Para que uma operadora de saúde privada possa comercializar seus produtos (planos), deve previamente registrá-los na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, posteriormente, seguir as regras estabelecidas para mantença do registro, evitando eventual suspensão ou cancelamento dele.

O cancelamento do registro de produto pode ocorrer em 3 situações:

• Por vontade da Operadora, desde que não existam beneficiários vinculados ao plano;
• Por determinação da ANS quando o produto for registrado, mas permanecer sem beneficiários vinculados por mais de 180 dias; e
• Por decretação do cancelamento do registro da própria operadora.

É importante salientar que os produtos que tiverem seus registros cancelados não poderão ser reativados. Portanto, o M3BS recomenda às operadoras de planos de saúde a definição de um fluxo de acompanhamento para esses casos, evitando solicitações equivocadas ou ainda, determinações “de ofício” pela agência reguladora por ausência de monitoramento.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode atender sua necessidade! Contate-nos através do e-mail  m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

Inicialmente, cumpre esclarecer que a “consulta de retorno” é o termo utilizado para o atendimento decorrente de avaliação ou procedimento anterior, em que não foi possível concluir o diagnóstico ou liberar o paciente de forma imediata[1].

A regulamentação da consulta médica foi estabelecida pela Resolução CFM nº 1.958/2010[2] sendo o artigo 1º, § 1º que disciplina a impossibilidade de cobrança de “consulta de retorno”:

Resolução CFM nº 1.958/2010
“art. – 1º Definir que a consulta médica compreende a anamnese, o exame físico e a elaboração de    hipóteses ou conclusões diagnósticas, solicitação de exames complementares, quando necessários, e prescrição terapêutica como ato médico completo e que pode ser concluído ou não em um único momento.

§ 1º Quando houver necessidade de exames complementares que não possam ser apreciados nesta mesma consulta, o ato terá continuidade para sua finalização, com tempo determinado a critério do médico, não gerando cobrança de honorário.”

A mesma Resolução traz de forma expressa que haverá legalidade da cobrança de “consulta retorno” a depender da análise do atendimento, ou seja, se este exigirá novo ato do profissional, seja na avaliação de doença distinta, de alterações não relacionadas ao diagnóstico, nova anamnese, entre outros:

Resolução CFM nº 1.958/2010
“art. 1º (…)
§ 2º Mesmo dentro da hipótese prevista no parágrafo 1º, existe a possibilidade do atendimento de distinta doença no mesmo paciente, o que caracteriza novo ato profissional passível de cobrança de novos honorários médicos.

“art.  2º – No caso de alterações de sinais e/ou sintomas que venham a requerer nova anamnese, exame físico, hipóteses ou conclusão diagnóstica e prescrição terapêutica o procedimento deverá ser considerado como nova consulta e dessa forma ser remunerado.”

Dito isso, insta diferenciar o senso comum aplicado às consultas de retorno. Isto porque, no mercado de saúde privada é recorrente a definição de cobrança desse tipo de consulta a partir de determinado prazo definido pelo médico assistente, geralmente entre 15 ou 30 dias do atendimento inicial e ultrapassado tal período, o paciente estaria obrigado a quitação de novo honorário.

Ocorre que, segundo as disposições do Conselho Federal de Medicina (CFM), o estabelecimento de um prazo para consulta de retorno não é o fator que autoriza a cobrança do ato médico.

Nesse mesmo sentido temos opinião do Parecer-Consulta nº 08/2021[3], do Conselho Regional de Medicina do Ceará (CREMEC), publicado em março de 2021, que com clareza de detalhe, assim pontifica:

“De acordo com a referida Resolução (nº 1.958/10), o retorno do paciente para a apreciação de exames, para um planejamento e proposta de prescrição ou procedimentos terapêuticos, faz parte da consulta com um ato médico completo. Não há previsão de um tempo mínimo estabelecido entre a consulta e o dito retorno para a apreciação de exames ou relatórios médicos, portanto não devendo haver nova cobrança de honorário”.

