A Provisão para Insuficiência de Contraprestação/Prêmio (PIC) é um mecanismo regulatório utilizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e sua regulamentação está prevista na Resolução Normativa nº 574/22[1]

Essa provisão técnica visa assegurar que as operadoras de planos de saúde mantenham uma reserva financeira adequada para cumprir com as obrigações contratuais relacionadas à prestação de serviços de saúde aos seus beneficiários.

Em linhas contábeis, a PIC deve ser constituída quando for verificado que as contraprestações/prêmios, a serem recebidas referentes aos contratos vigentes, somadas à provisão de prêmios/contraprestações não ganhos (PPCNG), forem insuficientes para fazer frente às obrigações contratuais já assumidas pelas operadoras de planos de saúde (OPS).

De forma simplificada, a PIC será necessária quando o valor do prêmio/contraprestação for inferior ao tecnicamente necessário para custeio das despesas diretas da operação de planos.

A regulamentação vigente estabelece que a PIC pode ser estimada com base em metodologia atuarial própria da operadora, sendo comunicada à DIOPE.

No entanto, aquelas operadoras que não possuam metodologia própria, o cálculo é definido pela ANS, da seguinte forma:

PIC = FIC X (Contraprestações de planos médico – hospitalares com preço preestabelecido nos últimos 12 meses).

A constituição da PIC é fundamental para evitar problemas econômico-financeiros nas operadoras de planos de saúde, protegendo-a de eventual insolvência, além de garantir a continuidade da prestação dos serviços de saúde.

Vale lembrar que, embora a PIC tenha tido sua dispensa da exigência de lastro das provisões técnicas por ativos garantidores com a publicação da Resolução Normativa nº 601/24[2], a obrigação de sua constituição se mantém até a presente data.

Isso significa dizer que, a ANS realiza a fiscalização contínua das operadoras para verificar o cumprimento das normas relacionadas à PIC, exigindo ajustes quando necessário, para assegurar a adequação dos recursos provisionados.

Diante desse mercado dinâmico, as operadoras devem estar atentas à constituição de suas provisões técnicas, com vistas a atingir o equilíbrio econômico-financeiro perante o órgão regulador.

Nesse contexto, é importante que a análise da situação econômico-financeira de uma operadora seja realizada por profissionais especializados no mercado de saúde suplementar. Isso garante maior ajuste da operação antes do envio de qualquer dado ou documento relacionado às provisões, evitando expor a operadora a riscos que comprometam sua regularidade contábil junto à ANS.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia para garantia de solvência, favorecendo a melhor destinação dos recursos financeiros e da constituição de provisões técnicas de sua operadora.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 574/2022. Dispõe sobre os critérios de constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 601/2024. Altera a Resolução Normativa ANS nº 521, de 29 de abril de 2022.

Para evitar a saída imprevista do mercado, exigências regulatórias buscam minimizar a exposição das operadoras de planos de saúde a diversos tipos de riscos que podem ameaçar sua solvência.

Nesse contexto, atendendo às boas práticas contábeis, as operadoras devem constituir, mensalmente, provisões técnicas, que são montantes contabilizados no plano de contas para explicitar obrigações decorrentes da atuação no setor. As provisões são lastreadas ou garantidas por ativos.

Tais provisões são regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por meio da Resolução Normativa nº 574/22[1], que traz requisitos específicos para cada uma delas, visando assegurar a existência de solvência e a estabilidade financeira das operadoras de planos de saúde.

Existem vários tipos de provisões técnicas, entre as quais se destacam:

• Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar – PESL, referente ao montante de eventos/sinistros já ocorridos e avisados, mas que ainda não foram pagos pela operadora;
• Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados – PEONA, referente à estimativa do montante de eventos/sinistros, que já tenham ocorrido e que não tenham sido avisados à operadora;
• Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados ocorridos no SUS – PEONA SUS, referente à estimativa do montante de eventos/sinistros originados no Sistema Único de Saúde – SUS, que tenham ocorrido e que não tenham sido avisados à operadora;
• Provisão para Remissão, referente às obrigações decorrentes das cláusulas contratuais de remissão das contraprestações/prêmios referentes à cobertura de assistência à saúde, quando existentes;
• Provisão para Prêmios/Contraprestações Não Ganhas – PPCNG, referente à parcela de prêmio/contraprestação cujo período de cobertura do risco ainda não decorreu;
• Provisão para Insuficiência de Contraprestação/Prêmio – PIC*[2], referente à insuficiência de contraprestação/prêmio para a cobertura dos eventos/sinistros a ocorrer, quando constatada;
• Outras provisões técnicas, necessárias à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, desde que consubstanciadas em Nota Técnica Atuarial de Provisões – NTAP, sendo de constituição obrigatória a partir da data da efetiva autorização.

