ao beneficiário – ora ex-empregado ou aposentado.

Nesse sentido, o prazo para manifestação e solicitação do “plano continuidade” pelo beneficiário é de 30 dias contados da data de sua ciência acerca desse direito, ou seja, quando da ocorrência da demissão, é necessário que o ex-empregado assine um termo com as informações sobre o plano continuidade, declarando sua opção ou declínio ao direito e, somente a partir dessa manifesta ciência, valerá a contagem. Confira-se:

“Art. 10. O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado poderá optar pela manutenção da condição de beneficiário no prazo máximo de 30 (trinta) dias, em resposta ao comunicado do empregador, formalizado no ato da comunicação do aviso prévio, a ser cumprido ou indenizado, ou da comunicação da aposentadoria.

Parágrafo único. A contagem do prazo previsto no caput somente se inicia a partir da comunicação inequívoca ao ex-empregado sobre a opção de manutenção da condição de beneficiário de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho.” (g.n)

Assim sendo, se o termo foi apresentado na demissão e há assinatura do beneficiário com o declínio, se já ultrapassados os 30 dias da ciência, não há obrigatoriedade de concessão do benefício pela operadora de planos de saúde.

No entanto, se não houve comunicado, mesmo que ultrapassados os 30 dias, recomenda-se a realização do mesmo, devidamente documentado, ocasião em que será reaberto o prazo.

Embora as questões que norteiam a rescisão do contrato de trabalho de funcionários de clientes contratantes de planos de saúde sejam próprias, ou seja, restritas entre empregado e empregador, eventual negligência da empresa na oferta do plano continuidade enseja responsabilidade a operadora de plano de saúde gestora do benefício.

Portanto, recomenda-se que as operadoras ao receberem os pedidos periódicos de inclusão e exclusão de beneficiários em contratos coletivos, no caso de exclusões, solicitem aos clientes (empresas contratantes), a respectiva documentação comprobatória de que o beneficiário declinou do direito ao plano continuidade.

Para facilitar a análise dos pedidos de plano continuidade sem qualquer indício de infração, o M3BS recomenda que a operadora crie fluxos definidos, contendo as informações essenciais, as quais devem estar alinhadas com as normas vigentes, assim como regulamentem tal instituto nos instrumentos contratuais.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 488/2022. Dispõe sobre a regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.