As entidades de autogestão desempenham um papel estratégico e diferenciado dentro do mercado de saúde suplementar, especialmente por sua natureza sem fins lucrativos e pela oferta de planos exclusivamente voltados a grupos específicos de beneficiários vinculados a uma empresa, instituição ou associação.

No entanto, essa característica não diminui as responsabilidades regulatórias impostas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ao contrário, a Resolução Normativa nº 137/06[1] define um conjunto específico de obrigações e procedimentos voltados para garantir a regularidade, a transparência e a sustentabilidade econômico-financeira dessas entidades.

Referida norma aborda aspectos essenciais como a definição precisa do público-alvo (beneficiários elegíveis), a formalização documental dos patrocinadores e mantenedores, e a delimitação do objeto social exclusivo da entidade. Além disso, exige a adoção de mecanismos efetivos de governança e controle interno, incluindo a separação clara entre as atividades assistenciais e outras atividades eventualmente desenvolvidas. A conformidade com esses requisitos não é apenas uma obrigação regulatória, mas um fator determinante para a prevenção de sanções e para a preservação da autorização de funcionamento da entidade.

Para garantir que a operação esteja plenamente alinhada às regras da ANS, é fundamental que as autogestões estabeleçam processos internos claros e estruturados, abrangendo a revisão periódica de atos constitutivos e regulamentos, a adequação contínua de convênios de adesão e instrumentos contratuais, além da implementação de fluxos regulares de auditoria interna e controle financeiro. Essa estruturação é essencial para que inconsistências possam ser identificadas e corrigidas antes que evoluam para questões regulatórias mais graves.

A formalização e a atualização contínua da relação entre patrocinadores, mantenedores e instituidores representam outro aspecto crítico. Essa documentação deve ser constantemente revisada e validada, uma vez que falhas nesse controle podem resultar em reclassificação da entidade, restrições operacionais e aplicação de penalidades por parte da ANS. Garantir que essas relações estejam juridicamente bem definidas e documentalmente amparadas é uma medida fundamental para mitigar riscos institucionais.

Com ampla experiência em regulação da saúde suplementar e em governança de entidades de autogestão, o M3BS oferece uma assessoria personalizada e estratégica, unindo conhecimento jurídico-regulatório com visão de eficiência operacional. A atuação abrange todo o ciclo de conformidade, desde a revisão de documentos constitutivos e regulatórios, passando pela estruturação de fluxos de compliance e auditoria interna, até o suporte técnico em processos de monitoramento econômico-financeiro e no relacionamento institucional com a ANS.

A conformidade das entidades de autogestão à RN 137/06 e demais normativas vigentes transcende o simples cumprimento regulatório. Ela se consolida como oportunidade de adoção de boas práticas de governança, melhoria contínua de processos e fortalecimento da segurança jurídica e institucional da entidade, resultando em maior previsibilidade e segurança para seus gestores e patrocinadores.

Quer saber como podemos apoiar sua entidade de autogestão a alcançar um novo patamar de conformidade e eficiência operacional? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 137/2006. Dispõe sobre as entidades de autogestão no âmbito do sistema de saúde suplementar.

Os contratos firmados entre operadoras de planos de saúde, beneficiários, prestadores e empresas contratantes são muito mais do que instrumentos jurídicos formais — eles constituem a espinha dorsal das relações comerciais e assistenciais no setor de saúde suplementar. Cada cláusula, termo e condição expressa nos contratos reflete não apenas o escopo do serviço ofertado, mas também define obrigações, responsabilidades e limites de cobertura.

Em um ambiente regulado e de alta complexidade como o da saúde suplementar, contratos bem elaborados são essenciais para garantir a previsibilidade financeira das operadoras, a segurança jurídica nas relações com beneficiários e parceiros, além de servirem como principal referência em eventuais fiscalizações ou auditorias conduzidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A título de exemplo, a Instrução Normativa nº 28/22[1] traz diretrizes minuciosas para a elaboração e manutenção de contratos de planos de saúde, estabelecendo um verdadeiro roteiro de compliance contratual para as operadoras. O normativo detalha aspectos que vão desde a qualificação formal das partes até a clareza de cláusulas sobre prazos de carência, coberturas, reajustes, regras de rescisão e mecanismos de regulação da utilização. Essas diretrizes oferecem uma base sólida para que os contratos reflitam corretamente o modelo de negócio da operadora e estejam em plena conformidade com o arcabouço regulatório vigente.

