A exigência do Relatório de Procedimentos Previamente Acordados (PPA), prevista na RN nº 527/2022, representa uma guinada importante no nível de rigor e de segurança exigido das operadoras.

Ao incorporar o olhar de auditores independentes ao processo, a ANS reforça a necessidade de credibilidade das informações transmitidas e estabelece um novo patamar de governança regulatória.

Essa inovação normativa traz um desafio prático: a operadora precisa integrar sua rotina de compliance à gestão da auditoria independente, garantindo que os dados enviados sejam consistentes e confiáveis. Mais do que uma obrigação, o relatório torna-se um selo de credibilidade das informações econômico-financeiras.

A RN nº 527/2022 inovou ao exigir que, junto ao envio do DIOPS/ANS em formato XML, seja apresentado o Relatório de Procedimentos Previamente Acordados (PPA), elaborado por auditor independente registrado na CVM.

Esse relatório é peça-chave para validar as informações econômico-financeiras enviadas, funcionando como uma garantia de confiabilidade e transparência perante a ANS. Além disso, deve ser arquivado fisicamente pela operadora por cinco anos, ficando à disposição para fiscalizações.

Incorporar essa exigência à rotina não é trivial: demanda contratos adequados com auditores, definição de prazos internos e integração entre as áreas contábil, financeira e de compliance.

Tal dispositivo eleva o grau de responsabilidade das operadoras, que passam a depender de um terceiro independente para atestar parte de suas obrigações regulatórias. A escolha criteriosa do auditor, a negociação contratual e a adequação dos fluxos de entrega são, portanto, estratégicos.

A implementação desse requisito também pode servir como oportunidade de aprimoramento interno: ao submeter seus processos à auditoria, a operadora identifica fragilidades, corrige inconsistências e fortalece sua governança. Assim, a norma não apenas impõe uma obrigação, mas cria um mecanismo de fortalecimento institucional.

O M3BS oferece suporte na análise de contratos de auditoria, na padronização dos fluxos internos e na mitigação de riscos regulatórios. Nossa equipe atua para que sua operadora cumpra as exigências da ANS com segurança e previsibilidade.

Não. A administração de medicamentos durante a internação hospitalar integra a cobertura obrigatória prevista no artigo 12, inciso II, alínea “d”, da Lei nº 9.656/1998, e deve ser garantida pelas operadoras sem cobrança de coparticipação.

Importante destacar:

• A cobertura hospitalar abrange diárias, taxas, materiais, honorários e medicamentos utilizados durante a internação.
• O Parecer Técnico ANS nº 21/2024 confirma que os medicamentos administrados no período de internação estão incluídos na obrigação assistencial.
• A cobrança destacada de coparticipação apenas sobre a administração de medicamentos em ambiente hospitalar é considerada indevida, mas o custo deve ser absorvido no cálculo do evento em saúde, ou seja, da internação.

Se sua operadora deseja aprimorar os parâmetros de coparticipação e franquia, de forma alinhada à legislação e às orientações da ANS, fale com o M3BS. Atuamos para garantir que a cobrança esteja em conformidade regulatória, protegendo a operadora contra riscos e assegurando sustentabilidade econômico-financeira à operação.

O primeiro passo é verificar se a operadora possui Autorização Prévia Anual (APA).

• Se a operadora possuir APA vigente:
  • O resgate pode ser feito a qualquer momento.
  • Basta consultar o SAGA-E, no item “APA” do portal de operadoras, para obter o código de autorização.
  • Esse código deve ser informado à instituição financeira conveniada, que validará a operação e emitirá o certificado de autorização.
  • É importante observar as regras da RN 519 e da RN 521, bem como manter a suficiência das garantias e a documentação das operações.

• Se a operadora não possuir APA:
  • Será necessário solicitar previamente o desbloqueio por meio de ofício, utilizando o formulário da RN 521.
  • O resgate só poderá ocorrer após a autorização expressa da ANS.

