O Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta (TCAC) é um instrumento regulatório que pode ser utilizado de forma estratégica pelas operadoras de planos de saúde.

Nesse contexto, o TCAC pode ser proposto pelas operadoras à ANS, ou, de ofício, pela agência reguladora visando a suspensão e encerramento de processos administrativos que estejam em apuração de eventual infração às normas editadas pela ANS. Contudo, para que a celebração do termo seja deferida, é necessário observar alguns requisitos.

Conforme prevê o artigo 5º da Resolução Normativa nº 372/15[1], são requisitos mínimos para a celebração de TCAC:

“I – não ter o compromissário descumprido outro TCAC dentro do prazo de 2 (dois) anos, nos termos do art. 29, §7º, da Lei nº 9.656/1998, a contar da data em que se deu o efetivo descumprimento;

II – não ter sido reconhecida a má-fé do compromissário no cumprimento das obrigações assumidas em TCAC anterior, dentro do prazo de 2 anos, a contar da data em que se deu o efetivo descumprimento;

III – não ter sido reconhecida a má-fé do compromissário na negociação das obrigações do TCAC a ser celebrado, dentro do prazo de 18 meses, a contar da data em que se deu o efetivo descumprimento;

IV – não haver determinação de transferência compulsória da carteira, cancelamento compulsório de registro, processo de liquidação extrajudicial da operadora solicitante ou decretação de portabilidade pela ANS.” (g.n)

Além disso, o TCAC deve conter, necessariamente, as seguintes cláusulas:

“I – as obrigações do compromissário de: a – cessar a prática de atividades ou atos objetos da apuração, no prazo estabelecido; e b – corrigir as irregularidades, inclusive indenizando os prejuízos delas decorrentes.

II – a relação dos atos objetos de apuração que serão incluídos no TCAC a ser celebrado, cujos prazos prescricionais permanecerão suspensos durante a vigência deste.

III – os critérios de fixação do valor da multa a ser aplicada no caso de descumprimento total ou parcial do TCAC; IV – a vigência do TCAC.

V – o foro competente para dirimir eventuais litígios entre as partes.” (g.n)

Nesse sentido, se a operadora recebe reiterados processos administrativos com indícios de infração sobre o mesmo tema, vale a pena repensar as alternativas para solução e o TCAC pode ser uma das formas eficazes para corrigir tal situação a longo prazo.

Mas, atenção! A elaboração de um termo de ajuste de conduta impõe uma análise prévia especializada, possibilitando uma melhor negociação das cláusulas e evitando riscos na assunção de obrigações desnecessárias ou eventual pagamento de multa por seu descumprimento.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento de um Termo de Compromisso alinhado à realidade de sua operadora.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 372/2015.

O Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta (TCAC) é um instrumento regulatório, com fundamento legal no art. 29 da Lei 9.656/1998[1], por meio do qual a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) firma compromissos com as operadoras visando o encerramento de práticas consideradas irregulares ou infrativas.

Assim, a celebração de TCAC pressupõe a deflagração de ação fiscalizatória para apurar eventuais infrações às normas legais e infra legais do mercado de saúde suplementar, tendo por base o auto de infração, a representação ou denúncia positiva dos fatos irregulares.

Segundo o Art. 2°, §1° da Resolução Normativa nº 372/15[2], o TCAC poderá ser proposto pelas Operadoras à ANS, ou, de ofício, pela ANS às Operadoras, até o trânsito em julgado da decisão de aplicação de penalidade no processo sancionador correspondente.

De forma geral, o TCAC estabelecerá as medidas que a operadora deve adotar para corrigir as irregularidades detectadas, os prazos para implementação das correções e eventuais penalidades em caso de descumprimento do acordo, sendo o termo final da vigência a data de vencimento da obrigação que contiver maior prazo para cumprimento.

Nesse sentido, considerando que o termo pode ser proposto pela operadora, este instrumento pode ser utilizado como medida estratégica na operação para solucionar repetidas autuações pecuniárias advindas de fato que pode ser sanado internamente e de forma administrativa.

Contudo, a elaboração do TCAC necessita de análise especializada, possibilitando uma melhor negociação das cláusulas e evitando riscos na assunção de obrigações desnecessárias ou eventual pagamento de multa por seu descumprimento.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento de um Termo de Compromisso alinhado à realidade de sua operadora.

