As pessoas jurídicas que atuam como operadoras de planos de saúde privada devem ter objeto social exclusivo de operação de planos de saúde, ou seja, sua atividade deve se voltar à assistência à saúde suplementar, conforme previsão do artigo 34 da Lei 9656/98[1] e artigo 9º da RN nº 543/22[2] e alterações posteriores.

Embora a regra supra citada, não há vedação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para comercialização de serviços ocupacionais, desde que observadas as regras necessárias para disponibilização dessa cobertura em contrato.

A legislação regulatória permite uma ampliação de serviços, considerados coberturas adicionais, desde que eles se enquadrem no artigo 34 da Lei 9656/98, ou seja, desde que tenham relação com a operação de planos privados de assistência à saúde (vide item 13 do anexo II da RN nº 543/22).

A exemplo dessa permissão temos: Transporte aero médico, assistência farmacêutica, homecare, entre outros, que são coberturas adicionais admitidas pelo órgão regulador, desde que inerentes à operação de planos de saúde.

Nesse mesmo sentido e salvo melhor juízo, a ANS admite a comercialização de serviços ocupacionais como exames médicos admissional, periódico, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissional por parte das operadoras – como um serviço à parte – a ser oferecido às empresas contratantes, não havendo quaisquer óbices nesse sentido, sendo inclusive uma prática comum no mercado.

Para facilitar a comercialização desses serviços sem qualquer risco de infração regulatória, o M3BS recomenda a operadora tenha em seus instrumentos contratuais a forma de oferta dessa cobertura, bem como as regras próprias de utilização, além da observância do registro do produto que deve estar alinhado com as normas vigentes.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia de comercialização desse serviço à realidade de sua operadora. Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Lei 9.656/98. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. 1998.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 543/22. Dispõe sobre a concessão de Autorização de Funcionamento das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde e sobre o Registro de Produtos.

O downgrade é uma alteração contratual que propõe a redução do padrão de cobertura e acomodação do plano de saúde, com a consequente diminuição do valor da mensalidade.

O fator primordial de tal instituto, é a previsão contratual, que deve conter as regras tanto para os beneficiários como para a operadora.

As previsões contratuais afetas às operadoras podem ser assim exemplificadas: prazo de movimentação e resposta à solicitação do beneficiário, aproveitamento de carências e casos aplicáveis etc.

As previsões contratuais afetas aos contratantes podem ser assim exemplificadas: período de solicitação de downgrade; carências aplicáveis; coberturas adicionais etc.

Importante notar que a operadora de saúde não é obrigada a aceitar a mudança de produto se não houver previsão contratual, mas caso queira realizar a alteração por liberalidade, não estará impedida.

Caso seja do interesse da operadora ofertar tal possibilidade aos seus beneficiários, recomenda-se a revisão de seus contratos para que haja previsão expressa sobre o procedimento que deverá ser observado.

No caso de contratos coletivos, poderá haver solicitação de alteração de produto individualmente por beneficiário ou ainda, quando solicitado em bloco, desde que ocorra no prazo determinado para as movimentações entre contratante e operadora, bem como os beneficiários vinculados estejam inequivocamente cientes das novas condições do produto.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento do fluxo mais adequado à realidade de sua operadora. Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) autoriza, de forma expressa, a cobrança de coparticipação pelas operadoras de planos de saúde nos casos de atendimento em internação psiquiátrica.

Para isso, a operadora deve se atentar as regras previstas na Resolução Normativa nº 465/21[1], Instrução Normativa nº 28/22[2] e CONSU nº 08/98[3].

Além disso, dois pontos são considerados essenciais para operacionalização desse tipo de cobrança:

1) a aplicação do fator moderador somente será permitida quando ultrapassados 30 (trinta dias) de internação contínuos ou não, a cada ano de contrato.

2) a coparticipação poderá ser crescente ou não, e estará limitada ao máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor contratado entre a operadora e o respectivo prestador de serviços de saúde.

Vale lembrar que, ainda que o produto não seja coparticipativo, nos casos de internação psiquiátrica, é possível a cobrança desde que as 2 disposições acima indicadas estejam previstas no contrato firmado entre a operadora e o beneficiário.

Logo, para redução dos custos assistenciais oriundas de internação psiquiátrica assim como para que haja maior proteção em relação a judicialização, recomendamos:  i) a revisão contratual para inclusão de cláusulas contratuais específicas da matéria e ii) a construção de fluxos operacionais bem definidos tanto na contratação do serviço, como no seu acompanhamento e auditoria.

Cumpre ressaltar que as regras de coparticipação são fiscalizadas com bastante atenção pela ANS.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento do fluxo jurídicos, regulatórios e operacionais mais adequados à realidade de sua operadora. Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 465/21. Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde;

[2] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/22. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.

[3] BRASIL. CONSU nº 08/98. Dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde.

A operadora de planos de saúde não é obrigada a acatar o pedido de portabilidade somente pelo protocolo de solicitação do beneficiário.