No âmbito da regulação das operadoras de planos de saúde, a própria Resolução Normativa nº 566/22 editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) disciplina que é o médico quem define o prazo para consulta de retorno:

RN/ANS Nº 566/22
“Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:
(…)

§ 3º O prazo para consulta de retorno ficará a critério do profissional responsável pelo atendimento

Contudo, não há norma no arcabouço regulatório da ANS que discipline ou autorize a cobrança desse tipo de consulta.

Portanto, resta evidente que o que definirá a cobrança do ato médico (consulta) é a ausência de caracterização do “retorno” e continuidade da avaliação inicial, nos termos da Resolução do CFM citada anteriormente e não necessariamente sobre determinado tempo entre um atendimento e outro.

Desta forma, O M3BS não recomenda às operadoras de planos de saúde a imposição de cobrança de consulta de retorno, considerando que o paciente – ora beneficiário, somente estaria obrigado a esse pagamento quando caracterizado novo ato médico.

Além disso, considerando que a cobrança de consulta de retorno será definida pela configuração de novo ato médico, quando se tratar de rede credenciada em que a conta seja apresentada para pagamento à operadora, mas fora dos limites estabelecidos pelo CFM, seria possível a glosa desse faturamento.

Por fim, a regra poderia ser aplicada eventualmente aos produtos comercializados pelas Seguradoras, precipuamente na operação de reembolso. Na hipótese de o prestador escolhido pelo beneficiário para realização de consulta efetuar cobrança fora dos limites previstos na legislação, o valor pleiteado a título de reembolso pode ser indeferido, desde que assim especificado nos termos do contrato e com as devidas orientações prévias ao contratante.

[1] BRASIL. Jornal Medicina. CFM. Ano XXVI. Nº 192. 2011. Disponível em: https://portal.cfm.org.br/images/stories/JornalMedicina/2011/jornal-janeiro11.pdf . Acesso em 09/02/2023 às 16:00.

[2] BRASIL. Resolução CFM nº 1.958/2010. Define e regulamenta o ato da consulta médica, a possibilidade de sua complementação e reconhece que deve ser do médico assistente a identificação das     hipóteses tipificadas nesta resolução. 2010.

[3] BRASIL. CREMEC. Parecer nº 08/2021. Disponível em https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/CE/2021/8_2021.pdf . Acesso em 09/02/2023 as 16:22.

De plano, insta esclarecer que a Súmula 28/15[1] foi editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para prever como entendimento vinculativo, o conteúdo das notificações de inadimplência aplicadas aos contratos de planos de saúde individuais no momento prévio às rescisões, bem como as formas permitidas para tal comunicação nesses produtos.

Em relação ao conteúdo, aduz que serão válidas as notificações que possuírem, no mínimo, as seguintes informações:

• a identificação da operadora de plano de saúde, contendo nome, endereço e número de inscrição no Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas;
• a identificação do consumidor;
• a identificação do plano contratado;
• o valor exato e atualizado do débito;
• o período de atraso com indicação das competências em aberto e do número de dias de inadimplemento absoluto ou relativo constatados na data de emissão da notificação;
• a forma e prazo para regularização da situação do consumidor, indicando meio de contato para o esclarecimento de dúvidas; e
• a informação de possibilidade de rescisão ou suspensão unilateral do contrato em caso de não regularização da situação do consumidor.

No tocante às formas permitidas para a notificação de inadimplência dos contratos individuais, a Súmula 28 prevê:

• notificação por via postal com aviso de recebimento (AR), entregue no endereço do consumidor contratante;
• notificação efetivada pelos meios próprios da operadora, através de seus prepostos, desde que a entrega se dê em mãos próprias do contratante titular do plano de saúde, sendo imprescindível sua assinatura no comprovante de recebimento; e
• notificação por edital, publicada em jornal de grande circulação do local do último domicílio conhecido, quando o beneficiário não for localizado no endereço conferido à operadora.