A ausência de clareza ou a falta de adequação dos contratos às normas aplicáveis podem transformar cada documento em uma porta aberta para litígios judiciais, questionamentos administrativos e sanções regulatórias.

A revisão contínua dos contratos (produtos ou prestadores), com suporte técnico especializado, é essencial para assegurar aderência à legislação vigente, mitigar riscos jurídicos e ajustar o conteúdo contratual às constantes atualizações regulatórias e operacionais do setor. Esse processo contribui diretamente para a eficiência operacional e comercial dos produtos ofertados, garantindo que a operadora atue com segurança e previsibilidade.

O M3BS atua diretamente na revisão e atualização de contratos de planos de saúde, oferecendo suporte completo para adaptação às exigências da IN 28 e demais normativas aplicáveis. Nosso time de especialistas possui um olhar técnico e estratégico, revisando redações, sugerindo melhorias e assegurando a harmonização contratual com os fluxos operacionais da operadora. Isso garante clareza, segurança jurídica e conformidade regulatória — elementos essenciais para a sustentabilidade e competitividade da operação no mercado de saúde suplementar.

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[1] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/2022. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.

A Resolução Normativa nº 543/22[1] disciplina de forma detalhada todo o processo de registro e manutenção da regularidade cadastral das operadoras de planos de saúde e seus respectivos produtos. Trata-se de uma regulamentação abrangente que exige não apenas o correto registro inicial, mas também a atualização contínua de informações junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em uma dinâmica de acompanhamento constante ao longo de todo o ciclo de vida da operadora — desde sua constituição até o encerramento de suas atividades.

Nesse contexto, a Resolução Normativa nº 543/22 estabelece uma verdadeira trilha de conformidade, em que a consistência e a tempestividade das informações são essenciais para garantir a continuidade operacional e a sustentabilidade regulatória da operadora.

Com um mercado cada vez mais competitivo e sob forte escrutínio, a adoção de fluxos internos robustos para monitoramento documental e revisão periódica de contratos, Notas Técnicas de Registro de Produto (NTRP), composição de rede assistencial, dados econômico-financeiros e outras informações estratégicas é imprescindível para prevenção de inconsistências cadastrais e diminuição de riscos regulatórios, como sanções administrativas que impactam diretamente a imagem e a operação da empresa.

A correta gestão documental e a agilidade na atualização cadastral são elementos-chave para assegurar que a operadora não apenas atenda às exigências regulatórias, mas também mantenha sua posição competitiva no mercado. Isso porque, falhas no envio de dados, divergências entre informações cadastrais e operacionais ou a ausência de comprovações formais podem desencadear desde a suspensão da comercialização de produtos até o cancelamento da autorização de funcionamento da operadora, comprometendo sua sustentabilidade e a confiança de clientes e parceiros.

Diante desse cenário, a adoção de uma governança documental estruturada, aliada à atuação de uma assessoria especializada, se torna fator estratégico para a mitigação de riscos. Um olhar analítico e aprofundado sobre os processos internos, combinado com auditorias regulares e simulações de fiscalização, permite antecipar vulnerabilidades e corrigi-las de forma proativa.

Esse modelo de gestão preventiva não apenas garante maior nível de conformidade regulatória, mas também contribui para a valorização institucional da operadora, ampliando sua credibilidade junto ao mercado, aos beneficiários e à própria ANS.

O M3BS conta com um time altamente especializado em regulação e governança corporativa, pronto para apoiar operadoras e administradoras na revisão de processos internos, desenvolvimento de políticas de controle e implementação de boas práticas regulatórias.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 543/2022. Dispõe sobre a concessão de Autorização de Funcionamento das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde e sobre o Registro de Produtos.

A classificação prudencial definida pela Resolução Normativa nº 475/21[1] representa importante ferramenta de gestão de riscos e conformidade regulatória no setor de saúde suplementar.

Isto porque, referida norma estabelece segmentações específicas (S1, S2, S3 e S4) para operadoras de produtos de planos de saúde, vinculando a regulação prudencial à proporcionalidade de risco e porte da operação.

O correto enquadramento da operadora assegura adequação dos processos de reporte econômico-financeiro, prevenindo autuações e restrições operacionais pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Além disso, o acompanhamento regular dos parâmetros de enquadramento permite antecipação de cenários críticos, ajustando políticas de capital, solvência e governança corporativa.

