599ª Reunião DICOL – ANS

Análise da 599ª Reunião Ordinária da Diretoria Colegiada

O M3BS, com o compromisso de levar conhecimento regulatório aos seus clientes faz acompanhamento de todas as reuniões técnicas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), considerando que é por meio desses encontros que a reguladora especifica pontos importantes a serem trabalhados no setor, os quais vão muito além daqueles já previstos nos normativos vigentes e podem contribuir com a antecipação dos riscos e vantagens do mercado.

Desta forma, sobre a 599ª Reunião da DICOL realizada em 18 de dezembro de 2023, o M3BS pontua sua análise da seguinte forma:

I – INFORME DIDES – Divulgação do IDSS 2023 – ano base 2022.

A DIDES iniciou a pauta esclarecendo que o IDSS ano base 2022, processado em 2023, será divulgado com os principais resultados, motivo pelo qual carece a apresentação dos dados.

A ANS ratificou que a nota de desempenho ficou em 0,78 para o setor e apesar da queda dos anos anteriores, a diretoria entendeu apenas como “pequena variação entre os anos”, sendo o resultado muito positivo.

Fonte ANS

A DIDES destacou a melhora da qualidade dos dados por segmento:

Em relação ao bônus (programa de pesquisa de satisfação) a ANS notou ainda um aumento progressivo na adesão das operadoras e trouxe os seguintes resultados:

Houve ainda apresentação do comparativo entre operadoras acreditadas e não acreditadas e a valoração de seus resultados no IDSS:

Além disso, a diretoria trouxe um aspecto geral do IDSS, contudo, separado por modalidade:

Por fim, a agência reguladora esclareceu os próximos passos em relação ao IDSS, após encerramento do presente comunicado:

• Divulgação no portal da ANS.
• Abertura de fase de recursos, onde as operadoras poderão apresentar via SEI caso discordem das notas divulgadas, no prazo de 15 dias após a divulgação no portal.
• Divulgação no site das operadoras a nota de seu IDSS e das 4 dimensões em seu portal, em até 30 dias após a divulgação da ANS.

O M3BS esclarece que o item é meramente informativo. Contudo, as operadoras devem se atentar aos prazos para recurso de suas notas e divulgação em seu portal.

II – APRECIAÇÃO da proposta de Resolução Normativa que altera a RN nº 489, em relação à fixação dos valores de multa pela ANS e seu fator multiplicador.

O item foi pautado pela DIFIS que abriu a fala esclarecendo que a ANS tem se dedicado ao aprimoramento da regulação, sendo a proposta desse item uma das provas dessa interação.

Nesse sentido, a diretoria informa que a proposta tem objetivo de aferição efetiva para classificação das operadoras, assim como é feito por segmento de risco prudencial, conforme RN 475/21.

Assim, seria considerado para elaboração da proposta:

A agência afirma que há convergência entre as normas (RN 475/21 e 489/22) e traz um sentido para classificação correta das operadoras, motivo que gerou um estudo de evolução de número de multas, por ano, modalidade e atividade, com o seguinte resultado:

Assim, a proposta da DIFIS é que o artigo 10 da RN 489/22, que dispõe sobre o fator multiplicador, considere os mesmos requisitos da norma elaborada pela DIOPE (RN 475/21) passando de 5 faixas (o que é hoje) para 3 faixas, sendo essa a exemplificação:

A DIFIS embasou sua solicitação com os seguintes aspectos relevantes:

• A norma elaborada pela DIOPE (norma comparativa) possui divulgação anual, o que gera maior confiabilidade dos dados.
• A classificação da operadora é precedida de contraditório prévio (art. 8º da RN 475/21).
• Existe uma estabilidade da classificação (art. 5º da RN 475/21) para alteração de maior risco (2 anos consecutivos) e alteração para maior risco (3 anos consecutivos).
• A alteração da norma traz uma solução uniforme para as administradoras de benefícios.
• A proposta de alteração demonstra convergência entre os normativos e propicia uma uniformização da regulação.

Portanto, ainda que considerada uma alteração normativa de baixo impacto, a DIFIS requer a abertura de Consulta Pública para recebimento de críticas, sugestões e contribuições da sociedade e entes regulados sobre a proposta.

O item foi aprovado por unanimidade pela Diretoria Colegiada da ANS e seguirá para publicação da Consulta Pública e a respectiva documentação nos próximos dias.

