Entendimento DIFIS nº 08/17 – Processo administrativo sancionador. Infrações envolvendo questões sobre reembolso. Dúvida acerca da natureza da demanda. Dúvida acerca da submissão de conduta ao artigo 77 ou 78 da Resolução Normativa – RN nº 124, de 2006.

“Ante o exposto, a natureza da demanda, bem como a correta tipificação devem ser analisadas conforme a situação concreta, aplicando-se, em suma, os seguintes entendimentos:

1. Reembolso em plano anterior à lei – Independente da natureza da demanda, a conduta será tipificada no art. 78 da RN nº 124/06 (seção IV.1).
2. Reembolso de procedimento, de cobertura não obrigatória, mas previsto em contrato – Independente da natureza da demanda, a conduta será tipificada no art. 78 da RN nº 124/06 (seção IV.2).
3. Reembolso de procedimento, de cobertura obrigatória, em contratos que não preveem livre escolha – Demanda assistencial, tipificada no art. 77 da RN nº 124/06 (seção IV.3).
4. Reembolso de procedimento, de cobertura obrigatória, em contratos exclusivamente de livre escolha – Variará conforme a situação:
5. Não reembolso ou ausência de resposta – demanda assistencial, tipificada no art. 77 da RN n° 124/06 (seção IV.4.a);

4. Reembolso parcial por divergência de valores – demanda não assistencial, tipificada no art. 78 da RN nº 124/06 (seção IV.4.b);

• Não reembolso de parte de procedimentos – demanda assistencial, tipificada no art. 77 da RN nº 124/06 (seção IV.4.c).

1. Reembolso de procedimento, de cobertura obrigatória, em contratos com oferecimento de rede prestadora e com opção de livre escolha – Variará conforme a opção do beneficiário:
2. Opção por utilizar diretamente a rede credenciada/referenciada – demanda assistencial, tipificada no art. 77 da RN nº 124/06 (seção IV.5.a).

5. Opção por utilizar a livre escolha – variará conforme a situação (seção IV.5.b):

• Não reembolso ou ausência de resposta – demanda assistencial, tipificada no art. 77 da RN n° 124/06;

• Reembolso parcial por divergência de valores – demanda não assistencial, tipificada no art. 78 da RN nº 124/06;

• Não reembolso de parte de procedimentos – demanda assistencial, tipificada no art. 77 da RN nº 124/06.”