Tais regras são obrigatórias para os contratos de plano de saúde individual/familiar, considerando que atualmente, não existe na regulamentação norma que discipline integralmente a operacionalização das rescisões e consequentes notificações desse tipo de produto.

Já para cancelamento dos planos coletivos, a ANS impõe a estipulação contratual de regras claras para rescisão e as decorrentes notificações desta, em cumprimento ao previsto no artigo 23, Resolução Normativa 557/22[2]:

RN/ANS 557/22
“art. 23 – As condições de rescisão do contrato ou de suspensão de cobertura, nos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial, devem também constar do contrato celebrado entre as partes.”

Nesse mesmo sentido, o anexo I, Tema XVII, alínea b), item 1) da Instrução Normativa nº 28/22[3], traz as diretrizes bases para estabelecimento desse tipo de cláusula contratual nos planos coletivos:

IN/DIPRO 28/22 – Anexo I
“Tema XVII – RESCISÃO/SUSPENSÃO
(…)
B) Nos contratos de Planos coletivos:
1.definir as condições para rescisão e suspensão.”

Dessa forma, resta claro que para os planos coletivos (empresarias ou por adesão), tanto a forma quanto a definição das possibilidades de rescisão e notificação desses produtos deverão constar em contrato e somente assim, a operadora estará autorizada a utilização dos meios que considerar aderentes à sua operação (postais, eletrônicos, edital entre outros) sem riscos de sanção da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Assim sendo, para que uma operadora de plano de saúde possa utilizar a Súmula nº 28/15[4] em aplicação analógica dos contratos individuais aos contratos coletivos, deverá fazer constar os respectivos procedimentos no instrumento jurídico (contrato) afetos a tal entendimento.

Portanto, se não houver previsão contratual, a aplicação dos procedimentos da Súmula nº 28/15[5] na rescisão contratual de contrato coletivo poderá ser considerado irregular, e em caso de denúncia junto à ANS ou órgãos de proteção ao consumidor, a operadora estará sujeita à aplicação de multa por descumprimento contratual, nos termos do artigo 107 da Resolução Normativa nº 489/22[6]:

RN/ANS 489/22
“art. 107 – Suspender ou rescindir o contrato coletivo em desacordo com a regulamentação:
Sanção – multa de R$ 80.000, 00.”

Diante do exposto, para atendimento as melhores práticas de mercado, recomenda-se que as condições de rescisão e notificações dos planos de saúde (individual, coletivo empresarial ou por adesão) estejam, obrigatoriamente, previstas de forma clara e em linguagem compreensível no instrumento jurídico pactuado entre as partes, pois somente assim haverá comprovação expressa da respectiva anuência dos beneficiários, bem como da estria observância das diretrizes regulatórias editadas pela ANS.

Portanto, o M3BS  recomenda a não aplicação da Súmula nº 28/15 para fins de rescisão dos contratos coletivos como analogia à regra aplicada aos planos individuais, sem a respectiva expressa previsão contratual.

[1] BRASIL. Súmula nº 28/15. Entendimento vinculativo para fins do cumprimento do disposto no inciso II do parágrafo único do artigo 13 da lei nº 9.656, de 1998.

[2] BRASIL. Resolução Normativa ANS nº 557/22. Dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde e regulamenta a sua contratação, dispõe sobre a contratação de plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial por empresário individual e dispõe sobre os instrumentos de orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde.

[3] BRASIL. Instrução Normativa ANS nº 28/22. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.

[4] BRASIL. Súmula nº 28/15. Entendimento vinculativo para fins do cumprimento do disposto no inciso II do parágrafo único do artigo 13 da lei nº 9.656, de 1998.

[5] BRASIL. Súmula nº 28/15. Entendimento vinculativo para fins do cumprimento do disposto no inciso II do parágrafo único do artigo 13 da lei nº 9.656, de 1998.

[6] BRASIL. Resolução Normativa nº 489/22. Dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde.