O M3BS recomenda a participação social, considerando que este é um instrumento importante de comunicação e interação entre o órgão regulador e os entes regulados.

III – APROVAÇÃO da proposta de alteração da configuração do módulo de pesquisa externa (SEI).

Trata-se de proposta de alteração da configuração do módulo de pesquisa pública ao acesso externo SEI referente aos processos eletrônicos da ANS, pauta que foi trazida pela DIGES em cumprimento ao Acórdão TCU nº 389/2020.

A agência esclareceu que atualmente, os dados ficam disponíveis no site da ANS, contudo, por determinação do Tribunal de Contas da União, os processos públicos devem estar visíveis à sociedade sem restrições. Assim, a ANS deve permitir a visualização dos dados, documentos, listas de documentos etc.

Demonstração do sistema atual: se há algum documento restrito, ocorre contaminação do sistema de modo a não permitir a visualização dos demais documentos que não restritos:

A proposta de alteração por determinação do TCU, visa permitir visualização de todos os documentos que não sejam restritos, abaixo a demonstração da pretensão de tela e busca:

A proposta foi aprovada em sua integralidade, para que haja alteração de configuração da plataforma de acesso aos documentos públicos.

O M3BS esclarece que o item não impacta negativamente as operadoras, considerando que a alteração será realizada para conceder maior transparência e aumento de eficiência dos sistemas da ANS.

IV – APROVAÇÃO da proposta de Resolução Normativa para regulamentação da notificação por inadimplência.

A pauta foi trazida pela DIPRO, em continuidade aos processos estabelecidos na Consulta Pública nº 88, que tratou da regulamentação das notificações por inadimplência, bem como em atenção aos objetivos da agenda regulatória 2019-2022.

A agência relembra que a fundamentação legal para a notificação está prevista no artigo 13, inciso II, da Lei 9.656/98, sendo que atualmente existem dois norteadores regulatórios para a condução dessa notificação, a saber: A Sumula nº 28 e o Entendimento DIFIS nº 13.

Contudo, durante a vigência das normas e o acompanhamento do setor, a agência identificou que as formas de notificação não atendiam completamente o mercado e alguns problemas regulatórios foram trazidos à reguladora, conforme abaixo sistematizado:

Após os esclarecimentos iniciais, a DIPRO trouxe os principais tópicos da proposta de minuta para aprovação:

1. A norma terá abrangência de todos os beneficiários que pagam a mensalidade diretamente à operadora, ou seja, contratos individuais, empresário individual e/ou outro que efetue o pagamento direto.
2. Será considerada pessoa natural contratante aquele que celebra o contrato, ou é responsável pelo pagamento da mensalidade, podendo ou não estar vinculado ao contrato como beneficiário. Por sua vez, será considerado beneficiário aquele que é responsável pelo pagamento da mensalidade, mesmo que haja uma pessoa jurídica contratante: ex: autogestões, administradora de benefícios, ex-empregados ou aposentados.
3. Como prazo para notificação, permanece a notificação até o 50º dia de inadimplência, garantindo os 10 dias para pagamento do débito.
4. Os dias em atraso de mensalidades não serão contados como período de inadimplência (depois de quitados).
5. Para notificar, deve haver, no mínimo, 2 mensalidades não pagas no período de 12 meses.
6. Após os 10 dias ininterruptos da notificação, se não houver quitação, o plano pode ser cancelado.
7. O beneficiário deverá ser notificado toda vez que houver possibilidade de rescisão, ainda que tenham sido promovidas outras comunicações semelhantes;
8. Caso a inadimplência ou o valor seja questionado pelo beneficiário, a operadora deverá responder o questionamento, concedendo mais 10 dias para quitação.
9. Agora, há previsão na norma para que a operadora possa negociar a dívida ou parcelar o débito. Em caso de negociação, a ANS entenderá como uma “novação da dívida”, ou seja, para que o contrato seja rescindido, deverá haver novo enquadramento nos requisitos para exclusão.
10. Os meios de notificação permitidos serão os mesmos do Entendimento DIFIS nº 13, como por exemplo: e-mail, SMS, mensagens por aplicativo, ligações gravadas, carta com aviso de recebimento, preposto da operadora ou outro que comprove a ciência inequívoca do beneficiário.
11. Em substituição ao Edital (forma prevista na Sumula nº 28) a operadora poderá excluir por inadimplência de ofício, desde que comprovado o esgotamento de todas as formas de notificação, sem sucesso.
12. De forma complementar, a norma permitirá o uso da área restrita do site/aplicativo da operadora como forma de notificação.
13. Todas as comunicação e notificações deverão observar as disposições da LGPD, bem como manter os dados cadastrais atualizados, sendo certo que a partir da vigência da norma, todos os contratos deverão constar cláusula para novas formas de notificação de inadimplência.
14. Os contratos em vigor devem observar as suas disposições contratuais, podendo sofrer aditamento para adoção dos novos meios.
15. Se a pessoa natural a receber a notificação confirmar a sua ciência sobre os novos meios previstos na norma, esta será considerada válida mesmo se o meio não estiver previsto em contrato.
16. Essa norma pode se aplicar a todas as comunicações/notificações utilizadas dentro da operação, desde que não haja disposição em contrário.