Com a publicação da RN nº 527/2022, o cenário regulatório das operadoras de saúde sofreu um impacto expressivo. Se antes o envio do DIOPS era visto por muitos como uma obrigação burocrática, agora se consolida como instrumento central de monitoramento econômico-financeiro, exigindo atenção redobrada de gestores e profissionais da área.

Esse novo desenho normativo reflete a preocupação da ANS em aumentar o grau de transparência do setor, em um contexto de crescente complexidade e de maior exposição a riscos financeiros. As operadoras, portanto, precisam compreender que a norma vai além da forma: ela estabelece um novo padrão de governança e de responsabilidade.

Vale lembrar que a RN nº 527/2022 alterou de forma significativa a rotina de prestação de contas das operadoras de planos de saúde. Entre os principais impactos, destacam-se:

(i)               a obrigatoriedade do envio em versão XML;

(ii)             a inclusão dos relatórios de auditoria independente; e

(iii)            a definição de prazos rígidos para envio trimestral e, em alguns casos, mensal.

As operadoras enquadradas em segmentos prudenciais S1 e S2, por exemplo, devem entregar ainda versões simplificadas mensais do DIOPS, reforçando a necessidade de processos de controle internos bem estruturados

Essas medidas ampliam a transparência do setor e permitem maior acompanhamento por parte da ANS, mas também aumentam a responsabilidade da operadora em manter dados íntegros e consistentes.

Os impactos não se resumem à burocracia. A norma fortalece o monitoramento regulatório e eleva o padrão de governança exigido das operadoras, criando um ambiente em que falhas de reporte podem repercutir negativamente em sua imagem perante a agência reguladora e o mercado.

É fundamental compreender que cada detalhe previsto na RN nº 527/2022 – prazos, formato, conteúdo e acompanhamento por auditor independente – integra um sistema regulatório desenhado para garantir maior previsibilidade financeira e sustentabilidade do setor.

O M3BS apoia a adequação regulatória com consultoria jurídica especializada, revisão dos fluxos de compliance e elaboração de estratégias de governança que reduzem riscos de autuação.

O atendimento realizado por prestador não credenciado, em caráter excepcional e pontual, deve ser registrado pela própria operadora de forma análoga ao reembolso, com digitação interna da conta e transmissão no padrão TISS utilizando a origem “5 – Prestador eventual”, criada especificamente para esse tipo de situação.

A versão atualizada pode ser acessada por meio do link: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/prestadores/padrao-para-troca-de-informacao-de-saude-suplementar-2013-tiss/padrao-tiss-julho-2025

Portanto, não há necessidade de inclusão do prestador no RPS, já que não há vínculo formal de credenciamento. Para fins de rastreabilidade e auditoria, recomenda-se apenas que a operadora mantenha a Nota Fiscal emitida e algum documento simples que comprove a excepcionalidade (como e-mails ou termo básico).

Com o fim do Sistema de Informação de Produtos (SIP), cuja obrigação regulatória será descontinuada a partir de 2 de março de 2026, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não deixará de monitorar a assistência prestada aos beneficiários. O acompanhamento passará a ser realizado de forma integrada e contínua por meio do Padrão TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar), que já é obrigatório para as operadoras.

O Padrão TISS se tornará a principal fonte de dados para a ANS, reunindo as informações antes enviadas pelo SIP. Essa mudança tem como objetivo:

• Unificar e padronizar a coleta de dados assistenciais;
• Reduzir a carga administrativa para as operadoras, evitando duplicidade de envios;
• Aprimorar a interoperabilidade com outros sistemas de saúde, inclusive o SUS;
• Garantir a continuidade do acompanhamento regulatório, especialmente em relação ao uso dos serviços, padrões de atendimento e indicadores econômico-financeiros.

Fonte: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/prestadores/padrao-para-troca-de-informacao-de-saude-suplementar-2013-tiss

Diante disso, recomendamos que as operadoras mapeiem e testem seus fluxos de transmissão de dados TISS, garantindo conformidade com os layouts atualizados pela ANS, pois a ANS continuará acompanhando de perto a assistência aos beneficiários. A responsabilidade das operadoras será reforçar a qualidade, consistência e tempestividade dos dados enviados via TISS, que substituirá integralmente o SIP como ferramenta regulatória.