Desse modo, a classificação prudencial torna-se um elemento estratégico para a saúde financeira e a sustentabilidade de operadoras, pois ao categorizar as empresas em segmentos de acordo com seu porte e relevância econômica no mercado, a ANS modula a intensidade da regulação prudencial a ser aplicada, traduzindo seu monitoramento conforme o risco potencial de cada empresa.

Nesse contexto, operadoras enquadradas nos segmentos mais robustos (S1 e S2) precisam de maior capacidade de gestão de riscos, enquanto operadoras menores (S3 e S4) recebem tratamento proporcional, ainda que não menos rigoroso.

Como se vê, o correto enquadramento prudencial é mais do que uma formalidade regulatória, configura-se como um indicador-chave para planejamento estratégico, auditoria interna e atração de investidores. Operadoras mal classificadas ou sem estrutura de acompanhamento contínuo do seu segmento prudencial podem ser surpreendidas por mudanças de classificação, implicando aumento de exigências financeiras e regulatórias, o que impacta diretamente a operação e a precificação dos produtos.

Por isso, revisar periodicamente os parâmetros de enquadramento e manter a rastreabilidade das informações econômico-financeiras são práticas essenciais para evitar surpresas.

O M3BS, com seu know-how regulatório e visão estratégica do setor, oferece suporte especializado na revisão periódica de enquadramento prudencial, modelagem de fluxos de controle e elaboração de relatórios gerenciais para alta gestão.

Assim, é possível garantir que operadoras estejam sempre posicionadas adequadamente perante a ANS, com pleno domínio sobre seus parâmetros regulatórios e com segurança jurídica e financeira para sustentar o crescimento e a longevidade da operação.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 475/2021. Dispõe sobre a classificação das operadoras de plano de assistência à saúde para fins de aplicação proporcional da regulação prudencial.

A gestão da rede assistencial é um dos pilares da sustentabilidade dos planos de saúde, considerando que as operadoras devem garantir atendimento adequado aos seus beneficiários, em observância aos parâmetros regulatórios estabelecidos.

Com efeito, é essencial destacar que a obrigação voltada à disponibilização de rede assistencial se limita ao acesso de prestador apto e não necessariamente ao profissional, local ou agenda de preferência do beneficiário.

Tal entendimento está alinhado à Resolução Normativa nº 566/22[1] editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que reforça essa diretriz ao estabelecer critérios claros sobre a garantia de cobertura pelas operadoras, além de definir a operação nas hipóteses de indisponibilidade e inexistência de prestadores.

Nesse sentido, cabe trazer a diferenciação entre indisponibilidade e inexistência para fins de garantia de atendimento, quais sejam:

• Indisponibilidade: ocorre quando há prestador na rede assistencial da operadora, mas ele não está disponível nos prazos regulamentares.
• Inexistência: ocorre quando não há prestador apto no município onde o beneficiário solicitou atendimento, seja dentro ou fora da rede contratada.

Visando suprir a necessidade de atendimento pleiteada, a operadora tem como sugestão normativa o seguinte fluxo:

1. Garantia de Atendimento na Indisponibilidade de Prestadores:

• Direcionamento do beneficiário a outro prestador credenciado no mesmo município;
• Caso não haja disponibilidade, encaminhamento para prestador não credenciado no mesmo município ou em municípios limítrofes;
• Na impossibilidade de atendimento nas opções anteriores, transporte garantido para o beneficiário até um prestador apto.

2. Garantia de Atendimento na Inexistência de Prestadores:

• Atendimento por prestador credenciado ou não nos municípios limítrofes;
• Atendimento dentro da região de saúde correspondente;
• Caso não haja prestador apto nos locais anteriores, a operadora deve providenciar o transporte para atendimento adequado e o retorno do beneficiário à localidade de origem.

Note-se que, em todo tempo, a ANS salienta que a obrigação da operadora se perfaz na garantia do acesso a um prestador que atenda aos critérios assistenciais e regulatórios, sem qualquer necessidade de atendimento a local ou profissional específico escolhido pelo beneficiário.

Dessa forma, as operadoras devem redobrar a atenção quando se apresentarem situações de indisponibilidade ou inexistência de rede, evitando abusos no direito previsto ao beneficiário.

Além disso, com fluxos bem construídos e cláusulas contratuais que definam os limites de acesso às coberturas em atenção às orientações regulatórias, as operadoras podem se resguardar contra eventuais demandas indevidas e riscos de sanções administrativas.

