M3BS Responde

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Temos um time de especialistas que podem te auxiliar.







    Rol das principais dúvidas

    Em meio ao rigor regulatório da saúde suplementar, a condução de processos internos com impacto direto sobre o direito à cobertura assistencial requer das operadoras atenção especial à conformidade normativa. A junta médica ou odontológica, prevista na Resolução Normativa (RN) nº 424/2017, é um desses mecanismos que, quando mal executado, pode transformar um legítimo exercício de regulação em autuação grave, com repercussão direta no relacionamento com a ANS, no passivo judicial e na reputação da operadora.

    A norma estabelece critérios objetivos para que a operadora utilize a junta médica como instrumento técnico de solução de divergência assistencial. Ela deve ser instaurada quando há conflito entre o profissional assistente e o da operadora quanto à indicação clínica de procedimento previsto no Rol e no contrato. Portanto, o uso da junta fora dos limites pode configurar desvio regulatório, sujeito a sanção específica.

    Importante lembrar que a documentação do processo deve ser integralmente arquivada, a fim de disponibilização à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a qualquer tempo. Isso significa que não basta realizar a junta corretamente, é preciso comprovar que ela seguiu todos os ritos legais, inclusive com registros dos documentos que subsidiaram o parecer, a escolha do desempatador e as notificações trocadas entre as partes.

    A boa notícia é que a maioria desses riscos pode ser evitada com protocolos internos bem desenhados, fluxos padronizados e capacitação das equipes envolvidas. Operadoras que estruturam seus processos não apenas minimizam sua exposição a autuações, mas também fortalecem sua posição técnica perante beneficiários e órgãos externos, agindo com previsibilidade, eficiência e legitimidade.

    O M3BS oferece soluções especializadas para revisão e estruturação do fluxo de juntas médicas e odontológicas, com foco em: padronização de notificações; elaboração de roteiros técnicos; definição de critérios objetivos para instauração; seleção de desempatadores; e elaboração de pareceres jurídicos que reforcem a posição da operadora em casos complexos ou litigiosos. Também capacitamos equipes assistenciais e jurídicas para atuação integrada e segura, maximizando assim os recursos da operadora.

    Se sua operadora deseja transformar o risco da junta médica mal conduzida em uma oportunidade de governança e segurança regulatória, fale com o M3BS. Atuamos lado a lado com operadoras de todos os portes, oferecendo inteligência técnica aplicada e blindagem jurídica desde o início do processo.

    O fim da obrigatoriedade do envio das informações do SIP (Sistema de Informações de Produtos) à ANS, oficializado pela publicação Resolução Normativa (RN) nº 639/25, representando um marco importante no processo de desoneração regulatória do setor.

    A revogação da RN nº 551/22, foi recebida com otimismo por muitas operadoras, sobretudo pela complexidade técnica envolvida na consolidação e remessa trimestral de dados assistenciais no formato XML. No entanto, é preciso olhar além da simplificação: a medida não elimina a responsabilidade da operadora quanto à qualidade e rastreabilidade dos dados de sua operação.

    Isto porque, a RN nº 551/22 estabelecia diretrizes rigorosas para envio de eventos e despesas assistenciais reconhecidas, com prazos fixos por trimestre, detalhamento por tipo de contratação e unidade federativa, além da obrigação de reportar glosas e repasses em casos de compartilhamento de risco. Essas exigências forçavam a operadora a manter sistemas internos de controle, parametrizações por tipo de produto e governança sobre a rede prestadora, especialmente no tocante ao rastreamento dos eventos médicos.

    Com a revogação da norma, muitas operadoras tendem a enxergar a desobrigação como uma oportunidade para enxugar rotinas operacionais e reduzir custos com T.I e controle de dados. No entanto, a ausência de envio ao SIP não elimina a responsabilidade pelo armazenamento, integridade e disponibilidade das mesmas informações, caso solicitadas em fiscalizações, auditorias ou procedimentos sancionadores. O art. 8º da RN 551/22 já previa essa possibilidade, e o mesmo raciocínio se mantém sob a lógica regulatória vigente.