Após a apresentação da proposta, o item foi aprovado por unanimidade pela Diretoria Colegiada. Nos próximos dias será publicada no Diário Oficial da União (DOU) a norma que regulamentará a notificação por inadimplência.

O M3BS recomenda a construção de fluxos assertivos para observância da nova norma, bem como treinamentos para operação dos novos requisitos, além da construção de cláusulas contratuais que suportem e garantam maior recurso documental nas defesas das operadoras.

V – APROVAÇÃO da Nota Técnica de Avaliação de Resultado Regulatório – ARR. Mecanismos de Regulação Financeiros.

O item foi pautado pela DIPRO que iniciou sua apresentação informando que o “projeto mecanismos de regulação financeira” faz parte da Agenda Regulatória da ANS para o biênio 2023-2025, para avaliar a coparticipação e franquia, especialmente no que se refere aos limites financeiros desse mecanismo e suas vedações.

A agência relembrou que o mecanismo de regulação financeira consiste na participação do beneficiário quando da utilização de seu plano de saúde e tem a função de moderar a utilização dos serviços assistenciais por parte do beneficiário, evitando a falha de mercado conhecida como “risco moral”.

Após os esclarecimentos iniciais, a DIPRO trouxe o histórico normativo da regulação dos mecanismos financeiros:

Fonte ANS

Após, apresentou os principais problemas regulatórios aferidos no setor de saúde suplementar com a utilização da CONSU nº 08/98, a norma balizadora atual dos mecanismos de regulação, concluindo que não há vedações, critérios e limites claros, além de trazer várias lacunas para aplicação desses fatores pelas operadoras, o que aumenta a insegurança jurídica e aumentam a formalização de demandas, tanto no judiciário quanto junto à ANS, o que impede uma análise assertiva da fiscalização.

A pretensão da ANS é que com a aprovação do presente ARR, sejam realizadas as demais etapas do processo regulatório, com reunião com o setor, participação social e edição de uma norma mais moderna e eficaz.

Por fim, a Nota Técnica foi aprovada em sua integralidade e os próximos passos do processo regulatório para edição de nova norma serão iniciados seguindo a agenda regulatória do biênio 2023-2025.

VI – APROVAÇÃO da proposta de alteração da Resolução Normativa nº 566/22, que dispõe sobre a garantia de atendimento pelas operadoras de planos de saúde.

O item foi pautado pela DIPRO para tratar da proposta de alteração da Resolução Normativa nº 566/2022, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários, para adequação do normativo à previsão constante no § 2º do art. 9º da Lei nº 9.263/1996, incluído pela Lei nº 14.443/ 2022 que trata das diretrizes de planejamento familiar.

A agência informa que este será um ajuste normativo para aplicação das novas orientações da Lei sobre o planejamento familiar, principalmente no tocante ao prazo de atendimento para disponibilização de qualquer método e técnica de contracepção, que não poderá ultrapassar os 30 dias.

O item foi aprovado por unanimidade da Diretoria Colegiada e seguirá para publicação.

O M3BS ressalta que não há impacto às operadoras, vez que a Lei já está vigente e o prazo já tem sido respeitado desde a vacância.

VII – APROVAÇÃO da realização de audiência pública a ser realizada no ano de 2024 para coleta de subsídios/promoção de debates fiscalizatórios.

O item foi pautado pela DIFIS que iniciou esclarecendo a notável a evolução do registro de Notificações de Intermediação Preliminares (NIPS), o que mostra o estreitamento da relação entre os beneficiários e o órgão regulador. Contudo, a diretoria relata a existência de um passivo de demandas para análise, exemplificando o mês de outubro de 2023 em que constava 60.337 reclamações “pendentes” de finalização.

