Lato sensu, é fundamental destacar os contratos representam a materialização da vontade das partes, regulando direitos e obrigações de maneira clara e previsível.

Sob a ótica do Código Civil Brasileiro, o contrato é considerado um instrumento essencial para a proteção do equilíbrio entre as partes, em observância aos artigos 421[1] e 422[2], que tratam da boa-fé e função social.

No setor de saúde suplementar, os contratos não apenas garantem segurança jurídica às partes envolvidas, mas também asseguram que as operadoras de planos de saúde cumpram as exigências regulatórias estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nesse contexto, os instrumentos jurídicos utilizados para disciplinar os produtos de planos de saúde não devem ser elaborados de forma generalista, pois possuem regras próprias de formalização, nos termos detalhados pela Instrução Normativa nº 28/22 e seu anexo[3].

Vale lembrar que os instrumentos contratuais que estiverem em desacordo com as determinações da ANS podem sujeitar a operadora à infração prevista no artigo 76 da RN/ANS 489/22[4], confira-se:

“Art. 76. Deixar de prever cláusulas obrigatórias no instrumento contratual firmado com o beneficiário ou pessoa jurídica contratante ou estabelecer disposições ou alterações contratuais que violem a legislação em vigor:

Sanção – advertência; multa de R$ 30.000,00.” (g.n)

Dessa forma, é evidente que os produtos de planos de saúde devem estar alinhados com as regras impostas pela agência reguladora, o que inclui suas disposições contratuais.

Os contratos, quando bem elaborados, são ferramentas estratégicas para as operadoras de planos de saúde, pois propiciam a melhor adequação de regras de sua operação, definindo limites que favorecem a sustentabilidade do produto. Isto significa dizer que, cláusulas bem estruturadas podem mitigar riscos regulatórios e financeiros, permitindo que a operadora atue com maior previsibilidade e assertividade em seu modelo de negócios, minimizando litígios e penalidades administrativas.

Como se vê, a elaboração assertiva dos contratos é um pilar indispensável para o sucesso das operadoras de planos de saúde, pois reflete não apenas o cumprimento de normas regulatórias, mas também a sua capacidade de se adaptar às constantes mudanças do mercado e da legislação.

Por essa razão, contar com o apoio de especialistas na construção e revisão de contratos é essencial. Um trabalho técnico e estratégico permite às operadoras um alinhamento seus produtos às normas vigentes.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento dos contratos alinhados à estratégia de cada produto, evitando riscos regulatórios e conferindo vantagens tanto frente ao mercado quanto junto ao órgão regulador.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Lei 10.406/2002. Art. 421.  “A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato.”

[2] BRASIL. Lei 10.406/2002. Art. 422.  “Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”

[3] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/2022. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.

[4] BRASIL. Resolução Normativa nº 489/2022. Dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde.

Dada a natureza dos serviços oferecidos, as operadoras de planos de saúde estão expostas a diversos riscos, como instabilidades financeiras, falhas operacionais e incidentes de segurança da informação. A gestão de riscos, portanto, é indispensável para identificar, avaliar e mitigar problemas que possam comprometer a continuidade do atendimento aos beneficiários.

Com o aumento das exigências legais e a evolução normativa, é fundamental que as operadoras observem as obrigações regulatórias estabelecidas pela ANS, além de conduzir sua operação garantindo o tratamento adequado de seus dados e mitigação de riscos empresariais.

Nesse contexto, em resposta às crescentes exigências de transparência e segurança no setor, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou a Resolução Normativa nº 518/22[1], com o objetivo de regulamentar a adoção de práticas mínimas de gestão de riscos e controles internos pelas operadoras de planos de saúde.

Referida norma estabelece exigências para a implementação de sistemas estruturados de operação e armazenamento de informações, que permitam a identificação e a redução de riscos que possam comprometer a saúde financeira da empresa ou a continuidade dos serviços.

Estruturalmente, é importante que as operadoras adotem um programa de gestão de riscos que abranja, no mínimo, os riscos de natureza operacional, financeira, regulatória e de segurança da informação – sendo este último particularmente relevante, devido à quantidade de dados sensíveis tratados diariamente.

Cumpre destacar que o descumprimento das obrigações previstas geram impactos em toda a operação, o que pode resultar em sanções regulatórias, incluindo multas e outras medidas administrativas impostas pela ANS, a depender da conduta deflagrada e sua gravidade.