    Ademais, é importante destacar que o cenário regulatório brasileiro caminha para o monitoramento por inteligência preditiva e auditoria indireta, por meio de cruzamentos de dados entre o DIOPS, TISS, SIB e informações financeiras. Assim, uma operadora que perde sua estrutura de coleta e consolidação assistencial abre margem para desalinhamentos sistêmicos que, embora não detectados imediatamente, podem resultar em notificações futuras e risco reputacional.

    Outro ponto sensível é a governança interna. A obrigação de enviar o SIP funcionava como mecanismo de padronização dos registros assistenciais, forçando a operadora a manter seus fluxos em dia. Sem esse “ponto de controle externo”, aumenta a necessidade de implantar rotinas internas de auditoria, protocolos de consistência de dados e parametrizações por tipo de cobertura contratual.

    A recomendação técnica, portanto, é que operadoras mantenham sua inteligência de dados estruturada, mesmo após a revogação da RN 551/22. Isso inclui: garantir integridade das informações assistenciais, revisar os fluxos de comunicação com prestadores, manter atualizados os scripts de registro de glosas e inadimplementos e preparar a operação para responder prontamente a qualquer requisição da ANS, inclusive com base na LGPD e nos princípios da rastreabilidade e transparência, tão presentes nas novas regras de atendimento trazidas pela RN nº 623/24.

    O M3BS oferece suporte completo para adequação dos fluxos internos à nova realidade normativa, com serviços como: revisão da matriz de dados assistenciais, implementação de rotinas internas de compliance informacional, parametrização contratual por tipo de produto, estruturação de banco de dados assistenciais e consultoria preventiva para auditorias regulatórias pós-revogação do SIP.

    Se sua operadora deseja manter a solidez regulatória, reduzir riscos e transformar o fim do SIP em uma oportunidade estratégica, fale com o M3BS. Nossa atuação transforma obrigações em ferramentas de gestão inteligente e assegura que sua operação siga blindada, mesmo em um cenário de aparente desoneração.

    A RN nº 630/2025, publicada em abril de 2025, trouxe atualizações significativas ao Programa de Acreditação da ANS, reforçando padrões de governança e controles internos para operadoras de planos de saúde. Entre as principais inovações, destacam-se:

    • Governança Corporativa: a operadora deve possuir estrutura organizacional clara, segregação de funções e mecanismos de prevenção de conflitos de interesse, conforme o artigo 4º e o artigo 11, inciso III, da RN 630/2025.
    • Gestão de Riscos e Controles Internos: a norma exige que o sistema de gestão de riscos e de controles internos seja testado anualmente, com evidências documentadas e disponíveis para auditoria, nos termos do artigo 2º, inciso IV.
    • IDSS Mínimo: para solicitar ou manter a acreditação, a operadora deve comprovar índice de desempenho (IDSS) mínimo de 0,6 (para operadoras médico-hospitalares) ou 0,5 (para operadoras odontológicas), conforme artigo 11 da RN 630/2025, validado por auditoria independente.
    • Atualização Cadastral: qualquer mudança na estrutura societária ou na governança, que impacte o programa de acreditação, deve ser comunicada à ANS em até 30 dias corridos, segundo o artigo 4º, inciso IV, alínea e, da norma.

    Caso sua operadora tenha dúvidas sobre como implementar ou manter esses requisitos, a equipe do M3BS dispõe de soluções personalizadas para apoiar na adequação ao Programa de Acreditação e na mitigação de riscos regulatórios.

    A Pesquisa de Satisfação de Beneficiários é um instrumento que permite às operadoras avaliarem a experiência dos seus usuários e, quando conduzida de acordo com as diretrizes estabelecidas pela ANS, pode agregar 0,25 ponto na dimensão “Sustentabilidade no Mercado” do IDSS.