Não. O que foi suspenso pela ANS, no Processo nº 33910.010154/2024-81, foi apenas a execução do monitoramento, e não a norma que o institui. A decisão foi tomada pela Diretoria Colegiada para permitir a revisão da metodologia e o alinhamento com o novo modelo de fiscalização. A Diretora-Presidente Carla Soares ressaltou que o momento coincidia com a divulgação dos resultados, o que demandava uma definição imediata.

Nos termos da RN nº 518/2022, o requisito formal para solicitação de utilização de fatores reduzidos no cálculo do capital regulatório é a apresentação de requerimento acompanhado do Relatório de Procedimentos Previamente Acordados (PPA), devidamente protocolado e com manifestação da auditoria independente.

Não há, em termos estritamente normativos, obrigatoriedade de protocolar todos os papéis de trabalho ou demais documentos acessórios aos procedimentos de auditoria.

Contudo, a ANS possui prerrogativa de exigir informações adicionais no exercício de suas funções de supervisão. Na prática, tem sido comum a Agência requerer documentos complementares — como relatórios econômico-financeiros, atas de governança e autoavaliações — principalmente nos casos em que:

• a operadora está em acompanhamento econômico; ou
• a redução dos fatores possa ocasionar desenquadramento de capital.

Assim, embora o Relatório de PPA seja o documento essencial e suficiente em termos formais, a operadora deve estar preparada para atender a eventuais exigências adicionais da ANS, que variam conforme o contexto regulatório e o risco associado.

Não. Não houve qualquer alteração nos prazos máximos de garantia de atendimento, nos termos da RN/ANS nº 566/22. Portanto, os prazos permanecem inalterados.

Então, o que mudou com a RN/ANS nº 623/2024?

As mudanças que entraram em vigor em 1º de julho de 2025, com a vigência da RN/ANS nº 623/2024, referem-se exclusivamente às regras de relacionamento entre operadoras e beneficiários.

Na prática, a RN/ANS nº 623/2024 estabelece prazos para que as operadoras apresentem respostas às demandas dos beneficiários.

É crucial entender que esses prazos de resposta são distintos dos prazos máximos de garantia de atendimento.

Os ajustes nas metas de IGR Trimestral, aprovados na 626ª Reunião Ordinária da Diretoria Colegiada (DICOL) da ANS, trazem implicações práticas diretas para as operadoras de planos de saúde, tanto médico-hospitalares quanto odontológicas. Essas mudanças, que fazem parte da RN/ANS nº 623/2024 (Anexo II), visam aprimorar o monitoramento da qualidade do atendimento e da gestão das reclamações.

Principais Mudanças Práticas para as Operadoras:

1.Limites Absolutos de Reclamações:

•Para Operadoras Médico-Hospitalares: O número de reclamações no trimestre não deve ultrapassar 3.

•Para Operadoras Odontológicas: O número de reclamações no trimestre não deve ultrapassar 2.

2.Meta de Excelência e Divulgação Institucional:

•A meta de excelência prevê um IGR de 2,4 para o segmento médico-hospitalar e 0,6 para o segmento odontológico.

•Operadoras que cumprirem essas metas serão reconhecidas na divulgação institucional da ANS.

3.Monitoramento Intensificado e “Soft Landing”:

•O monitoramento das reclamações será intensificado, com a tabela de faixas de desempenho servindo como insumo para a seleção das operadoras a serem fiscalizadas.

•O conceito de “soft landing” (pouso tranquilo) permite que as operadoras tenham períodos (3 meses) para mudar de faixa de desempenho.

Em resumo, as operadoras precisam estar mais atentas do que nunca à gestão de suas reclamações. Os ajustes nas metas de IGR Trimestral transformam a gestão de demandas em um pilar ainda mais estratégico, exigindo proatividade, eficiência na resolução de problemas e um compromisso contínuo com a qualidade do atendimento para se manterem em conformidade e se destacarem no mercado.