Considerando o alto nível de exigências regulatórias e a dinâmica própria do setor de saúde suplementar, a implementação de práticas de gestão de riscos e controles internos torna-se ainda mais desafiadora, demandando o suporte de uma consultoria especializada. Esse apoio é essencial para alcançar os requisitos de conformidade regulatória, além dos previstos pela Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD)[2] e outras normas aplicáveis.

A consultoria especializada traz expertise técnica para a criação de políticas e processos internos robustos, auxiliando a operadora desde a identificação dos riscos específicos de sua atuação até o desenvolvimento e aplicação efetiva das medidas necessárias.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento de fluxos de controles e gestão de riscos, alinhados à realidade de sua operadora.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 518/2022. Dispõe sobre adoção de práticas mínimas de governança corporativa, com ênfase em controles internos e gestão de riscos, para fins de solvência das operadoras de plano de assistência à saúde.

[2] BRASIL. Lei 13.709/2018. Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD).

De forma geral, quando detectadas uma ou mais anormalidades econômico-financeiras graves que coloquem em risco a continuidade do atendimento aos beneficiários, a ANS pode instaurar regime de Direção Fiscal (DF) para correção desses problemas.

Nesse contexto, o regime de Direção Fiscal constitui um procedimento administrativo cujo objetivo é avaliar e corrigir a situação econômica da operadora, garantindo o fiel cumprimento das obrigações regulatórias que permeiam sua atividade, sem necessariamente impor o afastamento do Administrador da gestão da operadora de planos de saúde.

Contudo, essa é uma possibilidade caso não sejam atendidas às determinações do Diretor Fiscal – instituído como condutor da DF -, conforme previsto na Resolução Normativa nº 522/22[1], confira-se:

RN 522/22:

“Art. 12. O descumprimento das determinações do diretor fiscal pelos administradores poderá acarretar a determinação de seu afastamento, por decisão da Diretoria Colegiada da ANS, mediante proposta da DIOPE, sem prejuízo das sanções cabíveis.

• 1º A ANS poderá determinar o afastamento dos administradores da operadora sob direção fiscal como medida cautelar para garantir a regular condução do regime.

(…)

Art. 13. Determinado o afastamento, a operadora deverá promover a substituição do administrador a ser afastado, nos termos de seus atos constitutivos, cumprindo ao substituto o exercício das funções de gestão enquanto perdurar o afastamento do titular ou até o término de seu mandato.” (g.n)

Como visto, embora o Diretor Fiscal designado pela ANS não possua poderes de gestão da operadora, ele tem competência para conduzir todo o processo de Direção Fiscal, colhendo documentos, informações, auditando contas e determinando medidas para o saneamento das anormalidades que levaram à instauração do regime.

Assim, se constatado o descumprimento de suas determinações ou a obstrução de sua atuação, poderá propor à ANS o afastamento do Administrador da operadora.

Nesses casos, o Diretor-Presidente da ANS comunicará a determinação do afastamento à operadora, ao administrador a ser afastado e às autoridades competentes, cabendo pedido de reconsideração, sem efeito suspensivo, no prazo de dez dias contado da intimação do administrador a ser afastado.

Se a decisão de afastamento não for reconsiderada, o Administrador somente retornará à gestão quando o regime de Direção Fiscal for levantado, sendo considerados ineficazes perante a ANS todos os atos praticados no período do afastamento.

Por esses motivos, quando decretado o regime de Direção Fiscal, recomenda-se acompanhamento por consultoria especializada que auxiliará a operadora na correção das anormalidades sem maiores prejuízos evitando, inclusive, o afastamento do Administrador que traz prejuízos a gestão impactando diretamente o alinhamento estratégico da empresa.

Dessa forma, é essencial que os administradores, quando submetidos ao regime de Direção Fiscal, empenhem-se no cumprimento das determinações impostas pelo Diretor Fiscal, evitando, assim, consequências mais severas.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia de condução e saneamento de anormalidades durante um regime de direção fiscal.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 522/2022. Dispõe sobre os regimes de direção fiscal e de liquidação extrajudicial sobre as operadoras de planos de assistência à saúde.

Os “Ativos Garantidores” são bens imóveis, ações, títulos ou valores mobiliários de titularidade da Operadora de Planos de Saúde ou de seu controlador.

Tais ativos objetivam o lastro das provisões técnicas exigidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para o regular funcionamento das operadoras, sendo obrigatória a observância de critérios de aceitação, registro, vinculação, custódia, movimentação e diversificação estabelecidos na Resolução Normativa 521/22[1].