Nesse contexto, para maximizar a gestão dos recursos de rede, recomenda-se o desenvolvimento de fluxos para rastreabilidade e previsão de soluções para cenários de indisponibilidade ou inexistência de prestadores.

Ademais, a revisão dos contratos e elaboração de cláusulas que protejam a operação e restrinjam interpretações extensivas garantem maior eficiência para a rede assistencial ora disponível.

O M3BS oferece suporte na estruturação de fluxos internos, revisão de cláusulas contratuais e formulação de estratégias que garantam a conformidade regulatória, maximizem a gestão dos recursos e assegurem a sustentabilidade da operação.

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[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 566/2022. Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

O reembolso em planos de saúde é um mecanismo essencial para garantir a assistência aos beneficiários em produtos registrados com opção de livre escolha ou situações extraordinárias de indisponibilidade ou inexistência de prestadores, dentro dos limites estabelecidos pela Resolução Normativa nº 566/2022[1].

Atualmente, o reembolso pode representar um desafio significativo para a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar em razão do expressivo aumento de fraudes e superutilização desse mecanismo regulatório.

Dessa forma, a adoção de medidas estratégicas e preventivas é fundamental para fortalecer o controle sobre as solicitações apresentadas pelos usuários de planos de saúde, minimizando riscos junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como frente ao desperdício e abuso desse direito.

Nesse contexto, a ANS, por meio de normativos como a Instrução Normativa nº 28/2022[2] e as orientações regulatórias sobre reembolso[3], estabelece diretrizes para a gestão eficaz deste benefício, das quais destacam-se:

Definição clara das regras contratuais: As operadoras devem estruturar seus contratos de maneira a garantir clareza sobre os critérios de reembolso, alinhando-se à liberdade negocial prevista no Código Civil e na Lei de Liberdade Econômica. Isso inclui a definição de valores referenciais, procedimentos elegíveis, prazos e limites para pagamento das solicitações.

Auditoria e controle de processos: A implementação de mecanismos de auditoria e revisão criteriosa das solicitações permite a identificação de padrões atípicos e comportamentos fraudulentos, visando coibir abusos.

Critérios de reembolso para evitar superutilização: A previsão de tabelas referenciais, com valores médios praticados na rede credenciada, pode ser uma solução eficiente para reduzir distorções e garantir previsibilidade financeira.

Cláusulas protetivas no contrato: A inserção de cláusulas que previnam fraudes e resguardem a operadora de pagamentos indevidos é essencial. Isso inclui a previsão de glosas em casos de inconformidade documental e revisão de histórico de solicitações para identificar padrões irregulares.

Implementação de fluxos eficientes: A definição de processos internos padronizados permite maior celeridade na análise e concessão do reembolso, reduzindo riscos operacionais e garantindo conformidade regulatória.

Educação e transparência para beneficiários: Campanhas educativas sobre o uso adequado do reembolso e os impactos das fraudes para o equilíbrio do sistema de saúde suplementar também são estratégicas para minimizar irregularidades.

Como visto, o aumento de fraudes, superutilização e falta de critérios bem definidos para pagamento de reembolso podem comprometer a previsibilidade financeira das operadoras, impactando a gestão de custos assistenciais.

O M3BS atua no assessoramento estratégico para a elaboração e revisão de contratos que otimizam a gestão dos reembolsos, além de estruturar fluxos internos e cláusulas protetivas que asseguram maior previsibilidade financeira para as operadoras.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 566/2022. Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

[2] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/2022. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.

[3] Disponível em < https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/documentos-tecnicos-da-ans/Entendimento_Reembolso.pdf>

Depende!

A Resolução Normativa nº 465/2021[1], que disciplina as regras de cobertura obrigatória no âmbito da saúde suplementar, não impõe às operadoras a obrigação de disponibilizar prestadores que realizem atendimentos na modalidade de telessaúde. Assim, o fornecimento desse tipo de atendimento não é, por si só, compulsório.

A telessaúde não se configura como um novo procedimento, mas, tão somente, como uma modalidade de atendimento não presencial. Quando oferecida na saúde suplementar, deve observar toda a cobertura obrigatória prevista na regulamentação, bem como os prazos máximos de atendimento constantes na Resolução Normativa nº 566/2022[2].

