A ANS já decidiu e parte das operadoras ainda não percebeu

Retornos do workshop da DIFIS consolidam entendimentos sobre reembolso, LGPD e rescisão contratual e expõem teses defensivas cada vez menos sustentáveis nas NIPs.

Os retornos do workshop 2025 sobre reembolso e rescisão revelam um conjunto de posições pacificadas pela fiscalização, e expõem operadoras que seguem defendendo, em NIP, teses que a própria DIFIS já rejeitou.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou, recentemente, os retornos consolidados do workshop “Temas Relevantes para Fiscalização” com o setor regulado. O material não é norma e não tem força vinculante formal estabelecida pela Resolução Regimental nº 21/2022, mas é, hoje, o mapa mais preciso disponível de como a Diretoria de Fiscalização (DIFIS) está pensando os temas que mais geram autuação na saúde suplementar.

Antes de tudo, um registro necessário. A iniciativa da ANS de abrir um workshop com o setor regulado, ouvir questionamentos formais das operadoras e devolver respostas estruturadas item a item é, em si mesma, uma boa prática regulatória. A Agência poderia ter optado pelo silêncio, ou ter reservado suas posições para o âmbito do processo administrativo sancionador. Não é isso que faz. Abre espaço de diálogo, consolida entendimentos e os torna públicos. Esse movimento merece reconhecimento e deve, inclusive, ser estimulado em outras frentes da regulação setorial. Mas a contrapartida do diálogo é a responsabilidade da escuta.

A leitura atenta do material explicita o que a ANS considera pacificado e o que deixou de ser zona cinzenta para se tornar posição consolidada. A operadora que ainda pretende insistir em qualquer um desses pontos precisa fazer um cálculo honesto: vale a pena defender, em manifestação à NIP, tese que a própria DIFIS já registrou expressamente como superada?

Em dezenas de pontos, a DIFIS responde a sugestões do setor com a expressão “já apreciado”, remetendo ao Entendimento conjunto DIPRO/DIFIS aprovado pela DICOL na 599ª Reunião Deliberativa, à Nota Técnica nº 6/2023/DIRAD-DIFIS/DIFIS, ou à Nota Técnica nº 13/2023/DIRAD-DIFIS/DIFIS. A mensagem é direta: o tema está fechado. Não há reabertura de discussão. E, mesmo assim, esses são exatamente os pontos que continuam aparecendo nas manifestações de operadoras às NIPs como se ainda houvesse espaço técnico para rediscussão.

Vejamos os casos mais sintomáticos.

A operadora que insiste em pedir junta médica em demanda de reembolso opera contra orientação expressa da área técnica responsável. A ANS foi clara: a impossibilidade de realização de junta médica em casos de reembolso constitui orientação da DIPRO, e não há, no entendimento atual, brecha normativa para o procedimento.

A operadora que defende, em manifestação à NIP, a aplicação do princípio da insignificância para autuações por divergência de valores de reembolso encontrará, na fiscalização, a resposta de que o tema não foi acatado, com a fundamentação de que cabe à própria operadora estabelecer, no instrumento contratual, valores e fórmula de cálculo de maneira clara e objetiva.

A discussão sobre insignificância, portanto, deslocou-se para discussão sobre clareza contratual. Quem ainda não percebeu essa mudança de eixo perde a defesa antes mesmo de apresentá-la.

Há um conjunto de pontos em que a ANS sequer simulou complacência. A oferta de reembolso integral como meio de garantir atendimento, quando não há prestador disponível no município, exige comprovação de aval prévio do beneficiário e pressupõe que o beneficiário tenha condições financeiras de arcar com o pagamento e aguardar restituição. Não é, portanto, mecanismo de eximir a operadora de responsabilidade pela rede; é mecanismo excepcional, condicionado.

A comprovação do efetivo desembolso pelo beneficiário, quando há documentação faltante, deve observar expressamente o § 6º do artigo 12 da RN nº 623/2024: exigências de complementação documental só serão consideradas para fins de finalização da demanda quando estiverem listadas objetivamente, em linguagem clara e adequada, sendo inadmitida exigência desarrazoada.

Isso vale para todos os temas, não apenas para reembolso. A operadora que ainda mantém política interna de exigências genéricas ou padronizadas, sem ajuste ao caso concreto, está em rota de colisão direta com o entendimento normativo.

E há a LGPD. Esse é o ponto em que o tom da ANS, ao longo dos dois documentos, beira o cansaço. A expressão “a LGPD deve ser interpretada com parcimônia” aparece, com pequenas variações, em pelo menos seis itens diferentes, sempre acompanhada da observação de que a própria LGPD dispensa o consentimento quando se trata de defesa em processo ou cumprimento de obrigação regulatória.

Em um dos retornos, a DIFIS registra, sem rodeios, recomendação de “bastante cuidado com alegações das operadoras que não fizeram isso ou aquilo por causa da LGPD”. É uma frase incomum em documento da espécie.

Significa, na prática, que a invocação genérica de LGPD para justificar ausência de comprovação documental, recusa de compartilhamento de informações com prestador ou contratante, ou negativa de instrução em NIP deixou de ser argumento técnico defensável. Tornou-se sinal, para a fiscalização, de que a operadora está tentando construir escudo onde não há.

No documento sobre rescisão e exclusão, o mesmo padrão se repete em terreno distinto. A ANS firmou posição sobre o esvaziamento deliberado de contratos coletivos como tática para evitar aviso prévio e multa rescisória, e a fundamentação é tecnicamente sofisticada.

O contrato esvaziado, sem beneficiários ativos, não rescinde automaticamente. O vínculo entre operadora e pessoa jurídica contratante permanece vigente até manifestação formal de rescisão. A operadora pode seguir cobrando os valores pactuados, e a multa por rescisão imotivada antes de doze meses se sustenta, desde que prevista em contrato.

Em paralelo, a ANS listou expressamente os motivos legítimos para rescisão unilateral pela operadora: inadimplência, fraude, descumprimento contratual, extinção do contratante, ilegitimidade ou alteração substancial da natureza jurídica que descaracterize a elegibilidade, inviabilidade técnica por perda de rede assistencial previamente comunicada à ANS, e encerramento autorizado das atividades.

Direcionada a perfis de risco, idosos, doentes crônicos, pequenas empresas com alta sinistralidade, configura conduta discriminatória e seleção de risco.

Há ainda definições pontuais que merecem ser registradas, porque desfazem mal-entendidos correntes. Tratamento continuado não se confunde com internação: é possível a rescisão contratual desde que não se configure seleção de risco. A coparticipação não fundamenta rescisão por inadimplência, a norma fala em mensalidade, e a interpretação é literal.

A cobertura após cancelamento depende de quem o solicitou: se foi o beneficiário, despesas posteriores são de responsabilidade do consumidor; se foi rescisão coletiva ou exclusão por causa diversa, todos os procedimentos solicitados durante a vigência permanecem cobertos, mesmo que os prazos da RN nº 566 venham a se encerrar depois do cancelamento do contrato.

E o reembolso, mesmo nos casos em que o pagamento foi feito por pessoa distinta do titular, não está obrigado a ser creditado em conta do titular: cabe à operadora comprovar quem pagou, justificar para quem está reembolsando, e dar transparência ao beneficiário. Travas sistêmicas que automaticamente direcionam o crédito ao titular, sem base normativa, geram a falsa impressão de obrigação onde não existe.

Fonte: Congresso em Foco

Escrito por: Marina Modelski, Advogada, Especialista em Saúde Suplementar do M3BS Advogados