Isto porque, para efetivação do pedido de portabilidade de carências o beneficiário deve comprovar o cumprimento de todos os requisitos estabelecidos no artigo 3º da Resolução Normativa nº 438/18:

1. vínculo ativo (plano de saúde ativo com a operadora antiga/origem);
2. prazo mínimo de permanência (entre 24 e 36 meses a depender da existência ou não de doença ou lesão preexistente);
3. comprovação de adimplência com o plano origem (3 últimas mensalidades pagas);
4. compatibilidade de faixa de preço (preço do plano de destino deve ser igual ou inferior a que se enquadra o plano de origem do beneficiário); e
5. elegibilidade (se o plano de destino for de contratação coletiva, o beneficiário deve comprovar seu vínculo nos termos da RN 557/22).

Caso o beneficiário atenda a todas as condições essenciais, a vigência do plano de destino iniciará a partir da conclusão da análise do pedido de portabilidade pela operadora, que terá um prazo específico a depender do tipo de produto.

Para o plano de destino de contratação Individual/Familiar, o prazo máximo para análise e consequente início da vigência é de 10 (dez) dias, contados a partir do protocolo pedido de portabilidade, nos termos do artigo 17 da RN/ANS nº 438/18.

Já para plano de destino de contratação Coletivo Empresarial ou Coletivo por Adesão, a data de início de vigência do vínculo do beneficiário no plano de destino deverá observar a movimentação cadastral acordada contratualmente na relação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora ou a administradora de benefícios.

Por fim, vale observar que a regra sobre a data de início de vigência de novos contratos de planos de saúde em geral, não se confunde com a regra de início de vigência de contratos egressos de portabilidade.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode atender sua necessidade e auxiliar na construção e definição de fluxos assertivos e alinhados com as normas regulatórias. Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

O atendimento aos beneficiários de planos de saúde para tratativas de questões operacionais, administrativas e/ou contratuais pode ser disponibilizado por telefone, em plataformas digitais e de forma presencial.

A base normativa do tema tratado nesta resposta é a Resolução Normativa ANS nº 395/2016.

Contudo, não há obrigatoriedade de instalações presenciais de atendimento para todas as operadoras de planos de saúde.

As operadoras somente serão obrigadas ao fornecimento de atendimento presencial quando existentes as duas condições previstas no artigo 6º da Resolução Normativa ANS nº 395/16 abaixo transcrito:

“Art. 6º As operadoras deverão disponibilizar unidade de atendimento presencial, de que trata o inciso I do art. 5º, no mínimo nas capitais dos Estados ou regiões de maior atuação dos seus produtos, ao menos no horário comercial dos dias úteis, desde que atendidos os seguintes critérios:

I – possua concentração de beneficiários superior a 10% (dez por cento) do total de sua carteira; e

II – o número de beneficiários naquela área não seja inferior ao limite de 20.000 (vinte mil).

Parágrafo único. O disposto no caput não se aplica às operadoras exclusivamente odontológicas, as filantrópicas e as autogestões.”

Assim, o porte da operadora no mercado de planos de saúde é fator determinante para a definição sobre a obrigatoriedade de fornecimento de estrutura física de atendimento.

Como se vê, embora o avanço tecnológico tenha trazido meios virtuais de atendimento na operação de planos de saúde – que, na maioria das vezes, trazem praticidade, agilidade e eficiência –, é importante notar que há situações em que a disponibilização de uma estrutura física de atendimento é obrigatória.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode atender sua necessidade e auxiliar na construção e definição de fluxos de atendimento assertivos, alinhados com as normas regulatórias. Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

Apesar da portabilidade de carências ser um direito concedido ao beneficiário de plano de saúde, que permite a realização de troca de produto sem que seja necessário o cumprimento de novos períodos de carência contratual, tal direito não é ilimitado.

Para o exercício desse direito, é necessário que o beneficiário se enquadre nos requisitos essenciais estabelecidos na legislação vigente.

Nesse sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definiu que para ter direito à portabilidade, o beneficiário é obrigado a comprovar o cumprimento das regras procedimentais como, por exemplo, estar ativo no plano de saúde origem, ter cumprido o prazo mínimo de permanência, estar adimplente junto ao contrato atual, entre outros a depender do tipo de produto, bem como observar o procedimento administrativo previsto no artigo 3º da Resolução Normativa nº 438/18[1].

Assim, é importante ressaltar que a operadora não é obrigada a acatar o pedido de portabilidade de carências nos casos em que o beneficiário do plano origem não atenda aos requisitos essenciais.

O M3BS recomenda a construção de fluxo específico para análise dos requerimentos de portabilidade, para que esteja estritamente alinhado com as orientações da RN/ANS nº 438/18, evitando o conflito na tratativa das solicitações, bem como eventuais infrações às regras regulatórias.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode atender sua necessidade e auxiliar na definição desse tipo de fluxo. Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 438/18. Dispõe sobre a regulamentação da portabilidade de carências para beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

Se a operadora se posicionar de forma diversa da indicação do profissional assistente do beneficiário nos casos de pedido de autorização de cobertura, poderá ser instaurada Junta Médica (JM).