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[1] BRASIL. Lei 9.656/1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 372/2015. Dispõe sobre a celebração do Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta – TCAC previsto no artigo 29 da Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está em constante monitoramento das operadoras de planos de saúde, para garantir o fiel cumprimento das exigências regulatórias que permeiam a sua atividade.

Nesse contexto, o “Monitoramento do Risco Assistencial”[1] é um dos exemplos utilizados para fiscalização dos entes regulados e consiste no acompanhamento periódico das operadoras, a partir da análise da regularidade de aspectos assistenciais, atuariais e de estrutura e operação de seus produtos, com vistas à identificação de indícios de anormalidades e à preservação da continuidade e da qualidade do atendimento à saúde dos beneficiários do setor.

Assim, quando detectadas anormalidades administrativas graves de natureza assistencial, a Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos (DIPRO) poderá encaminhar ofício de notificação à operadora, concedendo prazo de até quinze dias para a apresentação do Plano de Recuperação Assistencial (PRASS), em observância ao artigo 3º, da Resolução Normativa nº 485/22[2].

A apresentação de um PRASS consiste em especificar as medidas, projeções, metas e prazos, para o equacionamento das anormalidades de natureza administrativa, operacional afetas a garantia de atendimento assistencial, apontadas pela agência reguladora.

Mas, atenção! Para que a execução do PRASS seja aprovada, a operadora deve observar alguns requisitos obrigatórios. Confira-se:

“Art. 13. O Plano de Recuperação Assistencial da operadora deverá contar com as seguintes características:

I – relação de coerência entre as ações propostas pela operadora e as anormalidades administrativas graves de natureza assistencial previamente detectadas e informadas no ofício de que trata o art. 3º;

II – exequibilidade das ações apresentadas para solucionar as anormalidades administrativas graves de natureza assistencial detectadas;

III – compatibilidade entre as ações, as metas e os prazos propostos, e a dimensão e a complexidade das anormalidades detectadas; e

IV – cronograma para o desenvolvimento das ações propostas.”

Desta forma, quando aprovada a execução do PRASS, este terá vigência de 12 (doze) meses para que a operadora demonstre o cumprimento das medidas propostas. Contudo, cumprir os requisitos não é o suficiente para que as anormalidades sejam consideradas sanadas.

Durante o período do PRASS, a operadora deverá enviar relatórios mensais, acompanhados da documentação comprobatória relacionada à consecução de cada ação proposta para solucionar as anormalidades administrativas graves de natureza assistencial detectadas.

O PRASS pode ser cancelado de ofício pela ANS, caso não sejam apresentados os relatórios mensais pela operadora, ou no caso de constatação de ausência de cumprimento das obrigações assumidas. Em tal hipótese, poderá ocorrer a decretação do Regime de Direção Técnica.

Note-se que a apresentação do PRASS pode ser utilizada como medida estratégica pela operadora e sua elaboração necessita de análise especializada, evitando riscos na assunção de obrigações desnecessárias ou até mesmo instauração de Regime Especial de Direção Técnica.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia adequada à realidade de sua operadora.

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[1] BRASIL. Monitoramento do Risco Assistencial ANS. Conceito atribuído pela ANS. Programa de fiscalização realizado com base em dois processos de acompanhamento dos serviços oferecidos pelas operadoras de planos privados de saúde: o Acompanhamento e Avaliação da Garantia de Atendimento e o Mapeamento do Risco Assistencial.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 485/2022. Dispõe sobre o Plano de Recuperação Assistencial e sobre o regime especial de Direção Técnica, no âmbito do setor de saúde suplementar.

Durante o monitoramento das operadoras de planos de saúde, quando nenhuma alternativa de saneamento de anormalidades assistenciais se mostrar eficaz, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode instaurar o regime especial de Direção Técnica.