Nestes termos, de acordo com a norma retrocitada, a garantia de cobertura assistencial deve ser assegurada por qualquer prestador habilitado, sem que isso implique a obrigatoriedade de disponibilizar acesso a profissional específico ou à modalidade de atendimento desejada pelo beneficiário (presencial ou remoto).

Dessa forma, caso a operadora possua em sua rede credenciada profissional habilitado a realizar atendimentos via telemedicina, o beneficiário terá direito a acessá-lo para a realização do atendimento remoto, desde que em comum acordo entre as partes e observadas as normas da ANS, dos conselhos profissionais e do Ministério da Saúde.

Por outro lado, caso não a operadora não disponha de prestador credenciado para atendimento remoto, poderá ofertar o atendimento presencial, sem que isso implique descumprimento regulatório. Nesse sentido, importante destacar que o credenciamento de prestadores com previsão contratual para atendimentos em telemedicina não é uma exigência regulatória.

Durante a pandemia da COVID-19, a ANS incentivou que operadoras e prestadores envidassem esforços para garantir condições adequadas para os atendimentos remotos, reservando os atendimentos presenciais para situações imprescindíveis. Nesse contexto, foi editada a Portaria GM/MS nº 467[3], regulamentando as ações de telemedicina para enfrentamento da emergência de saúde pública. Posteriormente, a Lei nº 13.989/2020[4] (atualmente revogada) autorizou o uso da telemedicina durante a crise sanitária, e o Conselho Federal de Medicina (CFM) disponibilizou uma plataforma digital para emissão de atestados e receitas médicas em meio eletrônico.

Portanto, embora a telessaúde seja uma modalidade de atendimento regulada, sua oferta depende da estrutura da rede credenciada da operadora e da observância das regras estabelecidas pela ANS e pelos órgãos de classe competentes.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no saneamento de dúvidas em matéria regulatória, mitigando riscos e conferindo vantagens competitivas às operadoras. Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa – RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021. Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN nº 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.º 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.º 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.º 460, de 13 de agosto de 2020.

[2] BRASIL. Resolução Normativa – RN nº 566, de 29 de dezembro de 2022. Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

[3] BRASIL. Portaria nº 467, de 20 de março de 2020. Dispõe, em caráter excepcional e temporário, sobre as ações de Telemedicina, com o objetivo de regulamentar e operacionalizar as medidas de enfrentamento da emergência de saúde pública de importância internacional previstas no art. 3º da Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020, decorrente da epidemia de COVID-19.

[4] BRASIL. Lei nº 13.989, de 15 de abril de 2020. Dispõe sobre o uso da telemedicina durante a crise causada pelo coronavírus (SARS-CoV-2). REVOGADA.

[1] BRASIL. Resolução Normativa – RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021. Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN nº 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.º 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.º 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.º 460, de 13 de agosto de 2020.

[2] BRASIL. Resolução Normativa – RN nº 566, de 29 de dezembro de 2022. Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

[3] BRASIL. Portaria nº 467, de 20 de março de 2020. Dispõe, em caráter excepcional e temporário, sobre as ações de Telemedicina, com o objetivo de regulamentar e operacionalizar as medidas de enfrentamento da emergência de saúde pública de importância internacional previstas no art. 3º da Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020, decorrente da epidemia de COVID-19.

[4] BRASIL. Lei nº 13.989, de 15 de abril de 2020. Dispõe sobre o uso da telemedicina durante a crise causada pelo coronavírus (SARS-CoV-2). REVOGADA.

Não!

A cobrança de coparticipação nos planos de saúde é uma prática prevista pela Lei 9.656/98[1] que, em seu artigo 16, inciso VIII, possibilita às operadoras de planos de saúde a exigência nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica, desde que suas condições estejam contratualmente previstas

previstas e/ou registradas na Nota Técnica de Registro do Produto (NTRP)

[1] BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Em complemento, a CONSU nº 08, de 3 de novembro de 1998[1], define os conceitos de coparticipação e franquia, estabelecendo diretrizes gerais para a adoção dessas práticas como mecanismos de regulação.

Segundo a referida CONSU, a coparticipação é “a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.”

[1] BRASIL. RESOLUÇÃO DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONSU N° 08 DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998. Dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde.

Entretanto, diferente do que se observa com a grande maioria dos temas regulatórios, o mecanismo financeiro de regulação em discussão, atualmente, não tem suas regras detalhadas por uma resolução normativa específica, principalmente no que diz respeito ao prazo para cobrança.