Especificamente em relação aos limites dos ativos vinculados à ANS, cada tipo observará um percentual. No caso dos imóveis assistenciais, a ANS estabeleceu no artigo 33[2] da referida norma 50%, como o teto máximo dos recursos das operadoras.

Isso significa que os imóveis podem compor até metade dos ativos garantidores de uma operadora de saúde. Tal limite é definido com base nos recursos disponíveis, de modo a garantir que haja diversificação dos ativos, evitando, portanto, que a maior parte do patrimônio fique concentrada em um único tipo, evitando assim riscos operacionais.

Esse processo de diversificação não é apenas uma exigência regulatória, mas uma estratégia essencial para o gerenciamento eficaz dos riscos, assegurando que as operadoras possam se adaptar a diferentes cenários econômicos e operacionais sem comprometer sua solvência.

Por essa razão, é de suma importância conhecer as opções de vinculação de ativos garantidores, considerando que essa análise prévia pode facilitar a operação e maximizar a eficiência na gestão dos recursos da operadora.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia adequada à realidade de sua operadora.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 521/2022. Dispõe sobre aceitação, registro, vinculação, custódia, movimentação e limites de alocação e de concentração na aplicação dos ativos garantidores das operadoras no âmbito do sistema de saúde suplementar.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 521/2022. Art. 33. “Os recursos das operadoras podem ser aplicados em imóveis assistenciais até o limite total de cinquenta por cento dos ativos garantidores. (Redação dada pela RN nº 614, de 02/010/2024)”

A Resolução Normativa (RN) nº 593/23[1], que dispõe sobre as notificações por inadimplência é considerada uma norma inovadora no setor de saúde suplementar, uma vez que regulamenta oficialmente os critérios operacionais relacionados a essa questão.

Nesse contexto, considerando que a notificação é requisito essencial para formalização de encerramento contratual do plano de saúde nos casos de inadimplência, as administradoras de benefícios participaram ativamente das discussões sobre o tema, principalmente no que se refere à sua aplicabilidade e aos contratos abrangidos pela norma.

Tal movimento se deu em razão de o texto normativo original não contemplar clareza suficiente, não delimitando, em alguns casos, a obrigação de cada ente envolvido na relação contratual, o que gerou impasses no setor.

Diante desse cenário, a ANS julgou necessário avaliar as contribuições do mercado, o que gerou uma revisão da referida norma e consequente publicação de alterações.

Assim, foi publicada no dia 21 de outubro de 2024 a RN/ANS nº 617/24[2] alterando, portanto, a RN/ANS nº 593/23. Nessa oportunidade, o órgão regulador se dedicou a destacar a abrangência da norma às Administradoras, o que se pode confirmar pela redação dos seguintes dispositivos:

“Art. 3º Para efeito desta Resolução, considera-se:

I – Pessoa natural contratante: pessoa natural que celebra o contrato diretamente com a operadora de planos privados de assistência à saúde, independentemente do tipo de contratação do plano, e é responsável pelo pagamento da mensalidade do plano de saúde, podendo ou não estar vinculada ao contrato como beneficiária, como, por exemplo, nos casos de planos individuais ou familiares e planos coletivos empresariais contratados por empresário individual;

(…)

VI – Operadora: operadora de plano privado de assistência à saúde, inclusive a administradora de benefícios, cabendo a esta última, quando atuar na cobrança do pagamento da mensalidade do plano, a responsabilidade pela notificação ao beneficiário sobre inadimplência ou algum outro fato relevante.” (g.n)

Depreende-se que, se a modalidade de contratação for gerida por uma Administradora de Benefícios que atue diretamente na cobrança da mensalidade nos limites estabelecidos pelo artigo 2º, § único, inciso V da RN/ANS nº 515/22[3], ela também será obrigada a observar as regras contidas na RN/ANS nº 593/23.

Assim, em que pese as regras de notificação por inadimplência ainda não estejam surtindo efeitos em razão da prorrogação de sua vigência, o mercado deve se preparar.

Isso porque, a nova norma traz particularidades operacionais que podem impactar nas respostas e documentos encaminhados à ANS em sede de fiscalização, independente do meio de comunicação que seja escolhido pelo ente regulado.

