Não. Não houve qualquer alteração no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS quanto à cobertura obrigatória da mamografia para rastreamento individualizado de câncer de mama em mulheres de 40 a 74 anos.

A temática foi discutida no âmbito da Consulta Pública nº 144/2024, vinculada à proposta de alteração da RN nº 506/2022, que trata do Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde das operadoras.

É importante destacar que:

• A certificação é voluntária e visa incentivar boas práticas assistenciais, sem alterar as coberturas obrigatórias previstas no Rol.
• A ANS reafirmou que “não há alteração na cobertura estabelecida no rol de procedimentos. A mamografia está e sempre esteve garantida pelo rol”.
• A inclusão do rastreamento individualizado no Manual de Boas Práticas ocorreu por consenso técnico com entidades médicas, como diretriz de qualidade, e não modifica a obrigatoriedade já existente no Rol.
• A mamografia, quando indicada por médico assistente, segue sendo de cobertura obrigatória, independentemente da participação da operadora no programa de certificação.

Nesse sentido, é o posicionamento da ANS:

“Importante esclarecer que não houve alteração na cobertura obrigatória garantida pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. A mamografia para rastreamento de câncer de mama está e sempre esteve prevista no Rol, conforme diretrizes clínicas e indicação médica. A certificação é um processo voluntário que visa incentivar boas práticas, sem interferir nas obrigações assistenciais das operadoras.”

Fonte: ANS – Esclarecimento sobre cobertura assistencial e certificação em atenção oncológica

A RN/ANS nº 585/2023 estabelece critérios objetivos para a substituição de prestadores hospitalares na rede assistencial das operadoras de planos de saúde.

De acordo com a norma, a substituição de um hospital só será considerada válida se observar os seguintes critérios de equivalência:

1. Perfil assistencial compatível:
   O hospital substituto deve oferecer a mesma complexidade de atendimento (ex.: hospital geral, hospital especializado, maternidade), bem como serviços equivalentes em volume e diversidade.
2. Capacidade operacional similar ou superior:
   Deve apresentar estrutura física, número de leitos e capacidade de internação semelhantes ou superiores ao prestador substituído.
3. Preferencialmente localizado no mesmo município:
   A substituição deve, sempre que possível, ocorrer dentro do mesmo município do hospital excluído, preservando a acessibilidade ao beneficiário.
4. Substituição obrigatória quando o hospital excluído for responsável por até 80% das internações locais:
   Se o prestador hospitalar for responsável por até 80% das internações na região de saúde nos últimos 12 meses, a operadora fica obrigada a substituí-lo, mesmo que existam outros prestadores na rede. Esse critério tem como objetivo evitar o desabastecimento assistencial em áreas críticas.

Em meio ao rigor regulatório da saúde suplementar, a condução de processos internos com impacto direto sobre o direito à cobertura assistencial requer das operadoras atenção especial à conformidade normativa. A junta médica ou odontológica, prevista na Resolução Normativa (RN) nº 424/2017, é um desses mecanismos que, quando mal executado, pode transformar um legítimo exercício de regulação em autuação grave, com repercussão direta no relacionamento com a ANS, no passivo judicial e na reputação da operadora.

A norma estabelece critérios objetivos para que a operadora utilize a junta médica como instrumento técnico de solução de divergência assistencial. Ela deve ser instaurada quando há conflito entre o profissional assistente e o da operadora quanto à indicação clínica de procedimento previsto no Rol e no contrato. Portanto, o uso da junta fora dos limites pode configurar desvio regulatório, sujeito a sanção específica.

Importante lembrar que a documentação do processo deve ser integralmente arquivada, a fim de disponibilização à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a qualquer tempo. Isso significa que não basta realizar a junta corretamente, é preciso comprovar que ela seguiu todos os ritos legais, inclusive com registros dos documentos que subsidiaram o parecer, a escolha do desempatador e as notificações trocadas entre as partes.