Nesse sentido, para além de diretrizes gerais como o dever de informação prévia e clara ao consumidor quanto “aos mecanismos de regulação adotados, especialmente os relativos a fatores moderadores ou de

e de todas as condições para sua utilização”, não há um prazo definido pela reguladora para que seja direcionada a cobrança pela operadora aos seus beneficiários.

Isso significa que a operadora pode realizar a cobrança de valores a título de coparticipação a qualquer momento, desde que não haja estipulação contratual em sentido contrário. Na prática, é possível que a cobrança seja feita de maneira isolada, mês a mês, ou de forma acumulada, considerando os meses em que o beneficiário utilizou os serviços de saúde e as regras de faturamento estabelecidas entre operadora e seus prestadores

Portanto, uma vez utilizado serviço que possui previsão contratual para coparticipação, o beneficiário poderá receber a cobrança em qualquer momento, inclusive, após a rescisão contratual de seu plano de saúde, nos termos previstos no artigo 15, inciso III, da Resolução

Normativa nº 561/22[1], tendo em vista ser o responsável por todas as contraprestações vinculadas ao seu produto, confira-se:

“Art. 15. Recebida pela operadora ou administradora de benefícios, a solicitação do cancelamento do contrato de plano de saúde individual ou familiar ou de exclusão de beneficiários em plano coletivo empresarial ou coletivo por adesão, a operadora ou administradora de benefícios, destinatária do pedido, deverá prestar de forma clara e precisa, no mínimo, as seguintes informações:

III – as contraprestações pecuniárias vencidas e/ou eventuais coparticipações devidas, nos planos em pré-pagamento ou em pós-pagamento, pela utilização de serviços realizados antes da solicitação de cancelamento ou exclusão do plano de saúde são de responsabilidade do beneficiário;” (g.n)

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 561/2022. Dispõe sobre a solicitação de cancelamento do contrato do plano de saúde individual ou familiar, e de exclusão de beneficiário de contrato coletivo empresarial ou por adesão.

exercício. Como visto, a cobrança de coparticipação é um direito da operadora de planos de saúde e um dever do beneficiário que possuí um produto com esse tipo de fator moderador, independente do período de sua utilização.

Com efeito o direcionamento desse tipo de cobrança deve ser realizado com coerência, respeitando a discriminação do débito, de modo a possibilitar a sua perfeita identificação, como a competência da utilização e o valor relacionado a ela.

Caso a cobrança seja efetuada após a rescisão contratual, a operadora notificará o beneficiário indicando de forma detalhada a pendência

oferecendo-lhe prazo razoável para regularização do débito.

Considerando que a coparticipação é um importante instrumento de regulação financeira, é de suma importância que suas regras estejam previstas de forma extensiva nos contratos de planos de saúde, principalmente no que diz respeito a periodicidade e aos prazos para cobrança.

Isso porque, o instituto em questão promove tanto os interesses da operadora quanto os do beneficiário, permitindo mensalidades mais módicas e incrementando o custo do plano de forma proporcional, ao mesmo tempo em que incentiva uma utilização racional dos serviços.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no saneamento de dúvidas em matéria regulatória, bem como no desenvolvimento dos contratos alinhados à estratégia de cada produto, evitando riscos regulatórios e conferindo vantagens tanto frente ao mercado quanto junto ao órgão regulador. Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

[2] BRASIL. RESOLUÇÃO DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONSU N° 08 DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998. Dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde.

[3] BRASIL. Lei nº 10.406 de 10 de janeiro de 2002. Institui o Código Civil.

Não!

Nos termos da legislação regulatória vigente, não há imposição para a disponibilização de pagamentos de mensalidades por cartão de crédito. Essa modalidade de pagamento pode ser implementada, desde que previamente prevista em contrato, em respaldo à Instrução Normativa nº 28/22[1], norma que regula as práticas contratuais das operadoras, exigindo transparência e clareza na definição dos meios de pagamento.

Tal entendimento coaduna com os preceitos da liberdade contratual, garantida pelo art. 421 do Código Civil[2] que permite que as operadoras definam as cláusulas que regerão a relação com seus beneficiários, desde que respeitem os limites legais e os princípios da função social do contrato. No caso dos planos de saúde, é fundamental que essa liberdade seja exercida com responsabilidade, garantindo acessibilidade e continuidade do serviço, dada sua natureza essencial.

