As operadoras de planos de saúde podem alterar a composição de sua rede assistencial vinculada a um produto registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo que essa alteração deverá ser realizada por meio de redimensionamento de rede por redução ou substituição da entidade hospitalar.

Os critérios para essas duas opções estão definidos pela Resolução Normativa nº 568/22[1] e serão utilizados a depender da situação pretendida pela operadora, confira-se:

“Art. 2º Para fins desta Resolução Normativa, considera-se:

(…)

II – substituição de entidade hospitalar – troca de uma unidade hospitalar por outra equivalente que não se encontra na rede do produto;

III – redimensionamento da rede hospitalar por redução – supressão de um estabelecimento hospitalar da rede do produto, cabendo às unidades restantes a absorção da demanda;” (g.n)

Contudo, para alteração de rede hospitalar, seja qual for a hipótese, a operadora de planos de saúde deve apresentar um motivo, sendo possível alegar: interesse da própria operadora; interesse exclusivo da entidade hospitalar; encerramento das atividades da entidade hospitalar; ou rescisão contratual entre a entidade hospitalar e a operadora de saúde intermediária, nos casos de contratação indireta.

Diferente das demais razões, quando a operadora alegar “encerramento das atividades da entidade hospitalar, deve atender ao enquadramento específico previsto no artigo 6º da referida norma:

“Art. 6º Será considerado encerramento das atividades da entidade hospitalar quando:

I – ocorrer o fechamento total do estabelecimento;

II – forem extintas todas as atividades hospitalares contratadas pela operadora; ou

III – a prestação de todas as atividades hospitalares passar a ser exclusiva para o Sistema Único de Saúde – SUS.” (g.n)

Tais conceitos são importantes, tendo em vista que esse motivo concede às operadoras de planos de saúde a isenção de pagamento de taxa por alteração hospitalar /produto (TAP), nos termos da Resolução Normativa nº 493/22[2]:

“Art. 18. Também estão isentas do recolhimento da TAP as seguintes alterações de dados do produto, conforme autoriza o art. 20, § 4º, da Lei nº 9.961, de 2000:

I – a alteração da relação com a entidade hospitalar (indireta/direta);

II – a informação do novo CNPJ e Registro na ANS da operadora responsável pela contratação direta do prestador hospitalar; e I

II – as atualizações dos cadastros dos prestadores hospitalares vinculados aos planos de saúde da operadora, inclusive as motivadas por encerramento das atividades.” (g. n.)

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar o cumprimento das obrigações com a ANS com obtenção dos benefícios normativos, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos de análise assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia, desenvolvimento de fluxos e treinamentos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 568/2022. Dispõe sobre as solicitações de substituição de entidade hospitalar e de redimensionamento de rede por redução.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 493/2022. Dispõe sobre a arrecadação de receitas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

As operadoras de planos de saúde devem, obrigatoriamente, manter atualizados os seus dados cadastrais.

Antes das atualizações tecnológicas realizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nos últimos anos, as operadoras deveriam encaminhar ofício à diretoria responsável pela alteração desejada, para que assim os dados fossem atualizados.

Atualmente, com vistas à eficiência e agilidade de tráfego dos dados, a ANS disponibilizou ferramenta específica para essas alterações, denominada “Sistema Cadastro das Operadoras” mais conhecido como “CADOP”. Este sistema está disponível no “Portal Operadoras” e só pode ser acessado mediante login e senha, clicando em sua aba específica por meio do link: ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A ferramenta é utilizada para atualizar e armazenar os dados cadastrais das operadoras, sendo de uso obrigatório nos termos do art. 16, § 4º, da Resolução Normativa nº 543/2022[1], confira-se:

“Art. 16. Para a manutenção da situação de regularidade do registro, as Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde deverão notificar quaisquer alterações das informações estabelecidas nos Anexos I e III, inclusive com o envio, quando se fizer necessário, de novos documentos, no prazo de 30 (trinta) dias a contar da ocorrência da alteração.
(…)

§4º A ANS disponibilizará sistema de atualização das informações cadastrais em substituição aos fluxos estabelecidos no caput e §1º deste artigo, transformando-se no meio obrigatório para manter a situação de regularidade do registro.” (g,n)

Por tal motivo não há mais a necessidade de envio de ofícios informativos. Desta forma, qualquer atualização ou solicitação que vise a atualização dos dados cadastrais da operadora deve ser realizada por meio do CADOP e quando for o caso, após a atualização cadastral no sistema, deverá ser gerada guia de recolhimento para pagamento da taxa TAP, correspondente ao tipo de modificação de informação que se deseja, nos termos dos anexos da Resolução Normativa nº 493/2022[2].