A boa notícia é que a maioria desses riscos pode ser evitada com protocolos internos bem desenhados, fluxos padronizados e capacitação das equipes envolvidas. Operadoras que estruturam seus processos não apenas minimizam sua exposição a autuações, mas também fortalecem sua posição técnica perante beneficiários e órgãos externos, agindo com previsibilidade, eficiência e legitimidade.

O M3BS oferece soluções especializadas para revisão e estruturação do fluxo de juntas médicas e odontológicas, com foco em: padronização de notificações; elaboração de roteiros técnicos; definição de critérios objetivos para instauração; seleção de desempatadores; e elaboração de pareceres jurídicos que reforcem a posição da operadora em casos complexos ou litigiosos. Também capacitamos equipes assistenciais e jurídicas para atuação integrada e segura, maximizando assim os recursos da operadora.

Se sua operadora deseja transformar o risco da junta médica mal conduzida em uma oportunidade de governança e segurança regulatória, fale com o M3BS. Atuamos lado a lado com operadoras de todos os portes, oferecendo inteligência técnica aplicada e blindagem jurídica desde o início do processo.

O fim da obrigatoriedade do envio das informações do SIP (Sistema de Informações de Produtos) à ANS, oficializado pela publicação Resolução Normativa (RN) nº 639/25, representando um marco importante no processo de desoneração regulatória do setor.

A revogação da RN nº 551/22, foi recebida com otimismo por muitas operadoras, sobretudo pela complexidade técnica envolvida na consolidação e remessa trimestral de dados assistenciais no formato XML. No entanto, é preciso olhar além da simplificação: a medida não elimina a responsabilidade da operadora quanto à qualidade e rastreabilidade dos dados de sua operação.

Isto porque, a RN nº 551/22 estabelecia diretrizes rigorosas para envio de eventos e despesas assistenciais reconhecidas, com prazos fixos por trimestre, detalhamento por tipo de contratação e unidade federativa, além da obrigação de reportar glosas e repasses em casos de compartilhamento de risco. Essas exigências forçavam a operadora a manter sistemas internos de controle, parametrizações por tipo de produto e governança sobre a rede prestadora, especialmente no tocante ao rastreamento dos eventos médicos.

Com a revogação da norma, muitas operadoras tendem a enxergar a desobrigação como uma oportunidade para enxugar rotinas operacionais e reduzir custos com T.I e controle de dados. No entanto, a ausência de envio ao SIP não elimina a responsabilidade pelo armazenamento, integridade e disponibilidade das mesmas informações, caso solicitadas em fiscalizações, auditorias ou procedimentos sancionadores. O art. 8º da RN 551/22 já previa essa possibilidade, e o mesmo raciocínio se mantém sob a lógica regulatória vigente.

Ademais, é importante destacar que o cenário regulatório brasileiro caminha para o monitoramento por inteligência preditiva e auditoria indireta, por meio de cruzamentos de dados entre o DIOPS, TISS, SIB e informações financeiras. Assim, uma operadora que perde sua estrutura de coleta e consolidação assistencial abre margem para desalinhamentos sistêmicos que, embora não detectados imediatamente, podem resultar em notificações futuras e risco reputacional.

Outro ponto sensível é a governança interna. A obrigação de enviar o SIP funcionava como mecanismo de padronização dos registros assistenciais, forçando a operadora a manter seus fluxos em dia. Sem esse “ponto de controle externo”, aumenta a necessidade de implantar rotinas internas de auditoria, protocolos de consistência de dados e parametrizações por tipo de cobertura contratual.

A recomendação técnica, portanto, é que operadoras mantenham sua inteligência de dados estruturada, mesmo após a revogação da RN 551/22. Isso inclui: garantir integridade das informações assistenciais, revisar os fluxos de comunicação com prestadores, manter atualizados os scripts de registro de glosas e inadimplementos e preparar a operação para responder prontamente a qualquer requisição da ANS, inclusive com base na LGPD e nos princípios da rastreabilidade e transparência, tão presentes nas novas regras de atendimento trazidas pela RN nº 623/24.

