Nova fiscalização da ANS eleva pressão regulatória sobre planos

Com a entrada em vigor do novo modelo de fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o setor de saúde passa a conviver com uma mudança estrutural na forma como o regulador acompanha e monitora as operadoras de planos de saúde. O conjunto de medidas, aprovado pela ANS em dezembro de 2025 e válidas desde 1º de maio, envolvem as Resoluções Normativas 656, 657, 658 e 659/2025 e reposiciona a atuação da agência para uma lógica mais preventiva, orientada por dados e baseada em padrões de comportamento do mercado.

Na prática a Agência ampliou o uso de indicadores regulatórios, como o Índice Geral de Reclamações (IGR), fortalece ações planejadas de fiscalização e passa a utilizar análises por amostragem para identificar falhas recorrentes nas operadoras. O novo modelo também aumenta a pressão sobre governança, compliance e qualidade do atendimento aos beneficiários, além de prever multas que podem chegar a R$ 1 milhão por determinação descumprida. Para entender os impactos jurídicos, operacionais e regulatórios dessa mudança, a Revista Apólice conversou com Fernando Bianchi, sócio do M3BS Advogados e membro da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB/SP.

Revista Apólice – A entrada em vigor desse novo modelo representa apenas uma atualização operacional da fiscalização ou uma mudança estrutural na forma como a ANS passa a regular o setor?  

FB: Certeza, é mudança estrutural. O novo modelo muda a forma como a ANS olha para a operadora, como classifica o que vê e como responde ao que encontra. Quando se mexe ao mesmo tempo no cálculo da multa, no jeito de fiscalizar e no tipo de penalidade, não se está ajustando o sistema antigo. Está-se trocando de sistema.

Revista Apólice – O quanto esse modelo aproxima a atuação da ANS de uma lógica mais preventiva e orientada por dados, deixando para trás uma atuação predominantemente reativa?  

FB: A ANS sempre teve os dados, o que faltava era usá-los como gatilho de ação. A lógica reativa: esperar a NIP, esperar a denúncia, esperar o conflito convive agora com uma camada preventiva, em que indicadores apontam a operadora antes que o beneficiário aponte. O regulador deixa de ser plataforma de queixa e passa a ser leitor de comportamento de mercado. No mundo ideal, a regulação deveria existir, de fato, apenas na exceção e não na regra.

Revista Apólice – Na prática, como o conceito de “regulação responsiva” muda a relação entre regulador e operadoras?  

FB: Regulação responsiva é, no fundo, isto: a ANS passa a bonificar quem cumpre e a penalizar com mais rigor quem não cumpre. A operadora que coopera, corrige seus erros e mostra governança recebe um tratamento. A que reincide, esconde problema ou descumpre determinação recebe outro, muito mais duro. Não existe mais um caminho único do auto de infração, existe uma escada, e cada operadora escolhe em qual degrau quer estar

Revista Apólice – A ANS passa a atuar mais como órgão sancionador ou como indutora de comportamento e boas práticas no setor?  

FB: Indução com sanção no bolso. A ANS continua sancionadora, mas a arquitetura do novo modelo aposta no efeito anterior à sanção: classificar, monitorar, divulgar, recomendar. A sanção segue existindo como instrumento, e mais pesada do que era, mas não é o único instrumento.

Revista Apólice – O modelo de análise por amostragem pode aumentar a pressão sobre operadoras que apresentam recorrência de reclamações, mesmo que os casos individuais não sejam analisados um a um?  

FB: Aumenta e muito. A amostragem não dilui o risco, concentra. Antes, a estratégia de boa parte do mercado era simples: resolver com o beneficiário, deixá-lo satisfeito e tratar a NIP em si como formalidade. Funcionava porque a ANS olhava caso a caso e, resolvido o problema do beneficiário, na maioria das vezes, a NIP finalizava ali. Não funciona mais, pois qualquer NIP pode ser pescada na amostragem, e a NIP pescada vai ser lida na qualidade da resposta, na fundamentação, na rastreabilidade. Cada conjunto de NIPs vira um diagnóstico de conduta. A operadora deixa de ser julgada pelo caso e passa a ser julgada pelo padrão.

Revista Apólice – Como indicadores como o Índice Geral de Reclamações (IGR) devem ganhar peso estratégico dentro das operadoras daqui para frente?  

FB: O IGR deixou de ser indicador de imagem para virar variável regulatória. Ele entra no enquadramento de fiscalização planejada, modula agravamentos de multa, sinaliza necessidade de medidas corretivas e expõe a operadora publicamente. Não é mais um número que se acompanha no relatório mensal, é um número que precisa ser gerido com a mesma disciplina com que se gere caixa da empresa.

Revista Apólice – Esse novo ambiente regulatório exige mudanças relevantes em compliance, governança e monitoramento de atendimento pelas operadoras?  

FB: Exige, e eu diria em três planos: (i) Estrutura, porque compliance regulatório não cabe mais em rotina de jurídico responsivo; (ii) Processo, porque atendimento e ouvidoria precisam ter rastreabilidade, classificação e prazos auditáveis e (iii) Cultura, porque a operadora que tratar regulação como obstáculo continuará pagando o preço, que subiu.

Revista Apólice – Quais áreas das operadoras tendem a sentir mais imediatamente os efeitos das novas regras: jurídico, atendimento, auditoria, compliance ou relacionamento com beneficiários? 

FB: Todas, em ondas. A primeira onda chega no atendimento e no relacionamento com o beneficiário. A segunda no compliance e na auditoria interna, que precisam captar e corrigir o que o atendimento gerou. A terceira no jurídico e/ou regulatório, que deixa de ser última instância e passa a ser braço estratégico desde a porta de entrada. Não dá para escolher uma área. A nova fiscalização atravessa a operadora.