    Para que a pesquisa seja considerada válida para pontuação, é necessário:

    É importante destacar que a realização da pesquisa é voluntária, mas seu cumprimento rigoroso pode trazer benefícios significativos para a reputação e a pontuação da operadora no IDSS.

    Não. A área de comercialização de um produto de plano de saúde deve obrigatoriamente coincidir com sua área de abrangência registrada na ANS. A operadora não pode comercializar produtos em localidades fora da área de cobertura declarada, sob pena de incorrer em infrações regulatórias graves.

    Segundo o art. 20 da RN nº 489/2022, configura infração a operação de produto de forma diversa da registrada na ANS, o que inclui a comercialização em área geográfica não prevista no registro original do plano. Essa conduta sujeita a operadora à aplicação de multa de R$ 50.000,00, além de advertência

    Alternativamente, caso a operadora registre um produto com determinada área de abrangência e, em momento posterior, deseje alterar sua área de comercialização ou readequar sua estratégia comercial, é recomendável que promova uma análise técnica e estratégica prévia, capaz de identificar os caminhos mais seguros sob o ponto de vista regulatório e operacional.

    Neste contexto, o M3BS possui soluções especializadas para assessorar operadoras de planos de saúde nesse tipo de decisão, com base em critérios regulatórios e em análises de viabilidade assistencial, jurídica e de rede. Nosso time atua de forma integrada para garantir conformidade, evitar riscos e viabilizar estratégias sustentáveis de expansão ou reorganização comercial.

    A ANS admite diversos meios eletrônicos de comunicação entre operadoras e beneficiários, desde que assegurem rastreabilidade, segurança da informação e consentimento expresso do titular. Essa orientação está prevista principalmente nas Resoluções Normativas nº 623/2024 e nº 593/2023.

    Para comunicação de inadimplência:

    De acordo com a RN nº 593/2023, art. 8º, §1º, a comunicação de inadimplência pode ser realizada por:

    • Carta registrada com aviso de recebimento (meio físico tradicional);
    • E-mail, desde que o beneficiário tenha fornecido endereço eletrônico válido;
    • Aplicativo da operadora, com confirmação de envio e acesso;
    • Outros meios eletrônicos com prova de entrega, desde que haja consentimento prévio do beneficiário e seja possível comprovar o recebimento.

    A utilização de meios eletrônicos não autorizados previamente pelo beneficiário pode ser considerada inválida para efeitos legais, inclusive em processos de rescisão contratual por inadimplência.

    Para protocolos de atendimento e interações com o beneficiário:

    Conforme a RN nº 623/2024, art. 9º, são meios aceitos para registro e acompanhamento de protocolos:

    • Portal institucional da operadora (com área logada);
    • Aplicativo próprio da operadora;
    • Chat eletrônico ou atendente virtual;
    • E-mail corporativo destinado ao relacionamento com o beneficiário;
    • Aplicativos de mensagens instantâneas, como WhatsApp, desde que haja registro e rastreabilidade da comunicação.

    Em todos os casos, é obrigatório o fornecimento de número de protocolo, conforme previsto no art. 7º, §1º da RN 623, que permita o acompanhamento da solicitação pelo beneficiário.

    Ainda que a RN 593 trate especificamente da comunicação de inadimplência e a RN 623 discipline o atendimento ao beneficiário, os meios eletrônicos listados em ambas as normas são compatíveis e aplicáveis de forma integrada. Isso significa que os canais validados para comunicação de inadimplência (e-mail, aplicativo, etc.) também são reconhecidos como adequados para envio de protocolos e demais interações regulatórias, desde que observados os princípios da rastreabilidade, segurança e consentimento.

    Não. A RN nº 623/2024 não exige que as operadoras de planos de saúde ofereçam atendimento presencial em todas as localidades do território nacional.