A “Carta de Orientação ao Beneficiário” é um documento integrante do contrato de plano de saúde e por exigência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), deve estar presente na proposta de adesão a ser preenchida pelo pretenso beneficiário.

Isto porque, somente com esse documento é que ficará comprovada que houve a orientação necessária para o preenchimento da Declaração de Saúde (DS), nos termos da Resolução Normativa nº 558/22.[1]

A Declaração de Saúde (DS) deverá fazer referência, exclusivamente, a doenças ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação, não sendo permitidas perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos. Daí a importância de existir na proposta de adesão a “Carta de Orientação” ao consumidor, para que não haja omissão de informações relacionados ao tema.

Independentemente da modalidade do contrato, seja coletivo por adesão, empresarial ou individual/familiar, a “Carta de Orientação” seguirá o padrão definido pela ANS no anexo da RN/ANS nº 558/22.

A “Carta de Orientação”  deve estar localizada na página imediatamente anterior ao formulário de Declaração de Saúde (DS) e deve ser entregue juntamente com ele, no momento de seu preenchimento.

O artigo 3º, §1º da RN/ANS nº  558/22 indica quais são as informações obrigatórias para a “Carta de Orientação”:

I – A identificação e a assinatura do beneficiário ou seu representante legal, e a data da ciência.

II – A identificação, o nº do CPF e a assinatura do intermediário entre a operadora e o beneficiário, responsável pela venda do plano privado de assistência à saúde e que presenciou o preenchimento da Declaração de Saúde.

A “Carta de Orientação” tem o intuito de garantir a compreensão do consumidor quanto ao compromisso e dever de informação à operadora acerca da ciência sobre eventual doença ou lesão preexistente (DLP), à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual.

É importante destacar que a ausência de “Carta de Orientação” ou se tal documento estiver em desacordo com o padrão estabelecido no anexo da RN/ANS nº 558/22, pode gerar sanção à operadora, conforme previsto nos artigos 93 e 94 da RN/ANS nº 489/22:

Fornecimento de Carta de Orientação ao Beneficiário

Art. 93. Deixar de fornecer Carta de Orientação ao Beneficiário previamente ao preenchimento da declaração de saúde no momento da assinatura do contrato ou adesão ao plano privado de assistência à saúde:

Sanção – advertência

multa de R$ 25.000,00.

Fornecimento de Carta de Orientação ao Beneficiário em desacordo com o padrão estabelecido pela ANS

Art. 94. Fornecer Carta de Orientação ao Beneficiário fora do padrão estabelecido pela ANS:

Sanção – advertência

multa de R$ 10.000,00.

Ademais, a ausência da “Carta de Orientação” obsta eventual pedido de abertura de processo administrativo por parte da operadora para apuração de fraude por omissão de DLP.

O M3BS recomenda que os contratos e todos os documentos afetos ao momento da contratação do plano de saúde, observem a normativa regulatória.

[1] BRASIL. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 558/22. Dispõe sobre Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP); Cobertura Parcial Temporária (CPT); Declaração de Saúde; Carta de Orientação ao Beneficiário e sobre o processo administrativo para comprovação do conhecimento prévio de DLP pelo beneficiário de plano privado de assistência à saúde no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS

A “área de atuação” ou de comercialização de uma operadora de planos de saúde é o conceito aplicado para denominar os locais de venda de seu produto.

Uma operadora pode registrar produtos para comercialização em diferentes locais, desde que estejam na região de sua atuação. A informação sobre a região de comercialização do produto é enviada pela operadora à ANS por meio do arquivo de nota técnica de registro de produto (NTRP).

Em relação a “área de abrangência” geográfica do produto, temos nesse conceito a indicação dos locais com rede credenciada, referenciada ou própria da operadora disponíveis para atendimentos aos beneficiários, dentro dos limites estabelecidos para as coberturas. Esta informação é definida no momento do registro de produto, quando a ANS é informada por meio do aplicativo RPS[1].

