Quando se fala em coparticipação para “internação psiquiátrica”, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já possui entendimento definido a ser aplicado pelas operadoras de planos de saúde.

Para a reguladora, é possível a cobrança de coparticipação após a realização de serviços, desde que sua exigência não dificulte o acesso à rede assistencial ou atente contra os prazos máximos de atendimento estabelecidos pela Resolução Normativa nº 566/2022[1].

Além disso, vale lembrar que para a ANS o percentual de 50% é o limite máximo a ser aplicado para fins de coparticipação. Essa limitação foi definida para evitar que haja caracterização de fator restritor severo , conforme dispõe o artigo 2º, VII da Resolução CONSU nº 08/98[2], ou seja, um limitador de cobrança que impede o financiamento integral pelo beneficiário ou que a imposição de coparticipação seja tão alta que dificulte a realização do tratamento necessário.

Em que pese esse entendimento já esteja definido pela agência reguladora, o M3BS destaca alguns pontos:

1. De forma geral, para a cobrança de coparticipação é necessário o registro do produto com todas as informações pertinentes a essa modalidade de fator moderador, bem como obrigatório que o contrato preveja a forma que se dará a cobrança, por exemplo: se será por percentual ou valor único, a periodicidade da análise da conta, reajustes do fator moderador etc.
2. Para os produtos que não possuam registro de fator moderador – coparticipação -, a ANS permite que essa cobrança aconteça somente para os casos de internação psiquiátrica, desde que haja previsão contratual para tanto, de acordo com o previsto na Resolução Normativa nº 465/2021[3].

Como se vê, o contrato será o aliado da operadora de planos de saúde quando o assunto é a utilização de mecanismos de regulação e consequente aplicação de fator moderador utilizado nas cobranças/mensalidades.

Para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação com aumento da efetividade no gerenciamento de ações em saúde, o M3BS recomenda à operadora a construção de cláusulas contratuais e fluxos assertivos ao produto, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia e desenvolvimento de contratos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 566/2022. Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

[2] BRASIL. Resolução CONSU nº 08/98. Dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde

[3] BRASIL. Resolução Normativa 465/2021. Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998 e dá outras providências.

A portabilidade de carências é um direito individual do beneficiário de plano de saúde, em que existe a possibilidade de contratação de um produto novo em substituição ao atual, sem a necessidade de cumprimento de novos períodos de carência.

Para que exercício desse direito, o beneficiário deve atender a alguns requisitos estabelecidos pela Resolução Normativa nº 438/2018[1]. Confira-se:

“Art. 3° Para realizar a portabilidade de carências, devem ser atendidos simultaneamente os seguintes requisitos:

I – o vínculo do beneficiário com o plano de origem deve estar ativo;

II – o beneficiário deve estar adimplente junto à operadora do plano de origem;

III – o beneficiário deve ter cumprido prazo de permanência:

IV – o plano de origem deve ter sido contratado após 1° de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei n° 9.656/98;

V – a faixa de preço do plano de destino deve ser igual ou inferior a que se enquadra o plano de origem do beneficiário, considerada a data da consulta ao módulo de portabilidade de carências do Guia ANS de Planos de Saúde;

VI – caso o plano de destino seja de contratação coletiva, o beneficiário deverá possuir vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano, nos termos dos artigos 5º e 9° da RN n° 195, de 14 de julho de 2009, ou o beneficiário deverá ser ou possuir vínculo com empresário individual, nos termos da RN nº 432, de 27 de dezembro de 2017.” (g.n)

Além dos requisitos acima mencionados, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) traz, de forma expressa, a vedação da realização de portabilidade para os casos em que o beneficiário estiver internado. Vejamos:

“Art. 5º A portabilidade de carências poderá ser requerida a qualquer tempo pelo beneficiário após o cumprimento do prazo de permanência previsto no inciso III do caput do artigo 3° desta Resolução.

Parágrafo único. Caso o beneficiário esteja internado, a portabilidade de carências somente poderá ser requerida após a alta da internação, ressalvadas as hipóteses de portabilidade previstas nos artigos 8º, 12 e 13 desta Resolução.” (g.n)

Assim, com exceção dos casos de extinção de vínculo ou portabilidade especial ou extraordinária determinada pela ANS, a operadora de planos de saúde não é obrigada a acatar o pedido de beneficiário internado.