Tal conduta ocorre em observância às hipóteses previstas no artigo 19 da Resolução Normativa nº 485/22[1]. Confira-se:

Art. 19. O regime especial de Direção Técnica poderá ser instaurado quando houver:

I – não apresentação de resposta ao ofício de que trata o art. 3º;

II – impertinência das medidas que a operadora afirmou terem sido implementadas para solucionar as anormalidades administrativas graves de natureza assistencial identificadas;

III – falta de comprovação das medidas que a operadora afirmou terem sido implementadas para solucionar as anormalidades administrativas graves de natureza assistencial identificadas;

IV – falta de comprovação das alegações apresentadas;

V – não apresentação, não aprovação ou não cumprimento de Plano de Recuperação Assistencial;

VI – identificação de anormalidades administrativas graves de natureza assistencial em operadora que esteve em Plano de Recuperação Assistencial ou Direção Técnica nos dois anos anteriores, contados da data do recebimento do ofício de notificação de anormalidades administrativas graves de natureza assistencial;

VII – falhas de natureza assistencial, atuarial, estrutural ou operacional graves que indiquem risco iminente de desassistência, a dissolução da operadora ou colapso na prestação da assistência à saúde dos beneficiários, dentre outras hipóteses; ou

VIII – não envio reiterado de informações periódicas à ANS, que indiquem risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde.

Parágrafo único. Nos casos previstos nos incisos VI a VIII do caput, poderá ser afastado o oferecimento prévio do Plano de Recuperação Assistencial, sendo indicada a aplicação de quaisquer das medidas previstas no art. 24 da Lei nº 9.656, de 1998.”

Nesse contexto, o Regime Especial de Direção Técnica (DT) consiste no acompanhamento in loco realizado por agente nomeado pela ANS para verificar as causas de anormalidades que coloquem em risco a continuidade e a qualidade da assistência prestada aos beneficiários.

Cumpre esclarecer pode interferir na gestão da operadora, pois fomenta a melhoria dos procedimentos internos assistenciais a partir de um acompanhamento permanente por parte do diretor técnico nomeado pela ANS, até que sejam sanadas as irregularidades constatadas.

O prazo máximo de vigência de uma Direção Técnica (DT) é de até 365 dias e não há previsão na RN 485/22 sobre sua prorrogação.

Importante ressaltar que no caso de constatação de irreversibilidade das deficiências técnicas averiguadas, a ANS poderá, antes do término de vigência da DT, encerrá-la e propor a alienação compulsória da carteira.

Ademais, conforme previsão do artigo 23 da RN/ANS 485/22 é possível que na atividade de uma operadora de planos de saúde a ANS instaure mais de um regime de direção técnica quando não se revelar mais adequada a adoção de outra medida e persistir a necessidade de acompanhamento presencial da operadora, observando as justificativas previstas na legislação vigente e desde que não haja nenhum regime técnico em curso.

Por essa razão, as operadoras que estão sob regime de Direção Técnica devem ter suporte especializado, visando a extinção do feito sem ressalvas, bem como a diminuição dos riscos de sua “re-instauração”.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 485/2022. Dispõe sobre o Plano de Recuperação Assistencial e sobre o regime especial de Direção Técnica, no âmbito do setor de saúde suplementar.

Segundo a Resolução Normativa nº 569/22[1], o Capital Baseado em Riscos (CBR) é a regra de capital que define montante variável a ser observado em função de fatores pré-determinados e por modelo padrão estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), compreendendo os principais riscos envolvidos nas atividades relacionadas à operação de planos de saúde.

Nesse contexto, a ANS elenca os seguintes riscos a serem considerados no CBR:

Risco de Subscrição: Tende a ser a parcela mais importante no agregado dos riscos das operadoras, constituindo as incertezas existentes na estimação das provisões técnicas e relativas à precificação.

Risco de Crédito: Constitui risco de default (“calote”) das contrapartes. Inclui tanto riscos de ativos financeiros quanto demais contrapartes. Tende a ser a segunda parcela mais importante no agregado dos riscos das operadoras de planos de saúde.

Risco de Mercado: medida de incerteza relacionada à exposição a perdas decorrentes da volatilidade dos preços de ativos, tais como cotações de ações, taxas de juros e preços de imóveis e passivos.

Risco Legal: medida de incerteza relacionada aos retornos de uma operadora por falta de um completo embasamento legal de suas operações; é o risco de não-cumprimento de leis, regras, regulamentações, acordos, práticas vigentes ou padrões éticos aplicáveis, considerando, inclusive, o risco de que a natureza do produto/serviço prestado possa tornar a operadora particularmente vulnerável a litígios; e

Risco Operacional: medida de incerteza que compreende os demais riscos enfrentados pela operadora relacionados aos procedimentos internos, tais como risco de perda resultante de inadequações ou falhas em processos internos, pessoas e sistemas.