As provisões são fundamentais para garantir a continuidade dos serviços prestados pelas operadoras de planos de saúde, bem como para proteção dos beneficiários vinculados aos seus contratos.

Diante desse mercado dinâmico e altamente regulado, atualmente as operadoras buscam alternativas para atingir o equilíbrio econômico-financeiro perante o órgão regulador.

Por esses motivos, a composição das provisões de uma operadora exige estratégia, sendo essencial uma análise aprofundada da operação antes de envio dos dados à agência, evitando assim maiores dificuldades à saúde econômica da operadora.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia para garantia de solvência, favorecendo a melhor destinação dos recursos financeiros de sua operadora.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 574/2022. Dispõe sobre os critérios de constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde.

[2] *A PIC teve dispensa da exigência de lastro das provisões técnicas por ativos garantidores, concedida pela ANS com a publicação da RN nº 601/24, contudo, a obrigação de sua constituição se mantém até a presente data.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece algumas exigências regulatórias de capital e de provisões a fim de minimizar a exposição ao risco de insolvência das operadoras de planos de saúde.

Nesse contexto, existe uma divisão entre a formação do capital de uma operadora que é o capital regulatório propriamente dito, o capital base (CB) e o capital baseado em risco (CBR).

O capital regulatório é considerado o limite mínimo de “Patrimônio Líquido Ajustado” que a operadora deve observar, a qualquer tempo, em função das regras de capital regulamentadas na Resolução Normativa nº 569/2022[1].

De forma sistemática, a ANS utiliza a seguinte fórmula para definição:

[2]

Este limite considerará o maior montante entre o Capital Base e o Capital Baseado em Riscos, em função da modalidade, segmentação e região de comercialização dos produtos, bem como os principais riscos envolvidos nas atividades relacionadas à operação dos planos de saúde, quais sejam: o risco de subscrição, o risco de crédito, entre outros aplicados à solvência da operadora.

Isto significa dizer que, a formação do capital regulatório visa, principalmente, a constituição de uma “reserva” destinada à redução do risco de insolvência e de insuficiência das obrigações financeiras de uma operadora.

Já o Capital Base (CB) é a regra que define um montante fixo a ser observado a qualquer tempo, em função da modalidade, segmentação e região de comercialização de uma operadora, em observância integral ao anexo I da Resolução Normativa nº 569/2022[3].

Trata-se de uma regra prudencial a ser observada pelas operadoras de planos de saúde, tanto aquelas que pleiteiam sua entrada no setor, quanto aquelas que já atuam, como referência para o patrimônio líquido ajustado a ser mantido.

O CB é dinâmico e será atualizado anualmente considerando o capital de referência, com base na variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo – IPCA acumulada entre julho do ano anterior e junho do ano atual e divulgado pela ANS sempre em julho de cada ano. Assim, o capital de referência atualizado terá impacto no cálculo do CB, sempre a partir do mês de sua divulgação.

Por sua vez, o Capital Baseado em Riscos (CBR) é a regra de capital que define montante variável a ser observado em função de fatores pré-determinados e por modelo padrão estabelecido pela ANS, compreendendo os principais riscos envolvidos nas atividades relacionadas à operação de planos de saúde.

Nesse contexto, a agência reguladora elenca os seguintes riscos a serem considerados no CBR:

Risco de Subscrição: Tende a ser a parcela mais importante no agregado dos riscos das operadoras, constituindo as incertezas existentes na estimação das provisões técnicas e relativas à precificação.

Risco de Crédito: Constitui risco de default (“calote”) das contrapartes. Inclui tanto riscos de ativos financeiros quanto demais contrapartes. Tende a ser a segunda parcela mais importante no agregado dos riscos das operadoras de planos de saúde.

Risco de Mercado: medida de incerteza relacionada à exposição a perdas decorrentes da volatilidade dos preços de ativos, tais como cotações de ações, taxas de juros e preços de imóveis e passivos.