A área de abrangência geográfica de uma operadora exige a disponibilização de cobertura de, no mínimo, os locais registrados como “área de atuação”, de modo a garantir que os beneficiários que contrataram determinados produtos nas respectivas áreas de comercialização/venda tenham ao seu dispor rede credenciada assistencial para atendimento.

Esta “área de abrangência”, porém, pode ser superior à “área de atuação” da operadora, desde que mantenha rede assistencial suficiente para atender aos beneficiários na área definida no registro do produto.

Por fim, a “região de saúde” tem seu conceito definido pela ANS, no inciso V do §1º do artigo 1º da Resolução Normativa nº 259/11[2], regulamentado pela Instrução Normativa ANS nº 16/22[3] e Decreto nº 7.508/11[4], como sendo “o espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde”.

É imprescindível que a operadora observe a região de saúde, em casos de indisponibilidade ou inexistência de prestadores no município demandado na área de abrangência do produto, para fins de cobertura assistencial.

[1] Sistema de Registro de Planos de Saúde da ANS, previsto na Resolução Normativa nº 03/22.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 259/11. Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

[3] BRASIL. Instrução Normativa nº 16/22. Regulamenta o conceito de Região de Saúde previsto no inciso V do §1º do artigo 1º da Resolução Normativa nº 259

[4] BRASIL. Decreto Lei nº 7.508/11. Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde – SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências

É importante esclarecer que a portabilidade por extinção do vínculo não se confunde com: i) o direito à continuidade do contrato destinada aos demitidos e aposentados regida pela Resolução Normativa nº 488/22[1] e ii) as hipóteses de portabilidade especial ou extraordinária, aplicada no curso de processo administrativo referente ao cancelamento do registro de operadora ou de Liquidação Extrajudicial.

O vínculo do beneficiário de plano de saúde individual, coletivo empresarial ou coletivo por adesão, pode ser extinto pelos seguintes motivos:

• morte do titular do contrato;
• perda da condição de dependência;
• demissão, exoneração ou aposentadoria, ou término do direito de manutenção no plano por força dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98; ou
• rescisão do contrato coletivo por parte da operadora ou da pessoa jurídica contratante.

Na ocorrência dessas situações, segundo o artigo 8º da Resolução Normativa nº 438/18[2] o beneficiário possui direito à portabilidade de carências e não precisará cumprir os requisitos comuns previstas no artigo 3º da RN/ANS n º 438/18, (vínculo ativo / prazo mínimo de permanência / compatibilidade por faixa de preço).

Logo beneficiário poderá realizar a portabilidade: i) mesmo que não esteja mais vinculado ao seu plano; ii) ainda que não tenha cumprido o tempo mínimo de permanência no plano anterior e iii) mesmo que o produto de destino tenha outro preço.

Importante destacar que o beneficiário tem o prazo máximo de 60 dias para exercer tal direito, a contar de sua ciência sobre a extinção do vínculo com o plano de saúde anterior.

Embora seja um direito do beneficiário o exercício da portabilidade, é dever da operadora do plano origem a efetivação da comunicação ao beneficiário sobre a extinção do vínculo com o plano de saúde.

A operadora deverá notificar imediatamente o beneficiário afim de informá-lo sobre o prazo preclusivo de 60 dias para o exercício da portabilidade. A não observância dessa obrigação poderá ensejar a sanção prevista no artigo 63 da Resolução Normativa nº 489/22:

“art. 63 – Deixar de cumprir as regras estabelecidas pela legislação para portabilidade de carências ou portabilidade especial de carências, não enquadradas nos artigos anteriores:

Sanção – advertência;

Multa de R$ 30.000,00.”

Importante lembrar que a comunicação pode ser direcionada por qualquer meio – (físico ou eletrônico). No entanto, o M3BS recomenda que seja realizada por plataforma digital de assinatura ou através de documento físico que assegure a comprovação da ciência do beneficiário.