O M3BS oferece suporte completo para adequação dos fluxos internos à nova realidade normativa, com serviços como: revisão da matriz de dados assistenciais, implementação de rotinas internas de compliance informacional, parametrização contratual por tipo de produto, estruturação de banco de dados assistenciais e consultoria preventiva para auditorias regulatórias pós-revogação do SIP.

Se sua operadora deseja manter a solidez regulatória, reduzir riscos e transformar o fim do SIP em uma oportunidade estratégica, fale com o M3BS. Nossa atuação transforma obrigações em ferramentas de gestão inteligente e assegura que sua operação siga blindada, mesmo em um cenário de aparente desoneração.

A RN nº 630/2025, publicada em abril de 2025, trouxe atualizações significativas ao Programa de Acreditação da ANS, reforçando padrões de governança e controles internos para operadoras de planos de saúde. Entre as principais inovações, destacam-se:

• Governança Corporativa: a operadora deve possuir estrutura organizacional clara, segregação de funções e mecanismos de prevenção de conflitos de interesse, conforme o artigo 4º e o artigo 11, inciso III, da RN 630/2025.
• Gestão de Riscos e Controles Internos: a norma exige que o sistema de gestão de riscos e de controles internos seja testado anualmente, com evidências documentadas e disponíveis para auditoria, nos termos do artigo 2º, inciso IV.
• IDSS Mínimo: para solicitar ou manter a acreditação, a operadora deve comprovar índice de desempenho (IDSS) mínimo de 0,6 (para operadoras médico-hospitalares) ou 0,5 (para operadoras odontológicas), conforme artigo 11 da RN 630/2025, validado por auditoria independente.
• Atualização Cadastral: qualquer mudança na estrutura societária ou na governança, que impacte o programa de acreditação, deve ser comunicada à ANS em até 30 dias corridos, segundo o artigo 4º, inciso IV, alínea e, da norma.

Caso sua operadora tenha dúvidas sobre como implementar ou manter esses requisitos, a equipe do M3BS dispõe de soluções personalizadas para apoiar na adequação ao Programa de Acreditação e na mitigação de riscos regulatórios.

A Pesquisa de Satisfação de Beneficiários é um instrumento que permite às operadoras avaliarem a experiência dos seus usuários e, quando conduzida de acordo com as diretrizes estabelecidas pela ANS, pode agregar 0,25 ponto na dimensão “Sustentabilidade no Mercado” do IDSS.

Para que a pesquisa seja considerada válida para pontuação, é necessário:

• Utilizar o questionário padrão definido pela ANS, sem alterações na ordem ou no conteúdo das perguntas, constante no link a seguir: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor/dados-do-programa-de-qualificacao-de-operadoras/Documento_tecnico_da_pesquisa_de_satisfacao.pdf;
• Realizar a pesquisa a partir de julho do ano-base de avaliação, abrangendo os últimos 12 meses;
• Garantir que o responsável técnico pela pesquisa seja um estatístico com registro no Conselho Regional de Estatística (CONRE);
• Obter parecer de auditoria independente, atestando a fidedignidade dos dados coletados;
• Publicar o relatório final da pesquisa e o parecer de auditoria no portal da operadora, em local de fácil acesso, até a divulgação do IDSS do ano subsequente.

É importante destacar que a realização da pesquisa é voluntária, mas seu cumprimento rigoroso pode trazer benefícios significativos para a reputação e a pontuação da operadora no IDSS.

Não. A área de comercialização de um produto de plano de saúde deve obrigatoriamente coincidir com sua área de abrangência registrada na ANS. A operadora não pode comercializar produtos em localidades fora da área de cobertura declarada, sob pena de incorrer em infrações regulatórias graves.