Risco Legal: medida de incerteza relacionada aos retornos de uma operadora por falta de um completo embasamento legal de suas operações; é o risco de não-cumprimento de leis, regras, regulamentações, acordos, práticas vigentes ou padrões éticos aplicáveis, considerando, inclusive, o risco de que a natureza do produto/serviço prestado possa tornar a operadora particularmente vulnerável a litígios; e

Risco Operacional: medida de incerteza que compreende os demais riscos enfrentados pela operadora relacionados aos procedimentos internos, tais como risco de perda resultante de inadequações ou falhas em processos internos, pessoas e sistemas.

Cumpre destacar que a ANS define como obrigação mensal[4] aplicada às operadoras de planos de saúde a apuração do CBR, que deve ser realizada utilizando dados da própria operadora e os fatores, regras de cálculo e estrutura de dependência, observarão a seguinte fórmula:

[5]

FONTE: ANS

Como se vê, o sistema de saúde suplementar é complexo e altamente regulado e atualmente as operadoras buscam alternativas para atingir o equilíbrio econômico-financeiro, bem como a garantia da solvência perante o órgão regulador.

Como visto, a formação adequada do capital regulatório é requisito obrigatório para o bom funcionamento de uma operadora de planos de saúde e sua constituição deve ser observada nos padrões regulatórios e monitorada constantemente, para que seja mantida sua suficiência, evitando assim a instituição de regimes especiais como a direção fiscal e outros que podem levar a interrupção da atividade da operadora.

Por esses motivos, a apuração e composição do capital de uma operadora é medida que impõe estratégia, sendo essencial uma análise aprofundada da operação antes de envio dos dados à agência, evitando assim maiores dificuldades à saúde econômica da operadora.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia para garantia de solvência, além de planejar a operação de forma completa, favorecendo a melhor destinação dos recursos financeiros da operadora.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 569/2022. Dispõe sobre os critérios para definição do capital regulatório das operadoras de planos de assistência à saúde, altera a Resolução Normativa ANS nº 515, de 29 de abril de 2022 e revoga a Resolução Normativa ANS nº 526 de 29 de abril de 2022, e a Resolução Normativa ANS nº 514 de 29 de abril de 2022.

[2] LEGENDA EXPLICATIVA DA IMAGEM:

ContrapPré12m = soma dos últimos 12 meses das contraprestações/prêmios na modalidade de preço preestabelecido (contas: 311111, 311121, 311711, 311721, 311911, 311921).
ContrapPós12m = soma dos últimos 12 meses das contraprestações/prêmios na modalidade de preço pós-estabelecido (contas: 311112, 311122, 311612, 311622[1], 311712, 311722, 311912, 311922).
Abs(correspPré_Pós12m) = valor absoluto do montante dos últimos 12 meses de contraprestação de corresponsabilidade de contratos de preço preestabelecido com remuneração acordada com a operadora prestadora em preço pós-estabelecido (contas 3117X1XX3, 3117X1XX4, 3117X1XX5). Só devem ser apurados os valores contabilizados a partir de março de 2020.
Abs(correspPré_Pós36m) = valor absoluto do montante dos últimos 36 meses de contraprestação de corresponsabilidade de contratos de preço preestabelecido com remuneração acordada com a operadora prestadora em preço pós-estabelecido (contas 3117X1XX3, 3117X1XX4, 3117X1XX5). Só devem ser apurados os valores contabilizados a partir de março de 2020.
EventosPré36m = soma dos últimos 36 meses dos eventos/sinistros na modalidade de preço preestabelecido (contas 414, 411111, 411211, 411311, 411411, 411511, 411611, 411711, 411811, 411911, 411121, 411221, 411321, 411421, 411521, 411621, 411721, 411821, 411921)
EventosPós36m = soma dos últimos 36 meses dos eventos/sinistros na modalidade de preço pós-estabelecido (contas 411112, 411212, 411312, 411412, 411512, 411612, 411712, 411812, 411912, 411122, 411222, 411322, 411422, 411522, 411622, 411722, 411822, 411922)

[3] Disponível em < https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/ANEXO_I.pdf>

[4] BRASIL. Resolução Normativa nº 569/2022. Art. 5º:

[5] BRASIL. Resolução Normativa nº 569/2022. Anexo III.  Legenda aplicável ao cálculo:

CBR: é o capital baseado nos riscos de subscrição, de crédito, mercado, legal e operacional.