Para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação das solicitações de portabilidade, o M3BS recomenda à operadora a construção de cláusulas contratuais e fluxos de análise assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia e desenvolvimento de contratos adequados à realidade de sua operadora.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 438/2018. Dispõe sobre a regulamentação da portabilidade de carências para beneficiários de planos privados de assistência à saúde,

Cumpre destacar que a Súmula nº 21 é um entendimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que trata de contagem dos períodos de carências e é aplicável, de forma excepcional, quando há mudança de produto dentro de uma mesma operadora.

Contudo, não basta o entendimento da ANS, é necessário verificar quais são as condições contratuais para toda e qualquer movimentação cadastral ou mudança de produtos dentro de uma operadora de saúde.

Isto é, recebendo uma solicitação de “downgrade” do produto, a operadora deverá, em primeiro momento, analisar o que está previsto contratualmente e se há possibilidade dessa movimentação, bem como verificar quais são as condições para o aceite, se existe prazo para o pedido etc.

Ademais, ainda que exista possibilidade de “downgrade” dentro do contrato solicitado, a Súmula 21 não deve ser aplicada, considerando que é utilizada no mercado apenas para movimentações de produtos com coberturas não previstas no anterior, ou seja, somente para “upgrades” contratuais, vez que para reduzir coberturas, as carências do produto novo já estarão cumpridas.

Assim, sempre prevalecerão as regras contratuais, devendo a operadora definir as regras para movimentação de seus produtos, seja em “upgrade” ou em “downgrade”.

Para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação e análise das solicitações cadastrais, o M3BS recomenda à operadora a construção de cláusulas e fluxos assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

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Inicialmente, é importante destacar que a inclusão de dependentes – seja qual for o grau de parentesco -, sempre dependerá de uma análise prévia das regras estabelecidas entre os contratantes.

Cumpre esclarecer que em recente decisão[1] o Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que uma operadora de planos de saúde incluísse como dependente o neto do titular, ainda que o contrato ao que era vinculado não possuísse tal previsão.

Em que pese a referida decisão não tenha tornado essa uma obrigação aplicável a todas as operadoras, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que as condições de admissão de dependentes estejam disciplinadas no instrumento contratual firmado entre as partes, em observância as regras trazidas pela Instrução Normativa nº 28/22[2].

Nesse sentido, em âmbito regulatório, cabe salientar que não há uma limitação de aceitação de dependentes pelas operadoras, desde que respeitados os limites máximos previstos na regulamentação.

De acordo com a legislação vigente, 4 (quatro) grupos de pessoas são permitidas para a inclusão na categoria de dependentes no plano de saúde:

• Cônjuge e companheiro: aqui podem ser incluídos o marido e a esposa do colaborador (a), ou mesmo o(a) companheiro(a), em caso de relação homoafetiva ou casais em união estável.
• Parentes de 1º grau consanguíneo: esse grupo pertence aos parentes consanguíneos de forma direta, como pais e filhos.
• Parentes de 2º grau consanguíneo: aqui se encaixam os irmãos, avós e os netos.
• Parentes de 3º grau consanguíneo: nesse grupo estão inclusos os tios, sobrinhos, bisavôs e os bisnetos.

Assim, se a operadora permite – contratualmente – a inclusão de netos em dependência do contrato do titular, este fará parte do plano de saúde sem exigência de carências, desde que solicitada dentro do prazo também estabelecido no instrumento pactuado entre as partes.

Portanto, sempre prevalecerão as regras contratuais, devendo a operadora definir quem poderá ou não participar do produto na condição de dependente.

Para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação e análise das solicitações de inclusão de dependentes, o M3BS recomenda à operadora a construção de cláusulas e fluxos assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia e desenvolvimento de contratos adequados à realidade de sua operadora.

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[1] BRASIL. STJ. RECURSO ESPECIAL Nº 2049636 – SP (2021/0008162-7). Disponível em https://www.conjur.com.br/dl/plano-saude-incluir-neto-titular.pdf. Acesso em 05/09/23 às 13h42.