Revista Apólice – Operadoras menores ou regionais podem ter mais dificuldade para se adaptar a esse modelo baseado em dados e monitoramento contínuo? 

FB: Entendo que a dificuldade não vem do porte, vem do nível de organização. Existe operadora pequena com governança madura, processos rastreáveis e equipe regulatória ativa que vai atravessar a transição sem grandes sobressaltos. E existe operadora grande, com estrutura, orçamento e pessoal treinado, que ainda trata regulação como rotina administrativa e vai sentir o impacto de cheio. O novo modelo não pune o pequeno nem premia o grande, ele expõe quem está desorganizado e não leva autorregulação a sério.

Revista Apólice – A combinação entre fiscalização planejada e ampliação do potencial sancionatório aumenta significativamente a exposição jurídica das operadoras? 

FB: Aumenta, mas de forma seletiva. A fiscalização planejada é para quem chama atenção, de forma negativa. A operadora bem governada, com indicadores saudáveis e atendimento sob controle, não entra no radar, a princípio. Quem entra é quem já vinha sinalizando problema. E para essa operadora, o golpe é duplo: ser escolhida por critério objetivo, sem espaço para argumentar acaso, e ser punida pela nova dosimetria, mais severa.

Revista Apólice – As multas que podem chegar a R$ 1 milhão por determinação descumprida devem alterar o comportamento das empresas na relação com a ANS?  

FB: Devem, e já estão. Ações estruturadas, aplicáveis a casos mais complexos, podem resultar em multas de até R$ 1 milhão por determinação descumprida. Um milhão por determinação não é número simbólico. É preciso repensar se “vale a pena descumprir”.

Revista Apólice – A criação da chamada “Ação Coercitiva Incidental”, com possibilidade de multa diária, pode tornar a atuação regulatória mais dura em casos considerados graves?  

FB: A Ação Coercitiva Incidental prevê aplicação de multa diária, especialmente quando constatado descumprimento grave das regras, com impacto relevante para os beneficiários. A multa diária muda a equação do tempo. Antes, ganhar tempo era estratégia, agora, ganhar tempo é acumular dano. O instrumento foi calibrado para casos graves, mas a definição do que é grave passa pela leitura do regulador, não apenas pela tese da operadora.

Revista Apólice – Existe risco de aumento de judicialização a partir desse novo modelo ou a tendência é justamente reduzir conflitos ao incentivar correções mais rápidas pelas operadoras?  

FB: A leitura da ANS é de redução. O raciocínio do novo modelo é encadeado: a operadora aderente à regulação entrega serviço de excelência; o serviço de excelência reduz a insatisfação do beneficiário; e beneficiário satisfeito reclama menos, aciona menos a ANS e judicializa menos. Ou seja, regulação cumprida na origem evita o conflito que viraria NIP, e a NIP que viraria ação judicial.

Revista Apólice – Do ponto de vista do Beneficiário, quais mudanças práticas podem ser percebidas no atendimento e na resolução de problemas com Planos de Saúde?  

FB: Resposta mais céleres e completas, principalmente com ouvidoria mais ativa. O beneficiário talvez não saiba que existe um novo modelo de fiscalização, mas vai perceber o efeito dele.

Revista Apólice – O novo modelo pode acelerar uma mudança cultural no Setor, tornando experiência do cliente e qualidade operacionais fatores cada vez mais regulatórios — e não apenas comerciais?  

FB: Entendo que já acelerou, todo mundo está, no mínimo, preocupado. Experiência do beneficiário sempre foi tema de marketing; agora é tema de fiscalização. E mais: o próprio cumprimento da regulação virou ativo comercial. Uma visita técnico-assistencial da ANS, prevista na RN 666/2026, que termina em arquivamento, como por exemplo, passa a funcionar como selo de qualidade, a chancela do regulador de que aquela operadora opera dentro do padrão.

Revista Apólice – Existe risco de que operadoras passem a adotar uma postura mais defensiva ou restritiva para evitar indicadores negativos junto à ANS?  

FB: A lógica é exatamente a inversa. Postura restritiva não protege indicador, destrói indicador. Operadora que nega mais, demora mais, formaliza mal, dificulta o acesso ao atendimento, gera mais insatisfação, mais reclamação, mais NIP e IGR pior. O caminho que parece defensivo é, na verdade, o caminho mais curto para entrar no radar da fiscalização planejada. A operadora que entende o novo modelo faz o oposto: amplia o cuidado na porta de entrada, resolve antes que vire reclamação, formaliza bem o que precisa ser negado. Defender-se, hoje, é atender melhor.

Revista Apólice – O senhor acredita que esse modelo inaugura uma nova fase regulatória da Saúde Suplementar no Brasil?  

FB: Essa é a minha maior certeza! E não por causa das multas. O que inaugura uma fase é o desenho: planejamento, amostragem, dosimetria graduada, instrumentos coercitivos novos e indicadores com peso regulatório. Essas peças, juntas, mudam o paradigma. Saímos de uma ANS que reagia a eventos para uma ANS que lê o setor. É essa leitura que define a nova fase.

Revista Apólice – Qual deve ser o maior desafio das operadoras nos próximos meses diante dessa nova lógica de fiscalização da ANS? 

FB: Sair do modo reativo. O maior desafio não é cumprir norma, é instalar internamente a lógica do regulador: medir-se antes de ser medido, corrigir antes de ser apontado, governar o dado antes que o dado governe a empresa. Quem fizer isso nos próximos meses entra na nova fase como protagonista. Quem postergar, entra como exemplo.

Fonte: Revista Apólice e Seguros BR