    De acordo com o artigo 8º, §1º, a obrigatoriedade de manter estrutura de atendimento presencial aplica-se apenas quando concomitantemente forem atendidos os seguintes requisitos:

    • A localidade ou região possuir mais de 20 mil beneficiários vinculados à operadora;
    • Essa localidade ou região representar mais de 10% da carteira total de beneficiários da operadora.

    O objetivo é garantir capilaridade mínima da estrutura física em regiões com maior concentração de beneficiários, sem impor exigências excessivas em áreas de menor densidade contratual.

    Além disso, o §3º do artigo 8º estabelece expressamente que operadoras exclusivamente odontológicas, filantrópicas e entidades de autogestão estão dispensadas dessa obrigatoriedade, em função das suas características organizacionais e assistenciais.

    Portanto, a exigência de atendimento presencial é restrita e condicionada, sendo que a operadora deve analisar sua base de beneficiários e a distribuição geográfica antes de definir sua estrutura física de atendimento.

    A ouvidoria deixou de ser apenas um canal institucional de escuta passiva. A Resolução Normativa nº 323/13[1], editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) impôs às operadoras a constituição de unidade organizacional específica de ouvidoria, com funções que transcendem o mero acolhimento de manifestações.

    A norma transformou essa estrutura em um verdadeiro pilar da governança regulatória, com poder de prevenir riscos, aprimorar processos e sustentar tecnicamente decisões assistenciais e administrativas.

    De acordo com a RN 323/13, a ouvidoria deve ser vinculada à alta gestão da operadora e possuir estrutura compatível com a complexidade de sua operação. Sua função não é apenas responder beneficiários, mas também atuar como instância qualificada de segunda análise, capaz de revisar condutas internas, apontar falhas recorrentes e propor ajustes estruturais nos fluxos da empresa. É, portanto, uma instância de compliance e gestão da experiência do beneficiário​.

    A norma exige, ainda, que a ouvidoria conte com equipe dedicada, canais próprios de atendimento, prazos de resposta bem definidos (máximo de 7 dias úteis) e acesso irrestrito às áreas técnicas da operadora. Essa exigência não é meramente formal: o não cumprimento desses requisitos pode ser interpretado como inobservância de dever regulatório, resultando em autuações, penalidades administrativas e agravamento do risco institucional da empresa​.

    Na prática, muitas operadoras enfrentam desafios na implementação e manutenção da ouvidoria em conformidade com os critérios normativos. Não raro, as funções da ouvidoria são confundidas com o SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente), o que compromete sua autonomia e esvazia sua natureza estratégica.

    A separação de atribuições, a padronização dos protocolos de resposta e a qualificação técnica dos pareceres emitidos são medidas fundamentais para que a ouvidoria seja um instrumento de defesa da operadora, e não um passivo regulatório.

    Ademais, a ouvidoria tem papel central no relacionamento com órgãos externos, como Procons, Ministério Público, associações de defesa do consumidor e a própria ANS. Cabe a ela emitir respostas formais a essas entidades e alimentar a diretoria da operadora com dados analíticos e relatórios estatísticos anuais, que devem conter sugestões de melhoria e apontamentos estratégicos. Portanto, a existência de uma ouvidoria bem estruturada fortalece a governança e a capacidade de resposta institucional da operadora​.

    Vale destacar que, mesmo operadoras com menos de 20 mil beneficiários — para as quais é facultada a criação de unidade organizacional exclusiva — continuam obrigadas a designar representante institucional e cumprir todas as demais exigências da norma, inclusive quanto ao prazo de resposta, canais de atendimento e elaboração de relatório anual. A dispensa da estrutura física não significa a dispensa da responsabilidade legal e funcional.

    A experiência do M3BS mostra que operadoras que encaram a ouvidoria como instrumento estratégico, e não como obrigação burocrática, conseguem reduzir notificações, prevenir litígios, melhorar indicadores regulatórios e promover melhorias estruturais em seus fluxos operacionais. A ouvidoria se torna, assim, um centro de inteligência operacional e regulatória — desde que bem estruturada.

