JURISPRUDÊNCIA – Judicialização de Multas / ANS

E M E N T A EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL – AGÊNCIA DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA A BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE – PROCEDÊNCIA AOS EMBARGOS – PROVIMENTO À APELAÇÃO privada – PREJUDICADA A APELAÇÃO PÚBLICA 1 – Impertinente a realização de prova pericial ou testemunhal, porque jus-documental o exame do tema posto à apreciação. 2 – Houve plena participação privada em sede administrativa, nenhum cerceamento de defesa a ter se configurado, porque não foi demonstrado nenhum prejuízo, “pas de nullités sans grief”. 3 – A norma utilizada pela ANS, para apenar a parte recorrente, art. 77 da RN 124/2006, tem o seguinte teor: “deixar de garantir ao consumidor benefício de acesso ou cobertura previstos em lei: sanção – multa de R$ 80.000,00”, ID 35351476 – Pág. 87. 4 – Não houve negativa de cobertura à beneficiária do plano de saúde, porque a operadora solicitou o seu comparecimento para averiguar situação de preexistência da doença, procedimento este normatizado pela própria ANS, ID 35351476 – Pág. 43. 5 – Foi concedido à segurada prazo de dez dias, documento este que foi recebido pela paciente, sendo que a notificação era datada de 22/03/2010, ID 35351476 – Pág. 26. 6 – Entretanto, a segurada, voluntariamente, em 01/04/2010, dentro do prazo que tinha para responder ao convênio médico, realizou o exame por sua conta, ID 35351476 – Pág. 60, ao passo que o polo apelante havia autorizado a realização do procedimento, no dia 29/10/2010, ID 35351476 – Pág. 250. 7 – Insubsistente a autuação, porque o fato praticado – deixar de garantir cobertura obrigatório de ressonância – não se amolda ao texto normativo, não existindo provas de que o procedimento a que se submeteria a paciente era de urgência. 8 – Inaplicável o prazo (um dia) estatuído no art. 4º, inciso IV, da Resolução CONSU 8/1998, porque a tratar justamente de situações de urgência, quadro não apurado para o caso dos autos. 9 – Esbarra a pretensão punitiva em ausência de regramento que ampare a ANS, inexistindo, ao tempo dos fatos, norma que previsse prazo para atendimento de solicitações que tais – segundo as provas e argumentos trazidos – tanto que, repita-se, clarividente o intento autuador por aplicação equiparada de dispositivo, como se negativa de cobertura houvesse, o que jamais ocorrido à espécie. 10 – A previsão normativa tem enquadramento quando um procedimento a que um segurado faz jus é negado e isso não se perfectibilizou aos autos, como visto, sendo que a segurada sequer atendeu ao chamamento para investigação de sua condição médica, direito da operadora. 11 – A demora para atendimento do pedido e a realização do exame, voluntariamente, pela segurada, dentro do prazo que tinha a operadora para realizar questionamentos, não se traduziu em negativa de cobertura e, por isso, indevido o apenamento, com base no fundamento legal que estampa o Auto de Infração. 12 – Carece de legalidade a cobrança exequenda, porque impraticada a conduta prevista no ordenamento de regência, ao tempo dos fatos. 13 Este Relator, perante a C. Quarta Turma desta E. Corte Regional Federal, em Sessão do dia 01/08/2018, autos 0006284-92.2015.403.6106, analisou caso idêntico, desfechando a causa em desfavor da ANS, transitando em julgado em 02/09/2019. 14 – Prejudicado o apelo da ANS. 15 – Ausentes honorários advocatícios recursais, diante do êxito do apelo, EDcl no AgInt no REsp 1573573/RJ, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 04/04/2017, DJe 08/05/2017. 16 – Provimento à apelação privada, reformada a r. sentença, para julgamento de procedência aos embargos, inexigível a multa aplicada, assim aqui desconstituída, porque não praticada a infração positivada, sujeitando-se a ANS ao pagamento de honorários advocatícios, no importe de 10% sobre o valor atualizado da causa, prejudicada a apelação da ANS, na forma aqui estatuída.