Portanto, é importante que a operadora de plano de saúde ou administradora de benefícios mantenha um controle tanto sobre as notificações aos seus beneficiários cujo vínculo tenha sido extinto, como em relação aos pedidos de portabilidade recebidos, nos termos da Resolução Normativa nº 438/18, para que não incorram em qualquer autuação por parte do órgão regulador.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 488/22. Dispõe sobre a regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 438/18. Dispõe sobre a regulamentação da portabilidade de carências para beneficiários de planos privados de assistência à saúde. 2018.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), editou a Resolução Normativa n.º 413/16[1] para regulamentar a contratação eletrônica de planos privados de assistência à saúde, permitindo assim que as operadoras e administradoras de benefícios comercializassem os produtos de forma on-line.

A contratação será considerada eletrônica/digital quando ocorrer:

1. por meio de uma plataforma; ou
2. de forma telepresencial

Visando garantir a segurança jurídica na contratação, a ANS estipulou regras para assinatura dos planos comercializados de forma on-line. Na contratação eletrônica, os documentos poderão ser assinados das seguintes formas:

I – certificação digital;

II – login e senha após cadastro;

III – identificação biométrica; ou

IV – assinatura eletrônica certificada (IPCA-Brasil).

Ainda que não se utilizem de uma plataforma eletrônica, a contratação poderá ocorrer telepresencialmente, via telefone; whatsapp; e-mail ou outro serviço pelo qual o contratante realize a compra de forma não presencial. Para esses casos, serão admitidas outras formas de assinatura, desde que assegurem a sua autenticidade e sejam legalmente permitidas, como por exemplo, a assinatura física digitalizada, conforme autoriza o artigo 7°, parágrafo 1°, RN 413/16.

Portanto, necessariamente não é imprescindível que se tenha um certificado digital ICP[2] modelo chave Brasil do contratante, para proceder com uma contratação de plano de saúde de forma eletrônica.

As formas admitidas na regulamentação para assinatura dos produtos comercializados on-line não ferem os direitos do consumidor, desde que o contratante seja orientado previamente dos documentos essenciais e informações do produto que está adquirindo. Ademais, as reproduções digitalizadas de documentos assinados e enviados pelo interessado fazem a mesma prova que os originais, conforme ratifica o artigo 7º, § 3º da RN 413/16.

Desta forma, o M3BS recomenda que seja instituído um fluxo de “double ckeck” sobre a veracidade das informações e documentos cadastrados durante a venda on-line, os quais são apresentados pelo próprio contratante, bem como sejam disponibilizados treinamentos à equipe de vendas para que se atentem as orientações da ANS sobre a contratação eletrônica.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 413/16. Dispõe sobre a contratação eletrônica de planos privados de assistência à saúde. 2016.

[2] Medida Provisória nº 2.200-2. Institui a ICP-Brasil.

Nos últimos dias a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou 16 novos normativos com vigência para 1º de fevereiro de 2023. As publicações atendem o artigo 14 do Decreto 10.139/19, que determina a revisão e consolidação das normas dos órgãos e entidades a administração pública federal direta, autárquica e fundacional.

O M3BS analisou as novas normas publicadas pela ANS e compilou com as devidas considerações sobre essas atualizações de forma esquematizada. Confira abaixo:

Caso não esteja visualizando corretamente as informações acesse aqui 

Considerando o avanço tecnológico e as melhores práticas de mercado, há anos as operadoras de planos de saúde buscam junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a permissão de utilização de meios eletrônicos para fins de notificação de inadimplência do plano pessoa física, tendo em vista os altos custos das comunicações que exigem a ciência inequívoca do beneficiário com o formato existente[1].

É importante esclarecer que a Súmula Normativa nº 28/15[2] estabeleceu algumas possibilidades de notificação, sem, contudo, se manifestar acerca da via eletrônica. Considerou válidos os meios via postal, “meios próprios” ou por edital, esta última na hipótese extrema de o consumidor não ser localizado no endereço informado à operadora.