Cumpre destacar que a ANS define como obrigação mensal[2] aplicada às operadoras de planos de saúde a apuração do CBR, que deve ser realizada utilizando dados da própria operadora e os fatores, regras de cálculo e estrutura de dependência, observarão a seguinte fórmula:

Fonte: ANS

Como se vê, o “risco” é o principal fator negocial da operação de planos de saúde. Contudo, considerando a complexidade do sistema de saúde suplementar, atualmente as operadoras buscam alternativas para atingir o equilíbrio econômico-financeiro, bem como a garantia da solvência perante o órgão regulador.

Em que pese as regras para apuração dos riscos existam para conferir maior confiabilidade ao cálculo e propiciar a menor oneração aos entes regulados, é importante que a apuração e envio dos dados do Capital Baseado em Risco à ANS seja estratégica.

Isto porque, a Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras (DIOPE/ANS) fará o levantamento do CBR baseado nas informações que forem remetidas pela operadora. Dessa forma, uma apuração incorreta poderá representar a identificação de riscos regulatórios e econômicos, ensejando notificações do órgão regulador ou, em pior cenário, a instauração de regime especial de direção fiscal.

Portanto, é essencial uma análise aprofundada da operação antes de envio dos dados à agência, evitando assim maiores dificuldades à saúde econômica da operadora.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 569/2022. Dispõe sobre os critérios para definição do capital regulatório das operadoras de planos de assistência à saúde.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 569/2022. Art. 5º:

Os “Ativos Garantidores” são bens imóveis, ações, títulos ou valores mobiliários de titularidade da Operadora de planos de Saúde ou de seu controlador.

Tais ativos objetivam o lastro das provisões técnicas exigidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para o regular funcionamento das operadoras, sendo obrigatória a observância de critérios de aceitação, registro, vinculação, custódia, movimentação e diversificação estabelecidos na Resolução Normativa 521/22[1].

Especificamente em relação à custódia dos ativos vinculados à ANS, cumpre destacar que esta é uma responsabilidade das operadoras, devendo assegurar que todos os títulos e valores mobiliários que lastreiam as provisões técnicas sejam mantidos em contas individualizadas, próprias para o registro ou depósitos de ativos garantidores, junto às instituições autorizadas.

Para isso, a ANS trouxe como opção as “Centrais de Custódias”, conforme previsão do artigo 4º, inciso V da RN 522/22.

Art. 4º Para fins desta Resolução Normativa, define-se:

(…)

V – custódia: a centralização da manutenção escritural, guarda e titularidade de títulos e valores mobiliários em sistema de registro, objeto de custódia ou objeto de depósito central, em todos os casos, por instituições devidamente autorizadas pelo Banco Central do Brasil ou pela Comissão de Valores Mobiliários para desempenhar referidas atividades nas suas respectivas áreas de competência, a exemplo de instituições tais como a Brasil, Bolsa, Balcão – B3 e o Sistema Especial de Liquidação e Custódia – SELIC, de acordo com a espécie de ativo.” (g.n)

Mas, atenção! Essa não é a única opção disponível para custódia dos ativos garantidores.

Isto porque, muitas operadoras optam vincular parte de seus ativos em “Fundos de Investimento Dedicados”, os quais são administrados por instituições financeiras conveniadas à ANS, de aplicações exclusivas de participantes do setor de saúde suplementar e cujas cotas podem ser utilizadas como ativos garantidores, sendo automaticamente vinculadas ao órgão regulador.

Dessa forma, quando os ativos garantidores da operadora estão vinculados por meio de “Fundos Dedicados”, as operadoras não são obrigadas a utilizar as chamadas “Centrais de Custódia”. Confira-se:

“Art. 13. As operadoras que optarem por adquirir quotas de fundo de investimento dedicado ao setor de saúde suplementar, cujas instituições financeiras administradoras possuam convênio com a ANS, estarão isentas da necessidade de custódia dessas quotas.”