Segundo o art. 20 da RN nº 489/2022, configura infração a operação de produto de forma diversa da registrada na ANS, o que inclui a comercialização em área geográfica não prevista no registro original do plano. Essa conduta sujeita a operadora à aplicação de multa de R$ 50.000,00, além de advertência

Alternativamente, caso a operadora registre um produto com determinada área de abrangência e, em momento posterior, deseje alterar sua área de comercialização ou readequar sua estratégia comercial, é recomendável que promova uma análise técnica e estratégica prévia, capaz de identificar os caminhos mais seguros sob o ponto de vista regulatório e operacional.

Neste contexto, o M3BS possui soluções especializadas para assessorar operadoras de planos de saúde nesse tipo de decisão, com base em critérios regulatórios e em análises de viabilidade assistencial, jurídica e de rede. Nosso time atua de forma integrada para garantir conformidade, evitar riscos e viabilizar estratégias sustentáveis de expansão ou reorganização comercial.

A ANS admite diversos meios eletrônicos de comunicação entre operadoras e beneficiários, desde que assegurem rastreabilidade, segurança da informação e consentimento expresso do titular. Essa orientação está prevista principalmente nas Resoluções Normativas nº 623/2024 e nº 593/2023.

Para comunicação de inadimplência:

De acordo com a RN nº 593/2023, art. 8º, §1º, a comunicação de inadimplência pode ser realizada por:

• Carta registrada com aviso de recebimento (meio físico tradicional);
• E-mail, desde que o beneficiário tenha fornecido endereço eletrônico válido;
• Aplicativo da operadora, com confirmação de envio e acesso;
• Outros meios eletrônicos com prova de entrega, desde que haja consentimento prévio do beneficiário e seja possível comprovar o recebimento.

A utilização de meios eletrônicos não autorizados previamente pelo beneficiário pode ser considerada inválida para efeitos legais, inclusive em processos de rescisão contratual por inadimplência.

Para protocolos de atendimento e interações com o beneficiário:

Conforme a RN nº 623/2024, art. 9º, são meios aceitos para registro e acompanhamento de protocolos:

• Portal institucional da operadora (com área logada);
• Aplicativo próprio da operadora;
• Chat eletrônico ou atendente virtual;
• E-mail corporativo destinado ao relacionamento com o beneficiário;
• Aplicativos de mensagens instantâneas, como WhatsApp, desde que haja registro e rastreabilidade da comunicação.

Em todos os casos, é obrigatório o fornecimento de número de protocolo, conforme previsto no art. 7º, §1º da RN 623, que permita o acompanhamento da solicitação pelo beneficiário.

Ainda que a RN 593 trate especificamente da comunicação de inadimplência e a RN 623 discipline o atendimento ao beneficiário, os meios eletrônicos listados em ambas as normas são compatíveis e aplicáveis de forma integrada. Isso significa que os canais validados para comunicação de inadimplência (e-mail, aplicativo, etc.) também são reconhecidos como adequados para envio de protocolos e demais interações regulatórias, desde que observados os princípios da rastreabilidade, segurança e consentimento.

Não. A RN nº 623/2024 não exige que as operadoras de planos de saúde ofereçam atendimento presencial em todas as localidades do território nacional.

De acordo com o artigo 8º, §1º, a obrigatoriedade de manter estrutura de atendimento presencial aplica-se apenas quando concomitantemente forem atendidos os seguintes requisitos:

• A localidade ou região possuir mais de 20 mil beneficiários vinculados à operadora;
• Essa localidade ou região representar mais de 10% da carteira total de beneficiários da operadora.

O objetivo é garantir capilaridade mínima da estrutura física em regiões com maior concentração de beneficiários, sem impor exigências excessivas em áreas de menor densidade contratual.

Além disso, o §3º do artigo 8º estabelece expressamente que operadoras exclusivamente odontológicas, filantrópicas e entidades de autogestão estão dispensadas dessa obrigatoriedade, em função das suas características organizacionais e assistenciais.

Portanto, a exigência de atendimento presencial é restrita e condicionada, sendo que a operadora deve analisar sua base de beneficiários e a distribuição geográfica antes de definir sua estrutura física de atendimento.