Dessa forma, ainda que não haja obrigação de aceitar pagamento por cartão de crédito, as operadoras devem oferecer formas de quitação das mensalidades que sejam viáveis e adequadas à realidade dos beneficiários. Nesse sentido, é evidente que a ausência de cartão de crédito como meio de pagamento não constitui, por si só, uma prática abusiva, desde que existam outras opções razoáveis.

Assim, a escolha de quais formas serão aceitas fica a critério da operadora, cabendo-lhe o dever de incluir essa opção em contrato, cientificando o beneficiário do produto previamente de modo a garantir que não sejam um obstáculo desarrazoado ao consumidor.

Não obstante, a implementação de soluções tecnológicas, como o pagamento por cartão de crédito, deve ser vista como uma oportunidade de modernização e aprimoramento do atendimento ao beneficiário. Essas ferramentas têm o potencial de reduzir inadimplência, facilitar a gestão de pagamentos e melhorar a experiência do consumidor.

Nesse contexto, é importante que a operadora analise o perfil de seus beneficiários previamente e avalie se a inclusão de formas de pagamento mais tecnológicas agrega valor ao serviço e atende às necessidades do público-alvo. Caso a operadora opte por implementar essa modalidade, deve garantir que as condições sejam acessíveis e que eventuais custos adicionais, como taxas de transação, sejam claramente informados, para evitar alegações de práticas abusivas.

Portanto, considerando que as operadoras têm autonomia para definir os seus meios de pagamento, é essencial o reforço de fluxos para que tais condições atendam as diretrizes regulatórias editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), principalmente em relação às cláusulas contratuais obrigatórias que disciplinarão essa relação.

Instituir possibilidades tecnológicas para quitação pode favorecer a adimplência e sustentabilidade de seus produtos, no entanto, devem ser conduzidas de forma planejada estrategicamente, a fim de evitar infrações legais e regulatórias.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia para os produtos de planos de saúde e novos meios de pagamento, evitando riscos e conferindo vantagens dentro do mercado de saúde suplementar.

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[1] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/2022. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.

[2] BRASIL. Lei 10.406/2002. Institui o Código Civil. Art. 421.  “A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato.”

O “plano continuidade” é um contrato de plano de saúde, oferecido aos beneficiários de plano coletivo empresarial quando da ocorrência de demissão sem justa causa ou aposentadoria e deve observar as regras estabelecidas pela Resolução Normativa nº 488/22[1].  

Assim, quando recepcionado um pedido de inclusão ao plano continuidade, a operadora deverá verificar: 

1. Se o beneficiário está na condição de demissão sem justa causa ou aposentadoria; 

1. Se o beneficiário contribuía com o pagamento das mensalidades do plano de saúde quando possuía vínculo ativo com seu empregador (coparticipações não são consideradas contribuição) 

1. Se o beneficiário formalizou seu pedido de inclusão em até 30 dias da ocorrência da demissão ou aposentadoria. 

Note-se que o direito a adesão ao plano continuidade está subordinado ao cumprimento de diversos requisitos. Portanto, em âmbito regulatório, as operadoras não são obrigadas a ofertar tal produto em situações que não exista o estrito enquadramento às previsões da norma vigente.  

Considerando o cenário atual do setor de saúde suplementar, no qual os planos coletivos empresariais contemplam número expressivo de vendas dos produtos das operadoras, é essencial que fluxos de análise documental sejam criados em observância à regulamentação e suas exigências, pois infringir as determinações do órgão regulador pode sujeitar a operadora a infração, confira-se: 

RN/ANS 489/22 

“Art.109. Deixar de cumprir a legislação referente à garantia dos benefícios de acesso e cobertura para beneficiário exonerado ou demitido sem justa causa, ou o aposentado, e seu grupo familiar:  

Sanção – multa de R$ 30.000,00.” (g.n) 

Processos bem estruturados evitam erros na operação que podem resultar em concessões indevidas ou recusas inadequadas, protegendo tanto os interesses financeiros da empresa quanto os direitos dos beneficiários.  

Com fluxos assertivos as operadoras garantem uma atuação em conformidade com as normas regulatórias, reduzindo o risco de penalidades e fortalecendo a segurança jurídica de suas operações.  

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia para os casos de análise nessas situações, evitando riscos regulatórios e conferindo vantagens tanto frente ao mercado quanto junto ao órgão regulador. 

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282. 

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 488/2022. Dispõe sobre a regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.