Portanto, esse é o momento ideal para adequação de fluxos de notificação e consequente rescisão contratual, possibilitando a diminuição de demandas e riscos de infrações regulatórias.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar na melhor condução dos casos relacionados à inadimplência e construção de fluxos assertivos. Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 593/2023. Dispõe sobre a notificação por inadimplência à pessoa natural contratante de plano privado de assistência à saúde e ao beneficiário que paga a mensalidade do plano coletivo diretamente à operadora, e cancela a Súmula Normativa nº 28, de 30 de novembro de 2015.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 593/2023. Altera a Resolução Normativa ANS nº 593, de 19 de dezembro de 2023

[3] BRASIL. Resolução Normativa nº 515/2023. Dispõe sobre a Administradora de Benefícios.

Embora as operadoras possuam o dever de manter uma rede assistencial apta e compatível para garantia de cobertura aos atendimentos vinculados aos produtos registrados, essa gama de prestadores pode, a qualquer tempo, ser modificada.

Nesse contexto, em se tratando de prestadores não hospitalares, é importante que haja a substituição do credenciado/referenciado para que não haja déficit nos atendimentos atualmente garantidos pela operadora. Contudo, existem exceções.

A resolução Normativa nº 567/22[1] traz, de forma expressa, a permissão para exclusão de prestadores não hospitalares da rede assistencial da operadora, sem que haja necessidade de substituição, nas seguintes situações:

“Art. 8º É permitida a exclusão de prestador não hospitalar da rede assistencial do plano de saúde sem substituição nas seguintes situações:

I – rescisão de contrato coletivo que ocasione redução de cinquenta por cento ou mais do total de beneficiários do plano de saúde no município onde o prestador a ser excluído está localizado;

II – ausência de prestação de serviço para o plano de saúde por no mínimo doze meses consecutivos, desde que não haja suspensão formalizada acordada entre as partes; ou

III – quando a operadora comprovar que houve qualquer tipo de exigência de prestação pecuniária por parte do prestador ao beneficiário de plano de saúde, por qualquer meio de pagamento, referente aos procedimentos contratados, respeitados os limites de cobertura e a existência de mecanismos de regulação financeira previstos no contrato do beneficiário.” (g.n)

Como se vê, quando comprovada a ocorrência das situações acima destacadas, a operadora poderá excluir os prestadores envolvidos nos motivos elencados na norma, sem proceder com a substituição deles.

No entanto, é importante lembrar que, mesmo sem a substituição, a operadora deverá providenciar comunicação prévia aos seus beneficiários, de forma geral e não obrigatoriamente individualizada, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias, contados da alteração da rede.

Além disso, é essencial que a operadora mantenha atualizado o conjunto de informações dos prestadores não hospitalares ora excluídos, alocando esses dados junto ao portal corporativo, com consulta pública (sem necessidade de login e senha) pelo período de 180 (cento e oitenta) dias.

Nos casos de não substituição nos termos já esclarecidos, a operadora não precisará informar à ANS, mas deverá atualizar sua rede assistencial junto ao RPS-WEB no portal eletrônico, procedimento padrão aplicado para todos os produtos em que esse prestador estiver eventualmente vinculado.

Vale lembrar que a possibilidade de alteração de rede sem substituição comporta exceções, conforme previstas no artigo 8º da norma em comento.

“Art. 9º As exceções previstas no artigo 8º não se aplicam às operadoras que:

I – tenham tido a comercialização de produtos suspensa em área de atuação que inclua o município onde o prestador a ser excluído está localizado, nos últimos dois ciclos de monitoramento da garantia de atendimento; ou

II – estejam em regime especial de direção técnica.” (g.n)

Nesses casos, a operadora que estiver sob tais condições e desejar alterar sua rede assistencial de prestadores não hospitalares, deverá proceder com a substituição desses de forma obrigatória.

Com a dinâmica do mercado de saúde suplementar que tem conduzido os entes regulados a uma nova linha de operação e estratégias de gestão, a alteração de rede assistencial seja ela hospitalar ou não hospitalar, impõe uma análise especializada, visando minimizar os riscos sensíveis à legislação vigente.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar na melhor condução dos casos de alteração de rede assistencial não hospitalar, alinhados à realidade de sua operadora. Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 567/2022. Dispõe sobre a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares.

A questão da assistência domiciliar nos planos de saúde é um tema que merece atenção cuidadosa. Para entender a obrigatoriedade dessa cobertura, é necessário considerar a distinção entre os contratos regulamentados e não regulamentados.

No caso dos contratos não regulamentados, ou seja, aqueles celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98, a cobertura assistencial está restrita ao que foi estipulado contratualmente.

Já para os contratos adaptados e os regulamentados, ou seja, aqueles celebrados após a vigência da referida lei, a cobertura mínima obrigatória é limitada ao rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar definido e atualizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Assim, a legislação não prevê a assistência domiciliar como uma cobertura obrigatória, conforme o artigo 10, inciso VI da Lei 9.656/98.