Após os esclarecimentos iniciais, a diretoria informa que há em ação um estudo para melhoria dos atendimentos, bem como das análises e performance da agência.

Como exemplos de medidas adotadas ou em curso, a agência informa que viabilizou:

• Medidas gerenciais como desenvolvimento de grupos de trabalho, uso de inteligência artificial etc.).
• Solicitações para ampliação de recursos humanos (interna).
• Extinção da fase de classificação residual das demandas no âmbito de NIP.
• Propostas para reforma de normativos (ex. proposta da última reunião da DICOL).

Assim, após a apresentação, o item foi aprovado em sua integralidade para abertura de audiência pública e coleta de subsídios para promoção dos debates fiscalizatórios, com o intuito de melhoria nos processos e maior eficiência do mercado.

O M3BS recomenda a participação social, vez que este é um momento oportuno para maior interação entre o órgão regulador e o ente regulado.

VIII – APROVAÇÃO de entendimento produzido em conjunto pela Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos – DIPRO e Diretoria de Fiscalização – DIFIS sobre reembolso.

Trata-se de um trabalho desenvolvido pela DIPRO e DIFIS para fins de trazer a melhor orientação aos fiscais, para uniformizar as decisões em demandas que versem sobre reembolso.

Inicialmente, a agência reforçou as regras existentes na legislação, como por exemplo: planos com ou sem livre escolha, ausência de rede, prazos máximos de atendimento, urgência/emergência etc.

Reforçou pontos que já são praticados pelo mercado, mas ainda sofrem questionamentos pela ausência de um “Entendimento Pacificado”, como por exemplo: cobertura de instrumentador cirúrgico, anestesista entre outros.

Além disso, a agência ressaltou que o Entendimento proposto nessa oportunidade, trará previsão sobre as formas de cobertura, os limites, e a orientação aplicável caso a caso, considerando as maiores dificuldades apresentadas pelo mercado.

De forma complementar, a ANS salientou que tratará pontos ainda não pacificados, como:

• Reembolso deve demandar prévio desembolso do titular do direito.
• Informações dos beneficiários como login e senha, são pessoais, sigilosas e intransferíveis, o chamado “reembolso assistido” uma prática vedada pela ANS.
• Não cabe realização de junta médica após realização de procedimentos para discutir os valores de reembolso.

Já em relação a condução das demandas pela Diretoria de Fiscalização, o Entendimento proposto trará orientação ao reforço da transparência, ou seja, a exigência de documentação adequada, que deverá ser balizada pela cláusula contratual como ponto de partida da análise do fiscal.

Após apresentação, a diretoria trouxe exemplos de documentação probatória acostada pelas operadoras em demandas NIPS, que a DIFIS está atenta e podem ser motivo de finalização e arquivamento:

1. Demonstração por meio de informação coletada diretamente junto ao beneficiário, ocasião em que afirma não ter desembolsado o valor em questão ou não tem conhecimento da demanda instaurada;
2. Demonstração de tentativas infrutíferas de contato (plural e por diferentes meios) com o beneficiário para questionamento/comprovação quanto ao efetivo pagamento. Esse eventual comportamento furtivo deve estar bem completo na resposta ou defesa da operadora, não sendo adequado constar, por exemplo, um e-mail enviado e que não foi respondido.
3. Demonstração que o valor do procedimento é manifestamente maior que a média do mercado.
4. Enumeração expressa de outras demandas (listar número de demanda NIP ou processos de mesmo interlocutor).
5. Instauração de processo judicial ou adoção de outras medidas para o beneficiário contumaz ou situação específica.

A diretoria de fiscalização ressaltou que argumentos genéricos não serão admitidos nas análises fiscalizatórias. Ademais, se constatadas exigências desarrazoadas da operadora em relação à solicitação de documentação probatória para fins de reembolso, poderá ser enquadrada no artigo 91 da RN 489/22.

Destacou que quando bem fundamentada e em atendimento dos requisitos do Entendimento discutido nessa reunião, a demanda em sede de NIP será classificada como “dados insuficientes”, com base no artigo 14, inciso VI da RN 483/22. Já em fase de processo sancionador, será por ausência de provas.

Por fim, a Diretoria Colegiada da ANS aprovou o entendimento por unanimidade e ressaltou que sua publicação ocorrerá nos próximos dias.

O M3BS recomenda que as operadoras avaliem seus contratos e fluxos para que esteja aderente ao novo normativo e torne mais eficiente sua operação, propiciando maiores arquivamentos das demandas que versem sobre reembolso e as melhores práticas no combate às fraudes desse segmento.