    O M3BS oferece consultoria completa para a estruturação, reestruturação ou auditoria das ouvidorias de operadoras, com serviços que incluem: elaboração de modelo de regimento interno da ouvidoria; definição de papéis e responsabilidades; criação de roteiros de resposta; padronização de linguagem técnica; fluxos de integração com jurídico e auditoria; e entrega de relatórios analíticos para envio à ANS. Também oferecemos capacitação contínua do ouvidor e da equipe técnica.

    Se sua operadora deseja transformar a ouvidoria em uma ferramenta de proteção institucional, compliance regulatório e inteligência estratégica, fale com o M3BS. Atuamos para garantir que sua estrutura esteja em plena conformidade com a RN 323/13 e gere valor real à operação.

    Para saber mais, contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

    [1] BRASIL. Resolução Normativa nº 323/2013. Dispõe sobre a instituição de unidade organizacional específica de ouvidoria pelas operadoras de planos privados de assistência saúde.

    A estabilidade econômico-financeira de uma operadora de planos de saúde é o alicerce da sua permanência no mercado.

    Com o objetivo de monitorar a solvência do setor e prevenir riscos sistêmicos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa nº 532/22[1], norma que estabelece os parâmetros e procedimentos para o acompanhamento econômico-financeiro das operadoras e o monitoramento estratégico do mercado. A regra criou um sistema sofisticado de vigilância regulatória, que exige das operadoras preparo técnico, transparência contábil e governança efetiva.​

    Esse acompanhamento se dá por meio da análise periódica das demonstrações financeiras, do DIOPS e do relatório de auditoria independente, resultando na elaboração da Nota Técnica de Acompanhamento Econômico-Financeiro – NTAEF, documento que avalia a conformidade da operadora e pode culminar em medidas corretivas, exigência de plano de adequação ou até regime especial de Direção Fiscal, caso haja desconformidades relevantes​.

    A norma elenca um conjunto robusto de critérios técnicos, que vão desde irregularidades contábeis e falhas nos ativos garantidores até inconsistências em provisões, inadimplência com prestadores e até ausência de controle interno. A depender da gravidade, as desconformidades podem ser classificadas em três níveis, sendo que as mais severas impedem a apresentação de plano de recuperação financeira, exigindo adoção imediata de medidas corretivas, sob pena de sanções administrativas e restrições operacionais.

    Neste cenário, é evidente que a prevenção é mais eficaz — e mais econômica — que a reação. As operadoras que possuem fluxos de controle internos sólidos, auditorias independentes bem estruturadas e governança contábil organizada têm maior capacidade de responder tempestivamente às exigências da ANS e de evitar sua inclusão na lista de análise do ciclo anual da NTAEF.

    Dessa forma, manter conformidade contábil, fiscal e societária de forma permanente deixa de ser um diferencial e passa a ser uma obrigação estratégica de sobrevivência regulatória​.

    O M3BS atua diretamente na revisão e estruturação dos processos internos, mapeamento dos riscos contábeis e regulatórios, adequação documental, preparação para ciclos de acompanhamento e orientação jurídica especializada, incluindo a interlocução com auditores e a resposta técnica a notificações da ANS. Desenvolvemos modelos personalizados de governança e conformidade regulatória, com foco em prevenção e blindagem institucional da operadora.

    Se a sua operadora deseja atuar com segurança, se antecipar às exigências da ANS e evitar ser surpreendida por uma NTAEF desfavorável, fale com o M3BS. Transformamos obrigações regulatórias em estratégias de sustentabilidade e crescimento, com a segurança de quem conhece profundamente o setor.

    Para saber mais, contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

    [1] BRASIL. Resolução Normativa nº 532/2022. Dispõe sobre os parâmetros e procedimentos de acompanhamento econômico-financeiro das operadoras de planos privados de assistência à saúde e de monitoramento estratégico do mercado de saúde suplementar.