É importante lembrar que a atualização dos dados é imprescindível para manutenção da autorização de funcionamento e regularidade de registro da operadora e sua ausência pode gerar sanção, conforme previsão do artigo 38, da Resolução Normativa nº 489/2022[3]:

“Art. 38. Deixar de encaminhar à ANS, no prazo estabelecido, os documentos ou as informações devidas ou solicitadas, exceto na hipótese do artigo anterior: Sanção – multa de R$ 25.000,00.”

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação e manter o cumprimento das obrigações com a ANS atualizados e fidedignos, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos e treinamentos da ferramenta CADOP aos colaboradores, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia, desenvolvimento de fluxos e treinamentos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 543/2022. Dispõe sobre a concessão de Autorização de Funcionamento das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde e sobre o Registro de Produtos.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 493/2022. Dispõe sobre a arrecadação de receitas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

[3] BRASIL. Resolução Normativa nº 489/2022. Dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde.

“Guia médico” é o nome dado ao arquivo que reúne a lista de prestadores vinculados aos produtos de uma operadora de plano de saúde, sendo utilizado pelos beneficiários para consulta de sua rede assistencial.

Assim, a operadora possui diversos meios de divulgação de sua rede, como por exemplo, via impressa, digital por aplicativo ou outros meios eletrônicos. Mas, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) impõe um meio obrigatório para disponibilização aos beneficiários?

De acordo com a Resolução Normativa nº 486/22[1], a operadora deverá disponibilizar acesso à sua rede assistencial de forma on-line, através de seu Portal Corporativo:

“Art. 2º Todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão disponibilizar nos seus Portais Corporativos na Internet informações sobre sua rede assistencial, observando os seguintes requisitos mínimos:

I – a rede assistencial deverá ser exibida por plano de saúde, apresentando:

(…).” (g.n)

Essa forma de divulgação acompanha os avanços tecnológicos e a rotina dos usuários que cada vez mais preferem formas eletrônicas para acesso aos conteúdos, facilitando também a experiência dos beneficiários, assim como a sua atualização.

Contudo, caso haja solicitação formal pelo beneficiário, a operadora deverá disponibilizar o “Guia Médico” de forma impressa, conforme determina o artigo 39, § 4º, da Resolução Normativa nº 510/22[2].

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos assertivos para análise de suas solicitações, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia, desenvolvimento de fluxos e contratos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 486/2022. Dispõe sobre a obrigatoriedade de divulgação das redes assistenciais das operadoras de planos privados de assistência à saúde nos seus Portais Corporativos na Internet.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 510/2022. Dispõe sobre o Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS; revoga as Resoluções Normativas nº 405, de 09 de maio de 2016 e nº 421, de 23 de março de 2017, e dá outras providências.

Os planos de saúde – de forma geral – podem ser cancelados por outros motivos que não inadimplência, como por exemplo, a perda de vínculo, ausência de elegibilidade, término de benefício remissão, demitidos e aposentados etc.

Nesses casos excepcionais, a orientação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é que seja ofertado um plano individual/familiar para que o beneficiário siga – sem o cumprimento de novas carências -, com a cobertura na mesma operadora, se assim desejar.

Mas, essa é uma obrigação a todas as operadoras de planos de saúde? Não!

Nos termos do artigo 3º da CONSU nº 19/98[1], essa regra se aplicará “somente às operadoras que mantenham também plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar.” Isto é, se a operadora não possuir registro de comercialização de plano individual, não estará obrigada a oferecê-lo aos beneficiários.