CRS: é o capital baseado no risco de subscrição.

CRC: é o capital baseado no risco de crédito.

CRO: é o capital baseado no risco operacional, incluindo o risco legal.

CRM: é o capital baseado no risco de mercado.

As operadoras de planos de saúde são regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece regras específicas para a constituição das provisões técnicas.

Tais provisões são consideradas como “reservas financeiras” que a operadora deve manter para garantir a sua solvência e a capacidade de honrar os compromissos com os beneficiários.

Assim, pode-se concluir que o ativo garantidor poderá ser registrado por meio de bens móveis, imóveis ações, títulos ou valores mobiliários que garantirão o lastro da operação.

Nesse contexto, a operadora tem a opção de diversificação dos seus ativos, podendo, inclusive, optar por um ativo vinculado ou ainda um ativo cetipado.

Um “ativo garantidor vinculado” é aquele em que seu registro à ANS se dará por meio de aplicações financeiras em instituições bancárias conveniadas a ANS, em produtos financeiros afetos à Saúde – fundo de investimento dedicado ao setor de saúde suplementar ou averbação em cartório competente. Isso significa dizer que tais bens não poderão ser utilizados para outros fins que não o cumprimento de suas obrigações financeiras junto à ANS.

Dessa forma, para movimentação, resgate ou desvinculação, a operadora estará sujeita à aprovação prévia da ANS, seguindo critérios estabelecidos pela Resolução Normativa nº 521/22[1].

Já os “ativos cetipados” são aqueles registrados na Central de Custódia e de Liquidação Financeira de Títulos Privados (CETIP), agora parte da B3 (Brasil, Bolsa, Balcão) e podem incluir uma ampla gama de instrumentos financeiros, como CDBs (Certificados de Depósito Bancário), Debêntures, Letras Financeiras, entre outros.

Um ativo cetipado embora tenha sua visualização e acompanhamento permitido à ANS, não precisa estar vinculado, podendo ser movimentado pela operadora.

Para fins de garantir o lastro de suas provisões técnicas, devem ser observados os limites de alocação e de concentração para cada tipo de ativo, nos termos dos artigos 28 e ss. da RN 521/22.

A gestão dos ativos financeiros tem se tornado tema fundamental, para as operadoras, considerando que a diversificação dos ativos que constituirão suas provisões pode favorecer a maximização do negócio e melhorar o aproveitamento dos recursos.

Por essa razão, este instrumento pode ser utilizado como medida estratégica na operação, evitando riscos de insolvência e conferindo margem de vantagens tanto frente ao mercado quanto junto ao órgão regulador.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento de estratégias para definição de ativos garantidores conferidos segurança, maior rentabilidade e liquidez alinhadas à realidade de sua operadora.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 521/2022. Dispõe sobre aceitação, registro, vinculação, custódia, movimentação e limites de alocação e de concentração na aplicação dos ativos garantidores das operadoras no âmbito do sistema de saúde suplementar.

O Termo de Assunção de Obrigações Econômico-Financeiras (TAOEF) pode ser aplicado como alternativa à imediata solução das pendências detectadas em Nota Técnica de Acompanhamento Econômico-Financeiro, ou, não conformidades contábeis.

O TAOEF trata-se de uma subdivisão dos Procedimentos de Adequação Econômico-Financeira – PAEF, utilizado como instrumento de medidas e ações que visam, em espaço determinado de tempo, corrigir, de forma gradual, anormalidades econômico-financeira detectadas no funcionamento das operadoras e/ou não conformidades contábeis.

O TAOEF, nos termos do art. 22 da RN/ANS nº 523/2022 pode ter o prazo máximo de vigência de até 48 (quarenta e oito) meses, prorrogável por até 12 (doze) meses, nos termos dos parágrafos 1º e 2º do art. 22 da RN/ANS nº 523/2022, sendo certo que caberá a operadora definir o prazo de vigência que lhe for mais conveniente.

A operadora é obrigada a cumprir as obrigações assumidas no TAOEF na ordem de 40% de cada uma das desconformidades até a metade do prazo de vigência do TAOEF, hipótese em que será considerado não cumprido, nos termos do inciso I do art. 29 da RN/ANS nº 523/2022.