É de suma importância conhecer as opções de vinculação de ativos garantidores, considerando que essa análise prévia pode facilitar a operação e maximizar a eficiência na gestão dos recursos da operadora.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia adequada à realidade de sua operadora.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 521/2022. Dispõe sobre aceitação, registro, vinculação, custódia, movimentação e limites de alocação e de concentração na aplicação dos ativos garantidores das operadoras no âmbito do sistema de saúde suplementar.

O capital regulatório é definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como o limite mínimo de “Patrimônio Líquido Ajustado” que a operadora deve observar, a qualquer tempo, em função das regras de capital regulamentadas na Resolução Normativa nº 569/2022[1].

De forma sistemática, a ANS utiliza a seguinte fórmula para definição:

[2]

Este limite considerará o maior montante entre o Capital Base e o Capital Baseado em Riscos, em função da modalidade, segmentação e região de comercialização dos produtos, bem como os principais riscos envolvidos nas atividades relacionadas à operação dos planos de saúde, quais sejam: o risco de subscrição, o risco de crédito, entre outros aplicados à solvência da operadora.

Isto significa dizer que, a formação do capital regulatório visa, principalmente, a constituição de uma “reserva” destinada à redução do risco de insolvência e de insuficiência das obrigações financeiras de uma operadora.

Assim sendo, tal composição desempenha várias funções essenciais à atividade de uma operadora de planos de saúde, das quais destacam-se:

1. Garantia de Solvência Financeira: O capital regulatório tem o objetivo de assegurar que a operadora dispõe de recursos adequados para cumprimento de suas obrigações financeiras, como pagamento de sinistros e outras despesas operacionais, ou seja, é a confirmação do poder de sua sustentabilidade no mercado, o que amplia a segurança assistencial aos usuários de plano de saúde.
2. Gerenciamento de Riscos: A formação do capital regulatório leva em consideração diversos tipos de riscos enfrentados pela operadora, como riscos de mercado, crédito, operacionais e legais. Tal medida auxilia na identificação e gerenciamento, além de mitigar possíveis impactos adversos em suas finanças e operações.
3. Conformidade Regulatória: A formação do capital regulatório auxilia as operadoras no cumprimento dos requisitos e obrigações regulatórias estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), garantindo que a atividade esteja aderente aos padrões exigidos, bem como a eficiência dessa operação.
4. Proteção aos Beneficiários: A formação do capital regulatório impacta diretamente na garantia assistencial aos beneficiários vinculados à operadora de plano de saúde. Isto porque, ao exigir que o capital seja “suficiente” à operação proposta, a ANS fomenta uma atividade estável e segura, protegendo os interesses dos consumidores e a própria sustentabilidade do setor de saúde suplementar.

Como visto, a formação adequada do capital regulatório é requisito obrigatório para o bom funcionamento de uma operadora de planos de saúde e sua constituição deve ser observada nos padrões regulatórios e monitorada constantemente, para que seja mantida sua suficiência, evitando assim a instituição de regimes especiais como a direção fiscal e outros que podem levar a interrupção da atividade da operadora.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia para garantia de solvência, além de planejar a operação de forma completa, favorecendo a melhor destinação dos recursos financeiros da operadora.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 569/2022. Dispõe sobre os critérios para definição do capital regulatório das operadoras de planos de assistência à saúde, altera a Resolução Normativa ANS nº 515, de 29 de abril de 2022 e revoga a Resolução Normativa ANS nº 526 de 29 de abril de 2022, e a Resolução Normativa ANS nº 514 de 29 de abril de 2022.

[2] LEGENDA EXPLICATIVA DA IMAGEM:

ContrapPré12m = soma dos últimos 12 meses das contraprestações/prêmios na modalidade de preço preestabelecido (contas: 311111, 311121, 311711, 311721, 311911, 311921).
ContrapPós12m = soma dos últimos 12 meses das contraprestações/prêmios na modalidade de preço pós-estabelecido (contas: 311112, 311122, 311612, 311622[1], 311712, 311722, 311912, 311922).
Abs(correspPré_Pós12m) = valor absoluto do montante dos últimos 12 meses de contraprestação de corresponsabilidade de contratos de preço preestabelecido com remuneração acordada com a operadora prestadora em preço pós-estabelecido (contas 3117X1XX3, 3117X1XX4, 3117X1XX5). Só devem ser apurados os valores contabilizados a partir de março de 2020.
Abs(correspPré_Pós36m) = valor absoluto do montante dos últimos 36 meses de contraprestação de corresponsabilidade de contratos de preço preestabelecido com remuneração acordada com a operadora prestadora em preço pós-estabelecido (contas 3117X1XX3, 3117X1XX4, 3117X1XX5). Só devem ser apurados os valores contabilizados a partir de março de 2020.
EventosPré36m = soma dos últimos 36 meses dos eventos/sinistros na modalidade de preço preestabelecido (contas 414, 411111, 411211, 411311, 411411, 411511, 411611, 411711, 411811, 411911, 411121, 411221, 411321, 411421, 411521, 411621, 411721, 411821, 411921)
EventosPós36m = soma dos últimos 36 meses dos eventos/sinistros na modalidade de preço pós-estabelecido (contas 411112, 411212, 411312, 411412, 411512, 411612, 411712, 411812, 411912, 411122, 411222, 411322, 411422, 411522, 411622, 411722, 411822, 411922)

Os ativos garantidores das operadoras de planos de saúde, de forma genérica, podem ser entendidos como as reservas financeiras que, estas pessoas jurídicas, devem constituir junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A Resolução Normativa nº 521/22[1] disciplina os tipos de ativos obrigatórios, tendo como destaque os:

1. Ativos Garantidores (Lastro): Utilizados para garantia das provisões técnicas das operadoras, como por exemplo, Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar.
2. Ativos Garantidores “Livres”: Aqueles vinculados em forma de bens imóveis, títulos e valores mobiliários de propriedade da operadora, registrados no seu ativo (balanço patrimonial), contudo, não direcionados ao lastro das provisões técnicas.

Cumpre ressaltar que o tipo e a quantidade do ativo garantidor que uma operadora de plano de saúde deve manter será determinada pela ANS com base em critérios específicos, avaliando o porte e o perfil de risco da operadora. A título de exemplo, destacamos uma situação hipotética trazida pela ANS em seu site:

Operadora com as seguintes Provisões Técnicas (valores em reais)

PEONA[2]…………………………………………………………………………………….500.000,00

PEONA SUS[3]……………………………………………………………………………….90.000,00

PROVISÃO REMISSÃO[4]……………………………………………………………….100.000,00

PIC[5]………………………………………………………………………………………………..70.000,00

PESL até 30/60 dias[6]…………………………………………………………………….600.000,00

PESL mais de 30/60 dias[7]……………………………………………………………..200.000,00

Observações aplicadas para análise da situação hipotética:

1. PESL mais de 30 dias (a ser vinculada) – para operadoras com mais de 100 mil beneficiários.
2. PESL mais de 60 dias (a ser vinculada) – para operadoras com menos de 100 mil beneficiários.

Ativos Garantidores que seriam necessários na situação exemplificada:

Valor a ser vinculado: não inclui a PESL até 30/60 dias……………960.000,00

Valor a ser lastreado: inclui todas as provisões listadas acima…….1.560.000,00

Note que os ativos garantidores devem ser suficientes para cobrir os riscos assumidos pela operadora, caso eles se traduzam em despesas e a operadora constituirá, seguindo o porte que apresenta no mercado e as determinações contidas na RN 521/22.

Diante da vinculação junto à ANS, é possível que a operadora exceda o valor de constituição obrigatório. Nesses casos, a operadora pode solicitar a movimentação dos ativos excedentes?

SIM! Segundo o artigo 17, § único da RN 521/22, a ANS pode liberar a movimentação dos ativos garantidores vinculados em excesso, desde que não haja dúvidas sobre o correto valor da necessidade de ativos garantidores.

Como visto, a constituição adequada de ativos garantidores é requisito obrigatório para o bom funcionamento de uma operadora de planos de saúde e deve ser avaliada previamente, evitando assim, excessos na vinculação.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia para constituição e movimentação de ativos garantidores. Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 521/2022. Dispõe sobre aceitação, registro, vinculação, custódia, movimentação e limites de alocação e de concentração na aplicação dos ativos garantidores das operadoras no âmbito do sistema de saúde suplementar.

