Entendimento ANS/DIFIS/ nº 08, de 21.02.17

Tribunal de Justiça do Estado da Bahia TJ-BA – Recurso Inominado: RI 0003508-38.2020.8.05.0001: Tribunal de Justiça do Estado da Bahia PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA TURMA RECURSAL – PROJUDI PADRE CASIMIRO QUIROGA, LT. RIO DAS PEDRAS, QD 01, SALVADOR – BA ssa-turmasrecursais@tjba.jus.br – Tel.: 71 3372-7460 PROCESSO Nº 0003508-38.2020.8.05.0001 ÓRGÃO: 1ª TURMA RECURSAL DO SISTEMA DOS JUIZADOS CLASSE: RECURSO INOMINADO RECORRENTE: UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA RECORRIDO: JUDITH DOMINGOS AGLE ADVOGADO: LUIZ HUMBERTO AGLE FILHO RECORRIDO: LUIZ HUMBERTO MARON AGLE ADVOGADO: LUIZ HUMBERTO AGLE FILHO RECORRIDO: MARIA CLAUDIA DOMINGOS AGLE ADVOGADO: LUIZ HUMBERTO AGLE FILHO ORIGEM: 9ª VSJE DO CONSUMIDOR (MATUTINO) RELATORA: JUÍZA NICIA OLGA ANDRADE DE SOUZA DANTAS JUIZADO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DA ACIONADA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. ATENDIMENTO DO SEGURADO EM CLÍNICAS PARTICULARES, APLICAÇÃO DE VACINAS E REALIZAÇÃO DE SESSÕES DE FISIOTERAPIA. AUSÊNCIA DE INSTRUÇÃO DO PEDIDO COM RELATÓRIO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO E REQUISIÇÕES. AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO ADMINISTRATIVA. JUDICIALIZAÇÃO DIRETA. NEGATIVA NÃO CARACTERIZADA. ALEGAÇÃO DE DESCREDENCIAMENTO DE PRESTADORES INSUBSISTENTE. IMPOSSIBILIDADE DE ENGESSAMENTO DA REDE. ALTERAÇÃO DE PRESTADORES CONFORME AUTORIZAÇÃO DO ART. 17, DA LEI 9.656/1998. FATO CONSTITUTIVO DO DIREITO AUTORAL NÃO COMPROVADO MINIMAMENTE (ART. 373, I, DO CPC). REFORMA DA SENTENÇA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS DA INICIAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. No caso dos autos, a alegação autoral é de que após a migração do seu plano Golden Cross para Unimed Rio, no ano de 2013, sofreu com descredenciamento de prestadores e sucessivas negativas de reembolso para os atendimentos que realizou na rede particular, razão pela qual pugnou pelo reembolso integral de R$ 28.708,00, relativo as despesas realizadas a partir de junho de 2019. 2. Ocorre que os autores não instruíram minimamente o feito, eis que não comprovaram nenhuma negativa de atendimento, tampouco negativa de reembolso. Nesse sentido, os autores não juntaram aos autos relatório médico ou solicitação administrativa de reembolso, limitando-se em trazer aos autos apenas notas fiscais, não se desincumbindo do ônus probatório que lhe é imposto pelo art. 373, I, do CPC. A acionada, por seu turno, comprova que o único pedido de reembolso registrado em sistema está datado de março de 2019, anterior, portanto, aos atendimentos questionados nestes autos. 3. O que se nota, em verdade, é a tentativa dos autores em utilizar seu plano de saúde de forma particular, escolhendo prestadores e serviços fora da rede credenciada e impondo ao plano o reembolso integral sem nem ao menos apresentar documentação mínima e respeitar a tabela de reembolso presente em seu contrato originário, juntado aos autos no evento 01. 4. A ausência de instrução do procedimento do pedido de reembolso caracteriza ausência de pretensão resistida que leva à improcedência dos pedidos da inicial. É o entendimento DIFIS nº 08, de 21 de fevereiro de 2017, esclarece os artigos 77 ou 78 da Resolução Normativa – RN nº 124, de 2006, que tratam de condutas infrativas. 5. Cuida-se de Nota Técnica elaborada pela Assessoria Normativa da Diretoria de Fiscalização -DIFIS, com fundamento na Instrução Normativa ¿ IN nº 12 da DIFIS, de 25 de janeiro de 2016, como escopo de padronizar e uniformizar a atuação desta diretoria, discorrendo sobre os fundamentos, espécies, características e os elementos do instituto do reembolso, bem como o correto enquadramento das condutas infrativas decorrentes do tema1. 6. O instituto do reembolso está previsto no inciso I e no § 1º do art. 1º da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 e na Resolução Normativa nº RN nº 259, de 17 de junho de 2011 e para seu processamento são necessários documentos tais como relatórios médicos, comprovante de gastos. No caso dos autos, a parte autora não juntou os documentos necessários á instrução do pedido de reembolso daí porque não há como julgar procedente os pedidos da inicial, que também não trouxe documentos essenciais ao processamento do pedido. A manutenção da sentença implicaria em reconhecer a negativa de reembolso ou ausência de resposta ¿ à demanda assistencial, tipificada no art. 77 da RN nº 124/06 (seção IV.4.a), impondo á Operadora as penalidades previstas. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. REFORMA DA SENTENÇA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS DA INICIAL

(TJ-BA – RI: 00035083820208050001, Relator: NICIA OLGA ANDRADE DE SOUZA DANTAS, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 27/09/2021)

PLANO DE SAÚDE – ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DIÁRIO DE MÉDICO ESPECIALISTA – PRETENSÃO AO REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – AUSÊNCIA DE DOCUMENTOS IDÔNEOS – RECUSA MANIFESTADA – ABUSIVIDADE NÃO RECONHECIDA – Ação movida com o fim de obtenção de reembolso de gastos havidos com o acompanhamento clínico diário de médico especialista, o qual teria realizado visitas a paciente em período de internação hospitalar – Hipótese em que o paciente veio a óbito e agora seu sucessor pretende o ressarcimento dos valores despendidos a título de honorários médicos, posto que o seguro saúde contratado, ora requerido, se nega a tanto – Cobertura securitária pretendida que deve se submeter às regras contratuais dispostas na apólice contratada – Existência de cláusula expressa (item 8 das Condições Gerais) prevendo a necessidade de exibição de documentos diversos para a demonstração das atividades médicas realizadas e do tratamento desenvolvido – Regramento contratual que se mostra razoável e justo, não se avizinhando abusivo ou ilegal, o que justifica a sua prevalência para todos os fins de direito – Inaplicabilidade do Entendimento DIFIS nº 08 de 21.02.2017, da ANS, face à inexistência de omissão contratual no caso concreto – Situação evidenciada no sentido de que o Autor se restringiu à apresentação de recibo simples, redigido em termos sucintos e pouco explicativos, desacompanhado de relatório capaz de atestar os motivos, a quantidade exata e a real necessidade das visitas médicas realizadas, ou mesmo de prontuário do hospital para confirmar a periodicidade das incursões do especialista no nosocômio – Inidoneidade documental reconhecida – Realidade evidenciada que impede o acolhimento da pretensão deduzida em juízo, não sendo possível reconhecer, tal como pretendido, a ausência de justificativa válida para a negativa ao reembolso almejado – Sentença mantida – Recurso improvido.

(TJ-SP – RI: 10026668920218260011 SP 1002666-89.2021.8.26.0011, Relator: Julio Cesar Silva de Mendonça Franco, Data de Julgamento: 22/10/2021, 2ª Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 26/10/2021)