Além disso, a operadora é obrigada a corrigir, em sua totalidade, no prazo máximo de 6 (seis meses), as situações relacionadas a deficiência de controles internos, erros ou omissões nas suas informações contábeis, sob pena de seu cancelamento, nos termos inciso III do art. 27 da RN/ANS nº 523/2022.

Como consequências durante o prazo de vigência do TAOEF, a ANS estabelece as seguintes vedações:

I – A distribuição de lucros, sobras ou dividendos, exceto nos casos em que haja obrigatoriedade legal;

II – A utilização de qualquer mecanismo direto ou indireto de distribuição de resultados, devendo o resultado permanecer na operadora, exceto nos casos em que haja obrigatoriedade legal;

III – A imposição de obrigação de fornecer, no prazo de até 30 (trinta) dias, qualquer informação ou documento que a ANS entenda necessário ao acompanhamento do TAOEF.

A operadora pode solicitar o encerramento do TAOEF, caso comprove, cumulativamente:

I – Que as anormalidades econômico-financeiras foram corrigidas;

II – Que as disposições regulamentares sobre garantias financeiras e ativos garantidores estão sendo integralmente atendidas;

III – Se encontra em dia com o envio à ANS dos documentos e informações econômico-financeiras periódicas e adoção do Plano de Contas Padrão.

Portanto, verifica-se que apesar de ser um instrumento importante de adequação às anormalidades econômico-financeiras detectadas no funcionamento das operadoras, o TAOEF traz às operadoras obrigações rígidas e consequências que impactam diretamente na continuidade de seu funcionamento.

Poderá ocorrer o cancelamento do TAOEF se a ANS identificar a deterioração da situação patrimonial da operadora durante o prazo de vigência no TAOEF, nos termos do inciso IV do art. 27 da RN/ANS nº 523/2022.

Nos termos do art. 31 da RN/ANS nº 523/2022, o não cumprimento, o cancelamento, a não apresentação de resposta ou resposta considerada insuficiente à Nota Técnica de Acompanhamento Econômico-Financeiro e o não fornecimento no prazo de até 30 (trinta) dias, de qualquer informação ou documento que a ANS entenda necessário ao acompanhar o TAOEF pode submeter à operadora as medidas previstas no art. 24 da Lei 9.656/1998:

I – Alienação da carteira;

II – Regime de direção fiscal;

III – Liquidação extrajudicial;

O TAOEF pode representar uma saída oportuna para a recuperação financeira da operadora, seja para o atingimento da suficiência de indicadores econômico-financeiros, seja para correção de lançamentos contábeis da operadora à luz do plano de contas da ANS.

Dada sua complexidade e peculiaridades, é altamente recomendável a instituição de uma comissão multidisciplinar de acompanhamento do TAOEF, por parte da operadora, independente do acompanhamento da ANS, para proceder os ajustes de rota e garantir seu cumprimento.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar na melhor condução dos casos relacionados à saúde econômico-financeira de sua operadora. Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

Sim!

O Plano de Adequação Econômico-Financeira (PLAEF) é um instrumento utilizado para correção, de forma gradual, de eventuais anormalidades econômico-financeiras detectadas no funcionamento de uma operadora de planos privados de assistência à saúde.

Para isso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) concede ao PLAEF o prazo de vigência de até 48 meses, contados a partir do primeiro dia do mês das projeções firmadas no termo da operadora.

Ocorre que, as anormalidades podem ser sanadas em prazo inferior ao inicial de 48 meses, o que pode motivar a decisão de seu encerramento antecipado.

Tal medida não se dá de ofício pela ANS, ou seja, caso opte pelo encerramento do PLAEF, é necessário que a operadora solicite formalmente à ANS, observando os seguintes requisitos:

I – comprovação de que as anormalidades econômico-financeiras foram corrigidas;

II – demonstração de atendimento integral às disposições regulamentares sobre garantias financeiras e ativos garantidores; e

III – comprovação de cumprimento regular com o envio à ANS dos documentos e informações econômico-financeiras periódicas e com a adoção do Plano de Contas Padrão.

Como se vê, não há vedação para que o PLAEF seja encerrado antes do prazo inicial pactuado, podendo inclusive, servir como medida estratégica na condução da gestão econômica da operadora, possibilitando a reversão de sua imagem junto ao mercado.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar na melhor condução dos casos relacionados à saúde econômico-financeira de sua operadora. Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

Sim!