Entretanto, é importante ressaltar que as operadoras têm a liberdade de oferecer a assistência domiciliar, seja por iniciativa própria ou por meio de contratação de cobertura adicional.

Recentemente, a ANS, por meio do Parecer Técnico nº 05/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, reafirmou que a assistência domiciliar não é uma obrigação legal para as operadoras, exceto quando prevista no contrato ou oferecida por liberalidade.

Dessa forma, é fundamental que as operadoras de saúde elaborem contratos claros e sem ambiguidades, garantindo que as condições de cobertura sejam bem definidas, minimizando riscos e alinhando as expectativas dos beneficiários.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é clara nesse sentido, será a data de aniversário do contrato, ou seja, quando este foi assinado.

Nesse viés, temos a Resolução Normativa nº 565/2022[1]  que corrobora tal entendimento, dispondo que a data-base para aplicação do reajuste anual é única:

“Art. 25. Independentemente da data de inclusão dos beneficiários, os valores de suas contraprestações pecuniárias sofrerão reajuste na data de aniversário de vigência do contrato, entendendo-se esta como data-base única.”

Assim, não será a data de início de vigência de cada beneficiário, mas, sim, a data de aniversário do contrato.

Dessa forma, o M3BS recomenda às operadoras a cautela de fazerem constar do contrato, de forma clara, a periodicidade de todos os reajustes aplicáveis.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia de comercialização, cobrança e desenvolvimento de contratos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 565/2022. Dispõe sobre os critérios para aplicação de reajuste das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência suplementar à saúde, médico-hospitalares, com ou sem cobertura odontológica, e dos planos privados de assistência suplementar à saúde exclusivamente odontológicos, contratados por pessoas físicas ou jurídicas e dispõe sobre o agrupamento de contratos coletivos de planos privados de assistência à saúde para fins de cálculo e aplicação de reajuste.

De acordo com a RN/ANS nº 486/22, as operadoras devem disponibilizar em seus portais corporativos informações completas sobre sua rede assistencial, são elas:

Cada prestador deve conter sua qualificação completa (tipo, nome fantasia, razão social e CNPJ – no caso de pessoa jurídica, nome do profissional – no caso de pessoa física, com o número de registro no respectivo Conselho Profissional; especialidades ou serviços contratados; endereço completo e nome comercial) vinculando-o ao produto comercializado contendo seu número de registro.

O produto, por sua vez, precisa elencar seu status junto à ANS, ou seja, se está ativo ou com comercialização suspensa.

Nesse sentido, a norma não estabelece um formato fixo de divulgação, mas esta deve ocorrer de forma clara, para que o beneficiário localize as informações que procura, no que diz respeito aos prestadores que atendem os produtos disponíveis.

O descumprimento dessas obrigações pode resultar em multa de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), conforme o artigo 42 da RN/ANS nº 489/22, que penaliza a falta de publicação ou divulgação das informações requeridas pela ANS.

Caso o beneficiário solicite, a operadora deve disponibilizar o guia de prestadores impresso, nos termos do art. 38, § 4° da RN/ANS nº 510/22.

Importante: Os dados devem ser constantemente atualizados em tempo real. O acesso a essas informações deve ser irrestrito, disponível publicamente e não condicionado ao uso de login e senha (Art. 2º , § 3º da RN/ANS nº 486/22).

A ANS utiliza o Monitoramento do Risco Assistencial e outros indicadores para identificar operadoras com anormalidades administrativas graves de natureza assistencial, com chances potenciais de indicação de instauração do PRASS – Plano de Recuperação Assistencial.

A avaliação é trimestral pela GEDIT – Gerência de Direção Técnica, baseada em critérios como permanência em faixas de risco por períodos consecutivos e índices de reclamações assistenciais extremos. Os dados considerados incluem: Mapeamento do Risco Assistencial; Índice de Reclamações; IGR das Reclamações Assistenciais; Evolução de Demandas NIP; Falta de Pagamento da Rede; Análise das Reclamações e Análise do Portal Corporativo da Operadora.

Assim, operadoras com anormalidades recorrentes são notificadas para apresentar um Plano de Recuperação Assistencial, conforme a RN/ANS nº 485/2022 que possui prazo máximo de 12 (doze) meses.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar na análise dos seus índices, antes da sugestão de instauração de PRASS pela ANS. Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.