[2] A Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados – PEONA refere-se à estimativa do montante de eventos/sinistros já ocorridos, porém que ainda não foram avisados pelos prestadores de serviços (exceto o sistema único de saúde) à operadora. Conceito disponível em < https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/operadoras/regulacao-prudencial-acompanhamento-assistencial-e-economico-financeiro/regulacao-prudencial-1/provisoes-tecnicas-1/peona>

[3] A Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados do SUS – PEONA SUS refere-se à estimativa do montante de eventos/sinistros originados no Sistema Único de Saúde (SUS) (realizados pelos beneficiários da operadora) que tenham ocorrido e que não tenham sido avisados pela ANS à operadora. Conceito disponível em < https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/operadoras/regulacao-prudencial-acompanhamento-assistencial-e-economico-financeiro/regulacao-prudencial-1/provisoes-tecnicas-1/peona-sus>

[4] A provisão para remissão, prevista na RN nº 574/2023, refere-se às obrigações decorrentes das cláusulas contratuais de remissão das contraprestações/prêmios referentes à cobertura de assistência à saúde, quando existente. Conceito disponível em < https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/operadoras/regulacao-prudencial-acompanhamento-assistencial-e-economico-financeiro/regulacao-prudencial-1/provisoes-tecnicas-1/provisao-para-remissao>

[5] A Provisão para Insuficiência de Contraprestação/Prêmio – PIC, prevista na RN nº 574/2023, deve ser constituída quando for verificado que as contraprestações/prêmios a serem recebidas referentes aos contratos vigentes, somadas à provisão de prêmios/contraprestações não ganhos (PPCNG), forem insuficientes para fazer frente às obrigações contratuais já assumidas pelas operadoras de planos de saúde (OPS). Conceito disponível em < https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/operadoras/regulacao-prudencial-acompanhamento-assistencial-e-economico-financeiro/regulacao-prudencial-1/provisoes-tecnicas-1/provisao-para-insuficiencia-de-contraprestacao-premio-pic>

[6] A Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar – PESL refere-se à estimativa do montante de eventos/sinistros já ocorridos e avisados, mas que ainda não foram pagos pela OPS aos prestadores de serviços. Conceito disponível em < https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/operadoras/regulacao-prudencial-acompanhamento-assistencial-e-economico-financeiro/regulacao-prudencial-1/provisoes-tecnicas-1/provisao-para-eventos-sinistros-a-liquidar >

[7] Idem ao 6.

O Plano de Adequação Econômico-Financeira (PAEF) é “o conjunto de medidas e ações que visam, em espaço de tempo determinado, corrigir, de forma gradual, anormalidades econômico-financeiras detectadas no funcionamento de operadora de planos de saúde.[1]”

Tal medida pode ser ofertada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quando há dificuldade no atendimento das obrigações regulatórias ou mesmo inconsistência contábeis que influenciem na garantia do atendimento aos beneficiários vinculados à operadora, enquanto estiver ativa.

Quando oficiada pelo órgão regulador, a operadora deverá apresentar referido plano, contendo as devidas projeções contábeis dispostas no artigo 6º da RN 523/22, seguindo os modelos disponibilizados em seção específica no sítio institucional da agência, na seção “Espaço da Operadora”, a fim de demonstrar a sua adequação econômico-financeira, contemplando eventuais ajustes determinados pela ANS.

Após aprovado, o prazo de vigência do PLAEF será de até 48 (quarenta e oito) meses, podendo ser prorrogado por mais 12 (doze) meses, desde que a pedido da operadora no caso de desconformidades econômico-financeiras que admitam adequação e que não haja deterioração da situação durante o período inicial.

Durante esse período a ANS permanecerá em constate avaliação da operadora de planos de saúde e durante o curso PLAEF, poderá deferir o seu encerramento ou determinar cancelamento do plano.

Segundo a Resolução Normativa nº 523/22[2], o PLAEF pode ser encerrado ou cancelado, a depender da condução do plano, bem como da confirmação ou não da correção das anormalidades apontadas pela agência.