Importante: a Junta Médica não se confunde com a antiga figura da segunda opinião!

Em âmbito regulatório, a Junta Médica é uma ferramenta utilizada pelas operadoras para solucionar divergências técnicas com fundamento na RN/ANS nº 424/17.

A junta será formada por médicos ou cirurgiões-dentistas e tem por objetivo avaliar a adequação da indicação clínica do profissional assistente que foi objeto de divergência técnico-assistencial pelo profissional da operadora, podendo ser utilizada para controvérsias sobre procedimentos e materiais.

Vale lembrar que a decisão da junta médica é soberana em relação a indicação do médico assistente do beneficiário e não incide infração ética ou mesmo ilegalidade à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Para isso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definiu regras e prazos obrigatórios, sendo que para a finalização do procedimento de junta médica não será permitido ultrapassar os prazos já definidos para garantia do atendimento no artigo 3º da RN/ANS 566/22.

Desta forma, o M3BS recomenda a construção de um fluxo ágil e específico para instauração de Junta Médica, evitando o conflito na tratativa e análise das demais solicitações de procedimentos, bem como eventuais infrações as regras regulatórias.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode atender sua necessidade e auxiliar na definição desse tipo de fluxo. Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

Ocorrem diariamente solicitações de cancelamento do plano de saúde direcionadas às Operadoras ou Administradoras de Benefícios baseadas na Resolução Normativa nº 561/22, que trata do cancelamento do contrato do plano de saúde individual ou familiar e da exclusão de beneficiário de contrato coletivo empresarial ou por adesão.

De acordo com tal norma, o pedido de cancelamento do plano de saúde deve ser processado de forma imediata, isto é, ao ser cientificada do requerimento de encerramento do plano, a operadora de plano de saúde deve providenciar a exclusão naquela mesma data.

E no caso de arrependimento do beneficiário, que solicitou o cancelamento, a operadora deve reverter o cancelamento do plano de saúde ?

Resposta: Não.

A operadora está obrigada a reverter a exclusão do beneficiário?

Resposta: Não.

A reversão da rescisão do plano de saúde é vedada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pode gerar sanção à operadora que não respeitar a norma.

Assim, considerando o caráter irrevogável dos chamados “cancelamentos imediatos” o M3BS recomenda que a operadora observe a regra acima.

Quer saber mais sobre o tema e quais são as regras aplicáveis? O M3BS possui um time de especialistas que pode atender sua necessidade! Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

Desde o início de vigência da Resolução Normativa nº 569/22[1], as Administradoras de Benefícios passaram a observar as exigências de capital regulatório e para a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a exigência do CBR para esse ente regulado já é suficiente para garantir o risco de crédito.

Nesse sentido, na última reunião da diretoria colegiada da ANS realizada em 27/02/23, foi decidido pela aprovação da permissão de movimentação e levantamento dos ativos garantidores por parte das Administradoras de Benefícios.

Agora, para iniciar o processo de movimentação, a ANS encaminhou ofício orientativo às Administradoras de Benefícios instruindo sobre a utilização de um código de autorização.

Para visualização do código de autorização, a operadora deverá acessar o sítio da ANS, na área restrita da operadora (Portal Operadoras), através do caminho:

Planos e Operadoras > Espaço da Operadora > Compromissos e Interações com a ANS > Ativos Garantidores > Fundos Dedicados e Centrais de Custódias, e seguir o passo a passo descrito.

Na área restrita, a operadora deverá clicar em: “Operadora > SAGA-E”.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 569/2022. Dispõe sobre os critérios para definição do capital regulatório das operadoras de planos de assistência à saúde, altera a Resolução Normativa ANS nº 515, de 29 de abril de 2022 e revoga a Resolução Normativa ANS nº 526 de 29 de abril de 2022, e a Resolução Normativa ANS nº 514 de 29 de abril de 2022.

Na última reunião da diretoria colegiada da ANS realizada em 27/02/23, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decidiu pela aprovação de nova norma que, dentre outras mudanças, trará a permissão de movimentação dos ativos garantidores para as Administradoras de Benefícios.

Sobre o tema, o M3BS traz dois apontamentos importantes:

1) Vigência da liberação dos ativos

A movimentação ainda não está vigente, pois precisará da publicação da nova norma aprovada, a qual considerará recomendações da PROGE e inclusão da aprovação dos itens denominados “simplificadores” para a nova regra. Portanto, após a publicação do normativo, a movimentação poderá ocorrer.

2) Forma de concessão da movimentação dos ativos

A ANS não precisará ser provocada para autorização de movimentação, ou seja, essa liberação será “de ofício”.

Quando encaminhada a obrigação periódica “DIOPS”, a agência considerará regularidade/solvência da Administradora, restando autorizada essa movimentação sem necessidade de “solicitação de concessão” de nova APA.

Isto porque, segundo a reguladora, com a transição da Margem de Solvência para o Capital Baseado em Risco, o risco de crédito já é bem fundamentado, de modo que o bloqueio dos ativos (lastro e vínculo), principalmente para as ADM, se torna desnecessário, podendo movimentá-los.

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