Como alternativa, ocorrendo a perda do vínculo do beneficiário com consequente solicitação de novo produto, a operadora deverá observar a regra prevista no artigo 8º, § 1º, da Resolução Normativa nº 438/18[2] no que se refere à informação sobre o direito de portabilidade de suas carências.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação, efetivação de cancelamentos contratuais e respectivas alternativas, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos de análise assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia, desenvolvimento de fluxos e contratos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. CONSU nº 19/1998. Dispõe sobre a absorção do universo de consumidores pelas operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde que operam ou administram planos coletivos que vierem a ser liquidados ou encerrados.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 438/2018. Dispõe sobre a regulamentação da portabilidade de carências para beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

Ao recepcionar uma solicitação de realização de procedimento de seus beneficiários, a operadora de plano de saúde poderá analisar a pertinência técnica do pedido por meio de sua equipe de auditoria médica, observando os princípios estabelecidos pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), bem como as regras contratuais e aquelas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nesse sentido, o auditor médico da operadora de planos de saúde, ao constatar uma divergência técnico assistencial da solicitação de cobertura, tem à sua disposição diversas ferramentas para esclarecimentos. Uma delas é a busca pelo “consenso” com o profissional solicitante.

Nesses casos, o médico auditor poderá estabelecer contato com o médico assistente do beneficiário para uma análise em conjunto, com o objetivo de estabelecer a conduta clínica a ser aplicada ao caso.

Essa etapa de análise é permitida e, normalmente, precede de possível instauração de Junta Médica, conduta embasada no artigo 4º, da Resolução Normativa nº 424/17[1], confira-se:

“art. 4º – A operadora poderá entrar em consenso com o profissional assistente em relação à conduta clínica, antes da realização da junta médica ou odontológica, desde que observados os prazos de garantia de atendimento previstos no art. 3º da RN nº 259, de 17 de junho de 2011. Por outro lado, instaurada a junta, o parecer do desempatador prevalece, não sendo considerado como negativa.”

A ANS confirma a legalidade desse entendimento no item 16 da FAQ sobre Junta Médica, vejamos:

“16) O meu médico ou dentista pode entrar em acordo com a operadora, sem ter que realizar a junta?

Sim. Se houver consenso prévio em relação à indicação clínica, não será necessário realizar a Junta médica ou odontológica. O consenso poderá ocorrer antes da realização da junta. (g.n)

Assim, além da Junta Médica, a ferramenta do “consenso” entre os profissionais de saúde dentro do período de análise de cobertura do procedimento é uma opção para as operadoras.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação e análise em suas auditorias assistenciais, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos de análise assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia, desenvolvimento de fluxos e contratos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 424/2017. Dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

É comum no mercado de saúde suplementar que as operadoras possuam contratos de planos de saúde firmados anteriormente à publicação da Lei 9.656/1998[1].

Esses produtos são conhecidos como “contratos antigos” e as regras de cobertura assistencial são aplicadas, estritamente, em atenção às condições firmadas entre as partes, ou seja, sem influência direta das normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Este é um dos principais motivos que levam os seus beneficiários a solicitarem a adaptação de seu produto, garantindo assim o acesso às coberturas definidas pelo Rol de Procedimentos que podem, por exemplo, ser maiores do que o previsto no contrato que estão vinculados.

O mesmo acontece em relação aos reajustes. Assim, quando houver proposta de adaptação contratual, a operadora deverá realizar o enquadramento dos percentuais de reajustes previstos para deslocamento de faixa etária previstas pela RN nº 563/22[2], já que no caso dos “contratos antigos” muitas vezes não há previsão das 10 faixas obrigatórias instituídas pela norma, o que possivelmente não cobriria os custos assistenciais das novas coberturas e, uma vez aceita a proposta por parte do beneficiário, os reajustes poderão ser aplicados sem qualquer óbice.

É importante salientar que a operadora deve cientificar o beneficiário, de forma pormenorizada, a respeito dos valores que irão ser alterados em sua mensalidade após a adaptação, bem como os que poderão ocorrer em relação aos deslocamentos de faixa etária.

Por fim, recomenda-se que a equipe atuarial da operadora seja consultada previamente quando da proposta de adaptação, pois o enquadramento exigido pelas normas reguladoras em relação às faixas etárias deverá obedecer aos limites máximos da Nota Técnica de Registro do Produto (NTRP).