O encerramento é a medida solicitada pela operadora, quando supridas as projeções encaminhadas à ANS. Para que seja deferido o pedido, o órgão regulador avaliará todos os critérios dispostos no artigo 13 da RN 523/22. Confira-se:

“Art. 13 A operadora poderá solicitar o encerramento do PLAEF desde que, cumulativamente: I – comprove que as anormalidades econômico-financeiras foram corrigidas;

II – demonstre estar atendendo integralmente as disposições regulamentares sobre garantias financeiras e ativos garantidores; e I

II – esteja em dia com o envio à ANS dos documentos e informações econômico-financeiras periódicas e com a adoção do Plano de Contas Padrão.” (g.n)

Por outro lado, o cancelamento do PLAEF é medida impositiva por parte da ANS, em caso de descumprimento do pactuado no plano de adequação econômico-financeira. Nesse caso, a agência avaliará as regras previstas no artigo 15, da RN 523/22:

“Art. 15 O PLAEF será cancelado caso a operadora incorra em, pelo menos, uma das hipóteses abaixo:

I – irregularidades no envio à ANS dos documentos e informações econômico-financeiras periódicas e na adoção do Plano de Contas Padrão;

II – não atendimento do disposto no art. 11; ou

III – deterioração da sua situação econômico-financeira, durante a vigência do PLAEF.” (g.n)

Como visto, o PLAEF pode ser uma ótima medida para a operadora que está enfrentando anormalidades econômico-financeiras e deseja regularizar sua situação contábil, prevenindo a decretação de regime de direção fiscal.

Portanto, para a efetiva correção de anormalidades e melhor condução de um eventual PLAEF, é importante a adoção de estratégias desenhadas por profissionais especializados no assunto.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia adequada à realidade de sua operadora.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 523/2022. Art. 1º, § 1º.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 523/2022. Dispõe sobre os procedimentos de adequação econômico-financeira das operadoras de planos privados de assistência à saúde de que trata a alínea “e” do inciso XLI do artigo 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000.

Não! O regime de direção fiscal não é medida imediata aplicada à constatação de anormalidades econômico-financeiras, de natureza leve ou relevante, em uma operadora de planos de saúde.

As operadoras de planos de saúde devem, obrigatoriamente, manter suas atividades em observância aos aspectos contábeis, econômicos, financeiros, societários e administrativos instituídos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como forma de garantir a continuidade da assistência aos beneficiários enquanto a operação estiver ativa.

No entanto, quando há dificuldade no atendimento das obrigações ou mesmo inconsistência contábeis que influenciem eventuais anormalidades econômico-financeiras, como por exemplo, insuficiência de provisões e garantias técnicas, capital baseado em risco negativo e problemas contábeis, a ANS concederá prazo para a operadora suprir as anormalidades e proceder com as correções, assim como poderá ofertar a adesão ao Procedimento de Adequação Econômico-Financeira (PAEF).

Segundo a Resolução Normativa nº 523/2022[1], o PAEF pode ser subdivido, a saber:

“Art. 2º Os PAEF subdividem-se em:

I – o Plano de Adequação Econômico-Financeira – PLAEF; e

II – o Termo de Assunção de Obrigações Econômico-Financeiras – TAOEF.” (g.n)

A possibilidade de apresentação de um ou outro tipo acima indicado, será regida por critérios de risco e relevância da operadora, conforme apontamento detalhado na Nota Técnica de Acompanhamento Econômico-Financeiro (NTAEF) a ser elaborada pela Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras (DIOPE).

De forma sistemática, temos:

Cumpre salientar que tanto o TAOEF quanto PAEF, serão compostos por um conjunto de medidas e ações que deverão ser adotadas pela operadora no prazo legal, visando a correção de forma gradual dos problemas identificados que põem em risco o funcionamento da operadora, sendo obrigatório o cumprimento dos objetivos pactuados com o órgão regulador, sob pena de infração e consequente decretação de regime de direção fiscal.

Portanto, para a efetiva correção de anormalidades e prevenção da decretação de um regime de direção fiscal, é importante avaliar previamente qual a melhor medida a ser adotada dentro do Procedimento de Adequação Econômico-Financeira (PAEF).

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia adequada à realidade de sua operadora.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 523/2022. Dispõe sobre os procedimentos de adequação econômico-financeira das operadoras de planos privados de assistência à saúde de que trata a alínea “e” do inciso XLI do artigo 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000.