IX – APROVAÇÃO da Nota Técnica nº 452/2023/GEEIQ/DIRAD-DIDES/DIDES para retificações nas fichas técnicas dos indicadores do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) 2024, ano-base 2023, do Programa de Qualificação de Operadoras – PQO

Trata-se de item pautado para retificação itens:

Programa de Operadora Acreditada (Bônus) – retificação formal

Item 2.3 índice de dispersão combinado de serviços de Urgência e Emergência 24h

Item 2.5 índice de Dispersão Combinado na Rede Assistencial Odontológica

Os ajustes foram aprovados de forma unânime e por se tratar de mera informação e ajuste, serão publicados com brevidade no Portal das operadoras, além da página oficial da ANS, sem maiores impactos ao setor.

X – APROVAÇÃO das fichas técnicas dos indicadores a serem utilizados para o cálculo do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) 2025, ano-base 2024, do Programa de Qualificação de Operadoras – PQO.

A agência informa que as fichas serão publicas ainda em 2023, ou seja, pela primeira vez a ANS fará a publicação com a antecedência necessária às operadoras, subsidiando a transparência de suas ações e as melhores práticas do mercado.

Ainda nos esclarecimentos iniciais, a ANS informa que após o monitoramento dos resultados, desde 2017 sem importantes alterações de escopo, estão sendo propostas de ajustes após estudo e revisões de indicadores.

Ressalta que as propostas de alterações foram realizadas pelas áreas técnicas da agência reguladora ou por demandas do próprio setor de saúde suplementar. Dito isso, a diretoria trouxe suas propostas.

Alterações de escopo propostas para os indicadores anos-base 2024:

Após a apresentação de justificativas para a alteração do escopo de cada dimensão, a ANS informou que o processamento será iniciado a partir de 30/04/2025 para que haja tempo hábil de adaptação das operadoras.

O item foi aprovado em sua integralidade pela Diretoria Colegiada, sendo reforçado que a alteração dos referidos escopos busca o aprimoramento do setor, sem impacto ao setor.

Todos os documentos e observações estarão disponíveis no site da ANS.

XI – APROVAÇÃO da Nota Técnica de Recomendação Preliminar e da abertura de Consulta Pública referente à Proposta de Atualização do Rol tratada na UAT nº 106 – Diálise peritoneal automática – DPA para terapia renal substitutiva.

Trata-se de uma recomendação preliminar em que obteve parecer favorável da ANS sob a indicação de uso e justificativa a seguir exposta:

Após apresentação, considerando a recomendação preliminar foi aprova a abertura de Consulta Pública, pelo prazo de 20 (vinte) dias, no período de 21/12/2023 a 09/01/2024, com base no inciso III, parágrafo 11, do artigo 10, da Lei 9.656/1998, suprimindo o prazo previsto no parágrafo 2º do artigo 22, da RN 548/2022.

O M3BS recomenda a participação social através da Consulta Pública proposta, pois este é um importante instrumento de aprimoramento regulatório, bem como interação entre o órgão regulador e o ente regulado.

XII – APROVAÇÃO da proposta de Resolução Normativa que reduz os prazos e aumenta a frequência de envio do Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde – DIOPS/ANS.

Trata-se de continuação das tratativas de apreciação iniciadas na 598ª Reunião da Diretoria Colegiada para publicação de nova Resolução Normativa que propõe a redução dos prazos e aumenta a frequência de envio do Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde – DIOPS/ANS.

Os requisitos e alterações já foram publicizadas no relatório da última reunião ordinária da colegiada, sendo este item pautado apenas para aprovação nos termos já apreciados.

O relatório da reunião está disponível no site do M3BS, clique aqui e confira a íntegra das alterações da norma e frequência do DIOPS.

O M3BS faz o acompanhamento de todas as reuniões da Diretoria Colegiada da ANS para atualizar e manter o mercado informado sobre os principais pontos debatidos pela agência reguladora, além de orientar e antecipar os efeitos aplicáveis aos entes regulados frente as decisões tomadas pela agência.

Diversos itens tratados nessa reunião impõem às operadoras um ajuste em sua operação para que se adequem as novas regras, seja em seus contratos, fluxos ou em treinamentos regulatórios que tragam conformidade à legislação vigente.

O M3BS possui um time de especialistas que pode atender sua necessidade! Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

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