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação e adaptação dos produtos antigos, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos de análise assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia, desenvolvimento de fluxos e contratos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Lei 9.656/1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 563/2022. Dispõe sobre os limites a serem observados para adoção de variação de preço por faixa etária nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 2004.

A remissão é um “benefício” pactuado em alguns contratos de planos de saúde para garantir, após a morte do titular, a continuidade da prestação dos serviços de assistência médica aos dependentes inscritos, por lapso temporal que varia de 1 (um) a 5 (cinco) anos, sem a cobrança de mensalidades nesse período.

Assim, nos casos de remissão, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não proíbe a realização de portabilidade. A ANS prevê autorização de forma expressa, consoante previsão do artigo 6º da Resolução Normativa nº 438/18. Confira-se:

“Art. 6º A portabilidade de carências poderá ser exercida por beneficiários que estiverem em gozo do período de remissão, podendo esta ser requerida após o término da remissão ou durante a remissão, que será encerrada a partir do início da vigência do seu vínculo com o plano de destino.” (g.n)

Neste sentido, durante o período do benefício de remissão ou quando do seu término, a ANS entende ser possível o aceite de portabilidade, considerando que os requisitos de análise nestes casos serão aqueles utilizados para perda de vínculo descritos no artigo 8º da RN 438/18.

Por esse motivo, fica dispensado o cumprimento dos critérios essenciais à portabilidade, como vínculo ativo, período mínimo de permanência no plano de origem e compatibilidade de preço.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação e comercialização de produtos mesmo que em portabilidade, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos de análise assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia, desenvolvimento de fluxos e contratos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

Sim. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) considera como taxativo o Rol de Procedimentos[1].

A Resolução Normativa nº 465/2021[2] já trazia a posição da ANS sobre a taxatividade do Rol. Confira-se:

“art. – 2º Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.” (g.n)

Em que pese a intensa discussão do mercado de saúde suplementar sobre a relativização da taxatividade do Rol, principalmente após a publicação da Lei 14.454/2022[3], sob o aspecto regulatório o Rol de Procedimentos segue sendo taxativo em relação à garantia obrigatórias das coberturas pelas operadoras de planos de saúde.

É importante pontuar que até mesmo a Procuradoria Federal junto à ANS (PROGE) já confirmou o entendimento sobre a taxatividade do Rol de Procedimentos através do Parecer nº 00070/2022/GECOS/PFANS/PGF/AGU, quando instada a se manifestar após publicação da referida Lei 14.454/22. Vejamos trecho extraído do parecer:

“35. Dessa maneira, considerando que desde a inclusão do referido parágrafo na Lei nº 9.656/1998 pela MP nº 2.177-44/2001 até a recente redação que lhe foi conferida pela Lei nº 14.454/2022, não houve alteração vernacular que lhe afetasse o alcance e sentido, conclui-se que nenhuma alteração quanto ao entendimento sobre a taxatividade do rol se impõe à ANS.” (g.n)

Desta forma, – sob o aspecto regulatório – em relação a garantia de coberturas assistenciais, as operadoras de planos de saúde estariam vinculadas à lista mínima obrigatória.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a análise de coberturas obrigatórias de procedimentos, o M3BS recomenda à operadora a construção de cláusulas contratuais que ratifiquem a taxatividade do Rol, bem como a criação de fluxos de análise internas de auditorias assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia, desenvolvimento de fluxos e contratos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] Rol de Procedimentos é o nome dado à lista de coberturas obrigatórias mínimas a ser garantida pelas operadoras de planos de saúde.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 465/2021. Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN nº 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.º 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.º 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.º 460, de 13 de agosto de 2020.

[3] BRASIL. Lei 14.454/2022. Altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Cumpre esclarecer que, no plano de saúde coletivo, a relação contratual da operadora é estabelecida diretamente com a pessoa jurídica contratante e não de forma individual com o beneficiário.

Assim, em que pese o beneficiário possa contatar a operadora de planos de saúde para solicitações de autorizações de procedimentos, inclusões de dependentes, solicitações de documentos etc., toda movimentação cadastral deverá observar as regras estabelecidas no contrato firmado entre a pessoa jurídica e a operadora.

Nesse sentido, a Resolução Normativa nº 557/22[1] estabelece algumas regras para movimentação cadastral dos beneficiários. Confira-se:

“art. 24 – Caberá à pessoa jurídica contratante solicitar a suspensão ou exclusão de beneficiários dos planos privados de assistência à saúde coletivos.