[2] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/2022. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.

Ao ter seu vínculo extinto com o ex-empregador, seja em razão de demissão ou aposentadoria, o beneficiário de plano coletivo empresarial – ora ex-empregado –, quando contributário de seu plano de saúde possui o direito à continuidade de seu contrato, desde que assuma o pagamento integral das mensalidades.

Mas, esse direito pode ser exercido a qualquer momento? Não!

De acordo com as disposições regulatórias editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), existe um prazo limite para exercício desse direito.

O artigo 10 da Resolução Normativa nº 488/2022[1] estabelece que o beneficiário deverá manifestar seu interesse na continuidade de seu plano de saúde, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, em resposta ao comunicado do empregador.

Desta forma, após o prazo da comunicação inequívoca do beneficiário, as operadoras não estarão obrigadas ao fornecimento do plano continuidade.

Mas atenção! A empresa contratante do plano coletivo empresarial deve obter a comprovação da oferta e respectiva opção do beneficiário de forma documentada. Por tal motivo, recomendamos às operadoras que solicitem tal documentação aos seus contratantes, pois o atendimento as normas regulatórias cabem as operadoras.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação e análise das solicitações de pessoas jurídicas contratantes, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 488/2022. Dispõe sobre a regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.

De acordo com as disposições regulatórias editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as operadoras não são obrigadas a disponibilizar atendimento com profissionais de preferência do beneficiário, independente da especialidade.

Especificamente em relação à garantia da cobertura assistencial para acompanhamento com enfermeiro obstétrico ou obstetriz durante o procedimento de parto, esta ocorrerá considerando os profissionais disponíveis no local de atendimento, vinculados à rede contratada da operadora.

A Resolução Normativa nº 566/2022[1], traz de forma expressa a ausência de obrigação de profissionais e/ou locais de preferência, confira-se:

“Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:

(…)
§ 2º Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.” (g.n)

Assim, em que pese o beneficiário possua um profissional de sua confiança ou que tenha acompanhado seu pré-natal na condição de enfermeiro obstétrico, a operadora não será obrigada a garantir o atendimento deste no momento da realização do parto, mas sim, um profissional que esteja disponível no local do procedimento.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação e autorizações, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 566/2022. Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

Não. Atualmente, não existe obrigatoriedade legal de cobertura de consultas ou atendimentos em determinada área de atuação ou subespecialidade médica.

Isto porque, a garantia da cobertura assistencial de uma consulta médica será definida pelo reconhecimento da especialidade pelo Conselho Federal de Medicina.

O artigo 12, inciso I, alínea ‘a’, da Lei nº 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde, prevê que as operadoras devem disponibilizar cobertura de “consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, desde que reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina”. (sic) (g.n)

Nesse mesmo sentido, em norma editada pela ANS, há ratificação desse entendimento. Confira-se:

Resolução Normativa nº 465/21, artigo 18, inciso I, § 2º:

“art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, (…)  devendo garantir cobertura para:

I – Consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM; (…)

§ 2º – Para efeitos do disposto no inciso I do caput, as áreas de atuação estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina não são consideradas especialidades médicas.” (g.n)

Assim, em que pese o profissional médico possa atuar em diversas áreas ou subespecialidades ainda não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), a garantia do atendimento a ser disponibilizado pela operadora só acontecerá, se a solicitação ocorrer dentro de uma especialidade legitimada pelo conselho de classe.

Portanto, de acordo com a legislação vigente, em relação à cobertura de consultas médicas, as operadoras possuem somente a obrigação de garantir os atendimentos baseada nas especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, em observância à Resolução CFM nº 2.330/23, que não inclui modalidades de área de atuação ou subespecialidades.

Para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação, agendamentos e autorizações, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia e desenvolvimento de fluxos adequados à realidade de sua operadora.

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Os procedimentos solicitados à cobertura de uma operadora de planos de saúde podem ser auditados, bem como é possível ser instaurada junta médica em caso de identificação de divergência técnica na indicação do profissional assistente, conforme autoriza a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Em âmbito regulatório, a Junta Médica é disciplinada pela Resolução Normativa nº 424/2017[1], sendo um importante instrumento para dirimir questões técnicas assistenciais para os procedimentos de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde.