A ouvidoria deixou de ser apenas um canal institucional de escuta passiva. A Resolução Normativa nº 323/13[1], editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) impôs às operadoras a constituição de unidade organizacional específica de ouvidoria, com funções que transcendem o mero acolhimento de manifestações.

A norma transformou essa estrutura em um verdadeiro pilar da governança regulatória, com poder de prevenir riscos, aprimorar processos e sustentar tecnicamente decisões assistenciais e administrativas.

De acordo com a RN 323/13, a ouvidoria deve ser vinculada à alta gestão da operadora e possuir estrutura compatível com a complexidade de sua operação. Sua função não é apenas responder beneficiários, mas também atuar como instância qualificada de segunda análise, capaz de revisar condutas internas, apontar falhas recorrentes e propor ajustes estruturais nos fluxos da empresa. É, portanto, uma instância de compliance e gestão da experiência do beneficiário​.

A norma exige, ainda, que a ouvidoria conte com equipe dedicada, canais próprios de atendimento, prazos de resposta bem definidos (máximo de 7 dias úteis) e acesso irrestrito às áreas técnicas da operadora. Essa exigência não é meramente formal: o não cumprimento desses requisitos pode ser interpretado como inobservância de dever regulatório, resultando em autuações, penalidades administrativas e agravamento do risco institucional da empresa​.

Na prática, muitas operadoras enfrentam desafios na implementação e manutenção da ouvidoria em conformidade com os critérios normativos. Não raro, as funções da ouvidoria são confundidas com o SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente), o que compromete sua autonomia e esvazia sua natureza estratégica.

A separação de atribuições, a padronização dos protocolos de resposta e a qualificação técnica dos pareceres emitidos são medidas fundamentais para que a ouvidoria seja um instrumento de defesa da operadora, e não um passivo regulatório.

Ademais, a ouvidoria tem papel central no relacionamento com órgãos externos, como Procons, Ministério Público, associações de defesa do consumidor e a própria ANS. Cabe a ela emitir respostas formais a essas entidades e alimentar a diretoria da operadora com dados analíticos e relatórios estatísticos anuais, que devem conter sugestões de melhoria e apontamentos estratégicos. Portanto, a existência de uma ouvidoria bem estruturada fortalece a governança e a capacidade de resposta institucional da operadora​.

Vale destacar que, mesmo operadoras com menos de 20 mil beneficiários — para as quais é facultada a criação de unidade organizacional exclusiva — continuam obrigadas a designar representante institucional e cumprir todas as demais exigências da norma, inclusive quanto ao prazo de resposta, canais de atendimento e elaboração de relatório anual. A dispensa da estrutura física não significa a dispensa da responsabilidade legal e funcional.

A experiência do M3BS mostra que operadoras que encaram a ouvidoria como instrumento estratégico, e não como obrigação burocrática, conseguem reduzir notificações, prevenir litígios, melhorar indicadores regulatórios e promover melhorias estruturais em seus fluxos operacionais. A ouvidoria se torna, assim, um centro de inteligência operacional e regulatória — desde que bem estruturada.

O M3BS oferece consultoria completa para a estruturação, reestruturação ou auditoria das ouvidorias de operadoras, com serviços que incluem: elaboração de modelo de regimento interno da ouvidoria; definição de papéis e responsabilidades; criação de roteiros de resposta; padronização de linguagem técnica; fluxos de integração com jurídico e auditoria; e entrega de relatórios analíticos para envio à ANS. Também oferecemos capacitação contínua do ouvidor e da equipe técnica.

Se sua operadora deseja transformar a ouvidoria em uma ferramenta de proteção institucional, compliance regulatório e inteligência estratégica, fale com o M3BS. Atuamos para garantir que sua estrutura esteja em plena conformidade com a RN 323/13 e gere valor real à operação.

Para saber mais, contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 323/2013. Dispõe sobre a instituição de unidade organizacional específica de ouvidoria pelas operadoras de planos privados de assistência saúde.