Não obstante, a ANS tem se movimentado para editar uma Resolução Normativa – objeto da Consulta Pública nº 88[3] – que pretende estabelecer – dentre outros, os critérios sobre a possibilidade de operacionalização de sistemas eletrônicos, visando atualizar as atuais formas de notificação de acordo com as novas tecnologias.

Assim, enquanto a Resolução Normativa da ANS não é publicada, o único direcionamento vigente para os agentes do mercado de saúde suplementar na operação de notificações eletrônicas nos contratos de planos de saúde do tipo individual, tem sido o Entendimento DIFIS nº 09, aplicado às demandas que versam sobre a matéria de notificação de inadimplência por meio de comunicação eletrônica.

Desta forma, para que a notificação seja considerada válida, a operadora deverá comprovar:

• que a possibilidade de notificação eletrônica está prevista em contrato/regulamento;
• que o beneficiário aceitou ser notificado de forma eletrônica (mesmo com outros meios);
• que a notificação foi destinada ao destinatário correto;
• que o conteúdo da mensagem identifique categoricamente a pessoa com quem se relaciona;
• que contenha as informações mínimas como nome completo e CPF do titular do plano de saúde;
• que a plataforma utilizada para notificação assegura a confirmação de leitura do destinatário.

Portanto, é admitida a utilização de meios eletrônicos para fins de notificação de inadimplência, desde que a operadora assegure a inequívoca ciência do beneficiário titular através dos critérios estabelecidos – atualmente – no Entendimento DIFIS nº 09.

Nesse sentido, o M3BS recomenda que as operadoras estabeleçam de forma clara no instrumento contratual, a possibilidade de notificação de inadimplência por vias eletrônicas para os contratos de planos de saúde em geral – novos e, em caso de contratos em curso, que procedam com aditivo dando ciência ao beneficiário da referida inclusão.

[1] BRASIL. Lei 9.656/98. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. “Art. 13 – Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.

(…) II – a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência”.

[2] Súmula ANS nº 28/15.        Entendimento vinculativo para fins do cumprimento do disposto no inciso II do parágrafo único do artigo 13 da lei nº 9.656, de 1998.

[3] Consulta Pública – CP nº 88 tem como objetivo receber contribuições para a proposta de Resolução Normativa a fim de regulamentar a notificação por inadimplência à pessoa natural contratante de plano privado de assistência à saúde.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) proíbe reajustes em período inferior a 12 meses, inclusive para coparticipação, nos termos Resolução Normativa nº 195/09[1], art. 19, §1º:

“art. 19 – Nenhum contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a doze meses (…)
§1º – Para fins do disposto no caput, considera-se reajuste qualquer variação positiva na contraprestação pecuniária, inclusive aquela decorrente de revisão ou reequilíbrio econômico-atuarial do contrato.”

Os princípios que norteiam o Direito do Consumidor garantem ao beneficiário, ao contratar o plano de saúde, o direito à informação clara e precisa do produto, incluindo reajustes, percentuais, forma de cálculo e sua periodicidade, observados os limites estabelecidos pela ANS.

Desconformidades contratuais acerca de reajuste, coparticipação, insuficiência de informações claras e descumprimento da regra regulatória implicam fiscalização e sanções da ANS, conforme artigo 51 da Resolução Normativa nº 489/22[2]:

“art. 51 – Exigir, cobrar ou aplicar variação ou reajuste da contraprestação pecuniária em desacordo com a lei, a regulamentação da ANS ou o contrato:
Sanção – advertência;
multa de R$ 45.000,00.”

Além do risco decorrente da ação fiscalizatória da agência reguladora, há exposição junto ao Poder Judiciário e demais órgãos de proteção ao consumidor.

Dessa forma, o M3BS recomenda às operadoras a cautela de fazerem constar do contrato, de forma clara, a periodicidade de todos os reajustes possíveis, incluindo aqueles relativos à para coparticipação, destacando a vedação à aplicação de variação positiva em periodicidade inferior a 12 meses.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 195/09. Dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde, regulamenta a sua contratação, institui a orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde e dá outras providências. 2009.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 489/22. Dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde. 2022.