Mas, atenção! A utilização desse instrumento tão decisivo deve seguir todos os requisitos estabelecidos pela ANS na RN 424/17.

Ao ser instaurada junta médica, se seu resultado ensejar opinião diferente da indicada pelo médico assistente do beneficiário, seja em relação à indicação do procedimento ou de seus respectivos materiais e tal fato levar o médico assistente do paciente (solicitante) a se negar a realizar o procedimento ou utilizar o material, qual a conduta correta a ser adotada pela operadora de planos de saúde?

Conforme legislação vigente, a operadora deverá fornecer a cobertura assistencial de acordo com o parecer do profissional desempatador da junta médica, e indicar profissional apto para realização, nos termos decididos pelo desempatador e dentro dos prazos da Resolução Normativa nº 566/2022[2].

Este entendimento também foi ratificado pela ANS em sua FAQ sobre o tema. Confira-se:

FAQ da ANS, item 25:

“Meu médico/dentista se nega a fazer o procedimento ou utilizar os materiais que foram definidas pelo desempatador. Como fica o meu caso? Fico sem solução para o meu problema de saúde?”

Resposta ANS: Caso o desempatador opine pela realização do procedimento na forma proposta pela operadora e o médico/dentista assistente se negar a executá-lo, a operadora deverá garantir profissional apto a realizar o procedimento de acordo com o que foi definido pelo desempatador. (resposta a partir de 25/04/2020)”. (g.n)

Importante destacar que a divergência médica oriunda da instauração da Junta Médica não enseja infração ética perante o CFM e a decisão do médico desempatador é soberana de modo que eventual contraindicação e não cobertura pelo plano de saúde não enseja infração regulatória perante a ANS.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação de auditoria médica e autorizações, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos assertivos para análise e instauração de junta médica, seguindo toda a orientação normativa vigente.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 424/2017. Dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 566/2022. Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

Os planos de saúde disponibilizam cobertura assistencial, de forma obrigatória, em atendimento às regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Assim, de acordo com o art. 6º, § 1º, da Resolução Normativa nº 465/21, os procedimentos, exames e eventos, poderão ser solicitados por dois tipos de profissionais: (i) médico assistente ou (ii) cirurgião-dentista assistente.

No caso dos profissionais dentistas, a cobertura será obrigatória quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, também observando o disposto no art. 4º, inciso I, da Resolução Normativa nº 465/21, que prevê:

“art. 4º Para fins do disposto nesta Resolução Normativa, são estabelecidas as seguintes definições:

I – procedimentos vinculados ao atendimento odontológico: procedimentos que, embora previstos nas demais segmentações, são executados por cirurgião-dentista ou são necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos;” (g.n)

Assim, somente se a solicitação estiver dentro deste conceito, a operadora deverá garantir a cobertura, ainda que o procedimento/evento tenha sido solicitado pelo cirurgião-dentista.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, o M3BS recomenda à operadora o estabelecimento de fluxos de análise em auditoria médica, evitando autorizações que não cumprem o determinado nas regras regulatórias, bem como garantindo o cumprimento da legislação vigente.

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De acordo com a legislação regulatória vigente, não há proibição para aplicação de períodos de carência diferenciados entre os contratos de plano de saúde, com exceção dos limites estabelecidos no artigo 12, inciso V da Lei 9.656/98[1].

Assim, as operadoras podem estabelecer períodos de carência menores ou diferenciados desde que observem os limites legais para os seguintes casos:

Lei 9.656/98,  art. 12, V:

“(…)
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.” (g.n)

Desta forma, para novos contratos, poderá haver a imposição de carências específica conforme negociação entre as partes.

Mas, atenção! É importante que essas hipóteses estejam expressas no contrato, evitando qualquer prejuízo à operadora, bem como em cumprimento ao dispõe o Anexo I, da Instrução Normativa nº 28/22[2].

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, o M3BS recomenda à operadora a edição de cláusulas contratuais seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia de comercialização e desenvolvimento de contratos adequados à realidade de sua operadora.

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[1] BRASIL. Lei nº 9.656/1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

[2] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/2022. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.