(TRF-3 – ApCiv: 00095515020164036102 SP, Data de Julgamento: 16/11/2021, Data de Publicação: Intimação via sistema DATA: 19/11/2021)

ADMINISTRATIVO. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. PROCESSO ADMINISTRATIVO. MULTA. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE INFORMAR SUAS OPERAÇÕES. AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO. MULTA. NÃO CABIMENTO. POSTURA DA PRÓPRIA ANS QUE PREJUDICAVA A ENTREGA DAS INFORMAÇÕES. 1. As operadoras de saúde devem informar as suas demonstrações contábeis ao Sistema de Informações de Produtos – SIP junto à ANS, conforme determina o artigo 20 da Lei n.º 9.656/98 e a Resolução de Diretoria – RDC 85, de 21 de setembro de 2001. No entanto, tal normativa não pode ser aplicada de forma absoluta, especialmente quando a não prestação das informações originar-se de postura da própria ANS. 2. Sentença de procedência mantida.

(TRF-4 – AC: 50383519520164047000 PR 5038351-95.2016.4.04.7000, Relator: MARGA INGE BARTH TESSLER, Data de Julgamento: 17/09/2019, TERCEIRA TURMA)

E M E N T A PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. MULTA APLICADA PELA ANS. COBERTURA CONTRATUAL CUMPRIDA DENTRO DO PRAZO. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. – O artigo 25 da Lei nº 9.656/98, que regulamenta os Planos de Seguros privados de assistência à saúde, determina que o descumprimento das obrigações ali previstas, dos regulamentos, bem como os dispositivos do contrato, sujeitam as operadoras à pena de advertência, multa pecuniária e suspensão do exercício do cargo, inabilitação, cancelamento da autorização. – O Art. 12 DA lE Nº 9.656/98 aduz que: “São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas”: I – quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; II – quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, em clínicas básicas e especializadas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período | internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro;” – A autora foi autuada pela Agência Nacional de Saúde Complementar – ANS, em razão de supostamente deixar de garantir internação hospitalar para procedimento cirúrgico. – Da análise da documentação produzida nos autos verifica-se que o procedimento foi solicitado em em 22/08/2019 e autorizado em 05/09/2019 e não obstante a cirurgia ter sido só realizada em 10/10/2019, não há que se falar em descumprimento de prazo regulamentar posto que a autorização da Operadora ocorreu dentro do prazo legal. – Diante o dever de observância das normas regulamentares da ANS, resta evidente que a Operadora de Saúde cumpriu com as exigências e regulamentação, não havendo que se falar em violação das normas que regulamentam o setor de saúde complementar, ou tenha causado prejuízo ao beneficiário de seu plano. -Majoração dos honorários recursais em 1% do valor anteriormente arbitrado. – Apelação não provida.

(TRF-3 – ApCiv: 50069844820224036102 SP, Relator: JOSE FRANCISCO DA SILVA NETO, Data de Julgamento: 29/09/2023, 6ª Turma, Data de Publicação: Intimação via sistema DATA: 03/10/2023)

ADMINISTRATIVO. PROCESSO CIVIL. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. MULTA. INEXIGIBILIDADE. 1. O documento Demonstrativo de Sobras ou Perdas apresentado pela Operadora à ANS discrimina as contraprestações e os eventos/sinistros conhecidos ou avisados; o Resultado das operações com planos de assistência e o Resultado bruto e as deduções dos impostos e participações e traz ao seu final o Resultado Líquido do exercício, o que demonstra que atende ao preceito do art. 186 da Lei 6.404/76. 2. Independente da nomenclatura utilizada pelas Cooperativas na escrituração contábil, o documento intitulado Demonstrativo de Sobras ou Perdas cumpre com sua finalidade, qual seja, demonstrar a situação financeira, previstos no Capítulo XV, Seção II, da Lei 6.404/76. 3. Considerando que os documentos foram tempestivamente enviados pela Operadora para a ANS e que não houve efetiva contestação da ANS em relação ao documento denominado Demonstrativo de Sobras ou Perdas, a procedência da ação é medida que se impõe.

(TRF-4 – AC: 50003262920204047111 RS 5000326-29.2020.4.04.7111, Relator: VÂNIA HACK DE ALMEIDA, Data de Julgamento: 15/12/2020, TERCEIRA TURMA)