As Provisões Técnicas são valores contabilizados no passivo da operadora que refletem as obrigações esperadas decorrentes da operação de plano de saúde e são divididas em:

• Provisões para eventos/sinistros ocorridos e não avisados (“PEONA”);
• Provisões para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados Ocorridos no SUS (“PEONA SUS”);
• Provisões para Eventos/Sinistros Ocorridos a Liquidar (“PESL”);
• Provisões para Remissão;
• Provisões para Prêmios/Contraprestações Não Ganhas (“PPCNG”);
• Provisões para Insuficiência de Contraprestação/Prêmio (“PIC”); e
• Outras provisões técnicas necessárias para manutenção do equilíbrio econômico-financeiro das operadoras.

O artigo 19 da Resolução Normativa 521/22[1] traz a permissão da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para utilização de imóveis para composição do lastro, desde que observados os seguintes requisitos:

I – ser de propriedade plena da operadora ou de seu controlador;

II – ser imóvel assistencial;

III – possuir inscrição municipal para o recolhimento do Imposto Predial e Territorial Urbano – IPTU com a titularidade da operadora ou com a titularidade do controlador;

IV – estar registrado em conta do ativo imobilizado da pessoa jurídica proprietária, de acordo com as regras contábeis vigentes para o setor de saúde suplementar; e

V – não estar gravado com cláusula de restrição de uso ou reserva de domínio, nem com ônus ou gravame de qualquer espécie, nem ser resolúvel a propriedade.

Assim, caso o imóvel atenda as condições acima especificadas, poderá ser considerado como lastro das provisões da operadora de planos de saúde, sendo necessário trâmite posterior para sua vinculação à ANS.

A constituição de provisões técnicas exige análise especializada garantindo que os aportes aconteçam para favorecer a saúde econômico-financeira da operadora, diminuindo custos desnecessários e maximizando as oportunidades dentro de sua operação.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia para constituição de provisões alinhadas à realidade de sua operadora.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 521/2022. Dispõe sobre aceitação, registro, vinculação, custódia, movimentação e limites de alocação e de concentração na aplicação dos ativos garantidores das operadoras no âmbito do sistema de saúde suplementar.

Não!

O Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta (TCAC) é um instrumento regulatório que visa o encerramento de práticas ou atos objeto de apuração/fiscalização, com a finalidade de corrigir as eventuais irregularidades.

Embora a celebração do referido termo pressuponha a existência de apuração em razão de eventual infração das normas legais e infra legais do mercado de saúde suplementar pelas operadoras de planos de saúde, segundo o artigo 3º da Resolução Normativa nº 372/15, o TCAC não importa confissão. Confira-se:

“Art. 3°. A assinatura do TCAC não importa em confissão da operadora quanto à matéria de fato, nem o reconhecimento de ilicitude da conduta em apuração.”

Desta forma, a operadora não precisa temer o pedido de celebração de TCAC ou eventual oferta pela ANS desse instrumento.

Ademais, considerando que o TCAC estabelecerá as medidas de correção de eventual irregularidades, pode ser utilizado como medida estratégica na operação para solucionar demandas advindas de fluxos internos mal construídos ou meras falhas passíveis de ajustes.

Nesse sentido, se a operadora tem recebido diversos processos administrativos com indícios de infração sobre o mesmo tema, vale a pena repensar as alternativas para solução a longo prazo e o TCAC pode ser uma das formas eficazes para corrigir tal situação.

Contudo, a elaboração de um termo de ajuste de conduta impõe uma análise prévia especializada, possibilitando uma melhor negociação das cláusulas e evitando riscos na assunção de obrigações desnecessárias ou eventual pagamento de multa por seu descumprimento.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento de um Termo de Compromisso alinhado à realidade de sua operadora.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

O Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta (TCAC) é um instrumento regulatório, com fundamento legal no art. 29 da Lei 9.656/1998[1], por meio do qual a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) firma compromissos com as operadoras visando o encerramento de práticas consideradas irregulares ou infrativas.

Nesse contexto serão estabelecidas as medidas que a operadora deve adotar para corrigir os atos detectados, bem como os prazos para implementação das correções e eventuais penalidades em caso de descumprimento do acordo.