Parágrafo único. As operadoras só poderão excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência da pessoa jurídica contratante, nas seguintes hipóteses:

I – fraude; ou

II – por perda dos vínculos do titular previstos nos artigos 5˚ e 15 desta resolução, ou de dependência, desde que previstos em regulamento ou contrato, ressalvado o disposto nos artigos 30 e 31 da Lei n˚ 9.656, de 1998; ou

III – a pedido do beneficiário.” (g.n)

Desta forma, como regra geral a movimentação de beneficiários ocorrerá por solicitação da pessoa jurídica, ressalvadas as exceções descritas no dispositivo acima colacionado ou aquelas situações específicas que forem convencionadas no instrumento contratual firmado entre as partes.

Não obstante, ainda que a normativa traga a regra geral, todas as regras de movimentação cadastral devem estar descritas em contrato, conforme determina o Anexo I, da Instrução Normativa nº 28/22[2].

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar a operação e movimentação cadastral dos produtos coletivos, o M3BS recomenda à operadora a construção de cláusulas contratuais e fluxos de análise assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia, desenvolvimento de fluxos e contratos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 557/2022. Dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde e regulamenta a sua contratação, dispõe sobre a contratação de plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial por empresário individual e dispõe sobre os instrumentos de orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde.

[2] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/2022. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.

Sobre a cobertura de atendimento com profissionais enfermeiros obstétricos, o M3BS destaca duas das principais questões, conforme esclarecido a seguir.

No que tange especificamente à cobertura assistencial do profissional, cabe lembrar que o Rol de Procedimentos passou a contemplar o acompanhamento pré-natal por enfermeiro obstetra ou obstetriz. Contudo, somente será obrigatória a cobertura pelos planos de saúde, quando atendida a Diretriz de Utilização (DUT) item 135, anexo II, da RN nº 465/21. Confira-se:

“DUT nº 135. CONSULTA COM ENFERMEIRO OBSTETRA OU OBSTETRIZ

Cobertura obrigatória de até 6 consultas de pré-natal e até 2 consultas de puerpério, quando atendidos todos os critérios abaixo:

1. Profissional enfermeiro obstétrico ou obstetriz habilitado por seu conselho profissional para atendimento obstétrico;
2. Atendimento de consultas de pré-natal e puerpério quando solicitado por escrito pelo médico assistente que coordena o cuidado na equipe multiprofissional de saúde (…)”. (g.n)

Assim, para a ANS a cobertura da consulta de pré-natal enfermeiro obstétrico ou obstetriz será obrigatória quando o médico assistente, que coordena o cuidado na equipe multiprofissional de saúde assim solicitar e desde que o profissional seja habilitado.

Já em relação ao credenciamento da “especialidade”, é importante ressaltar que a Resolução Normativa nº 398/16[1] continua vigente e tal norma não tem o intuito de impor uma obrigação impossível de ser cumprida. Isso significa dizer que, as operadoras devem realizar o credenciamento de enfermeiros obstétricos e obstetrizes “se, onde e quando possível”.

Isso significa que, nos locais em que não existirem profissionais com essa formação ou, em existindo, se o profissional existente se recusar a trabalhar para a operadora, entende-se não ser possível o credenciamento.

Nesse sentido, a fiscalização da agência (quando instada em eventuais demandas) se dará observando-se a inviabilidade do credenciamento: pela comprovação da inexistência ou insuficiência de profissionais; ou pela demonstração de que, em existindo, recusaram-se a trabalhar como credenciados. Por outro lado, caso a operadora possua profissional credenciado, deve seguir o rito de divulgação de qualquer outro profissional assemelhado.

Para evitar qualquer indício de infração, bem como otimizar as análises de solicitações e credenciamento de respectivos profissionais, o M3BS recomenda à operadora a construção de fluxos assertivos, seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia e desenvolvimento de fluxos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 398/2016. Dispõe sobre a Obrigatoriedade de Credenciamento de Enfermeiros Obstétricos e Obstetrizes por Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde e Hospitais que Constituem suas Redes e sobre a Obrigatoriedade de os Médicos.