    Em um cenário regulatório cada vez mais exigente e sensível ao direito dos consumidores, a condução de pedidos de cancelamento de contratos e exclusão de beneficiários em planos de saúde exige das operadoras rígido controle operacional e jurídico, sob pena de responsabilização perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou o Poder Judiciário.

    Nesse contexto, a Resolução Normativa nº 561/22[1] estabelece novas regras sobre o tema, consolidando obrigações que impactam diretamente os fluxos administrativos das operadoras e administradoras de benefícios.

    A norma trata de três situações distintas, mas complementares: (i) o cancelamento do contrato individual ou familiar a pedido do beneficiário titular; (ii) a exclusão de beneficiário em plano coletivo empresarial; e (iii) a exclusão de beneficiário em plano coletivo por adesão. Em todas essas hipóteses, a regulamentação busca conferir transparência, formalidade e agilidade, além de resguardar o direito à informação clara e completa por parte dos consumidores​.

    A operacionalização desses pedidos, porém, requer atenção redobrada por parte da operadora. Isso porque a Resolução Normativa nº 561/22 impõe obrigações formais e prazos específicos para envio de comprovantes de recebimento, comunicação de efeitos do cancelamento ou exclusão, e fornecimento de informações sobre as consequências contratuais, como prazos de carência, perda de remissão, efeitos financeiros e riscos de inadimplência​.

    Além disso, a norma atribui à operadora a responsabilidade pelo envio de informações obrigatórias e padronizadas, nos termos do art. 15 da referida norma. Caso essas informações não sejam prestadas de forma clara, precisa e documentada, abre-se margem para a alegação de omissão, o que pode comprometer a validade da exclusão e gerar passivos operacionais ou até pedidos de reativação indevida do plano.

    É importante observar que, nas exclusões de contratos coletivos, tanto empresariais quanto por adesão, a operadora pode ser acionada diretamente pelo beneficiário quando a pessoa jurídica contratante não providencia a solicitação — o que reforça a necessidade de fluxos internos preparados para esse tipo de exceção. Além disso, o efeito do cancelamento ou da exclusão é imediato a partir da ciência da operadora, independentemente do adimplemento contratual​.

    Outro ponto crítico está na gestão dos registros e dos comprovantes. A norma exige que a operadora emita comprovante de recebimento da solicitação, bem como do efetivo cancelamento ou exclusão, devendo estes conter todas as informações sobre eventuais valores residuais a serem cobrados. O descumprimento desse fluxo formal pode ser interpretado como falha de prestação de informação, sujeita à sanção administrativa e danos reputacionais.

    Para garantir segurança jurídica e evitar passivos, é fundamental que a operadora conte com modelos padronizados de resposta, sistemas integrados de registro e protocolos que assegurem a rastreabilidade das solicitações. Também é essencial que os colaboradores que atuam na linha de frente estejam capacitados para prestar as informações obrigatórias e manusear as solicitações com precisão técnica e normativa.

    O M3BS oferece assessoria completa para revisão e implementação dos fluxos exigidos pela Resolução Normativa nº 561/22. Nossos serviços incluem: auditoria regulatória de processos de cancelamento e exclusão, elaboração de modelos de resposta e comunicação, roteiros de atendimento, treinamento de equipes operacionais, adequação documental e acompanhamento jurídico contínuo para evitar autuações da ANS ou litígios com beneficiários.

    Se sua operadora ainda não revisou seus procedimentos internos à luz da RN 561/22, este é o momento de agir com estratégia. Entre em contato e descubra como transformar obrigações regulatórias em uma operação mais segura, enxuta e juridicamente blindada.

    Para saber mais, contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

    [1] BRASIL. Resolução Normativa nº 561/2022. Dispõe sobre a solicitação de cancelamento do contrato do plano de saúde individual ou familiar, e de exclusão de beneficiário de contrato coletivo empresarial ou por adesão.

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