O descumprimento do TCAC pode acarretar consequências negativas para as operadoras. Em curto prazo, após emissão de Nota Técnica pelo órgão da Diretoria de Fiscalização (DIFIS), responsável pelo acompanhamento do termo de ajuste de conduta e encerrado o prazo de 10 (dez) dias para o esclarecimentos, a operadora estará sujeita:

• A exigência da multa já pactuada no TCAC, conforme previsão do inciso II do §2º do art. 29[2] da Lei 9.656/1998 e inciso III do art. 6º[3] da RN/ANS nº 372/2015[4];
• A revogação da suspensão dos processos administrativos sancionadores em curso que constituíam o objeto do TCAC, nos termos do §4º do art. 13[5] da RN/ANS nº 372/2015 e §4º art. 29[6] da Lei 9.656/1998

Além das consequências sofridas em curto prazo, quando descumprido o TCAC, as operadoras ficam impedidas de firmar outro Termo de Ajuste de Conduta dentro do prazo de 2 (dois) anos, por determinação expressa do §7º do art. 29[7] da Lei 9656/1998, do inciso I do art. 5º[8] e §7º do art. 13[9] da RN/ANS nº 372/2015.

Assim, considerando as medidas rígidas impostas pela ANS em caso de descumprimento do TCAC, verifica-se a necessidade de assessoria jurídica especializada para sua elaboração e acompanhamento, garantindo a pactuação de medidas possíveis considerando a realidade da operadora, bem como o efetivo cumprimento das cláusulas estabelecidas.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento de um Termo de Compromisso alinhado à realidade de sua operadora.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Lei 9.656/1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

[2]  II – valor da multa a ser imposta no caso de descumprimento, não inferior a R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e não superior a R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais) de acordo com o porte econômico da operadora ou da prestadora de serviço.

[3] III – os critérios de fixação do valor da multa a ser aplicada no caso de descumprimento total ou parcial do TCAC;

[4] Dispõe sobre a celebração do Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta – TCAC previsto no artigo 29 da Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998.

[5] §4° Sem prejuízo da execução da multa correspondente, o descumprimento, total ou parcial, das obrigações assumidas no TCAC acarretará a revogação imediata da suspensão do curso dos processos administrativos sancionadores que constituíam seu objeto.

[6] § 4º O descumprimento do termo de compromisso de ajuste de conduta, sem prejuízo da aplicação da multa a que se refere o inciso II do § 2o, acarreta a revogação da suspensão do processo.

[7]  § 7o  Não poderá ser firmado termo de compromisso de ajuste de conduta quando tiver havido descumprimento de outro termo de compromisso de ajuste de conduta nos termos desta Lei, dentro do prazo de dois anos.

[8] I – não ter o compromissário descumprido outro TCAC dentro do prazo de 2 (dois) anos, nos termos do art. 29, §7º, da Lei nº 9.656/1998, a contar da data em que se deu o efetivo descumprimento;

[9] §7° Tendo sido declarado descumprido o TCAC ou tendo sido reconhecida a má-fé do compromissário na negociação para celebração ou no cumprimento do TCAC, este ficará impedido de celebrar novo TCAC, de acordo com os prazos previstos nos incisos do art. 5° desta Resolução.

O Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta (TCAC) é um instrumento aplicado na relação com as operadoras de planos de saúde, visando o encerramento de práticas ou atos objeto de apuração/fiscalização, mas, não cabe em qualquer situação.

Embora a celebração do referido termo pressuponha a existência de apuração em razão de eventual infração das normas legais e infra legais do mercado de saúde suplementar pelas operadoras, segundo à Resolução Normativa nº 372/15[1], não será admitido pedido de TCAC sobre condutas que estejam em condução por meio da Notificação de Intermediação Preliminar – NIP.

Desta forma, para celebração de TCAC é necessário que a conduta esteja sendo apurada pela ANS em curso de processo administrativo.

Mas, atenção! O requerimento do TCAC deve ser apresentado antes da ocorrência do trânsito em julgado da decisão administrativa de aplicação de penalidade no processo administrativo sancionador, sob pena de seu indeferimento.

Como visto, o TCAC pode ser benéfico às operadoras de planos de saúde, evitando reiteradas autuações. No entanto, sua elaboração pressupõe um olhar especializado, considerando as peculiaridades que esse instrumento requer para deferimento da ANS.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia para um Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta (TCAC) adequada à realidade de sua operadora.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 372/2015. Dispõe sobre a celebração do Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta – TCAC previsto no artigo 29 da Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998.