Sim!

O mercado de saúde suplementar é dinâmico, sendo comum que os entes regulados repensem suas estratégias de contratação dos planos de saúde de forma a conduzir a melhor gestão de seus produtos, incluindo os processos contratuais que envolvem as rescisões.

Como se sabe, os planos de saúde são considerados contratos bilaterais[1], isto é, ao contratar esse tipo de produto, as partes terão direitos garantidos, mas também obrigações a serem cumpridas.

Nesse contexto, o direito à rescisão existe, contudo, as operadoras devem estabelecer nas cláusulas do instrumento jurídico que vincula as partes quais serão as regras aplicáveis, desde a forma de solicitação até as causas que ensejam o encerramento do contrato.

Assim, no que tange à rescisão de um plano de saúde, as partes poderão encerrar a relação contratual tanto por decisão motivada quanto por decisão imotivada.

Usualmente, a rescisão motivada acontece frente ao descumprimento de eventuais regras essenciais à prestação do serviço, como por exemplo, a inadimplência de mensalidades, a ocorrência de fraudes etc., sendo certo que tais ocorrências podem ensejar o cancelamento tanto dos planos coletivos, quanto dos individuais/familiares, nos termos delimitados pela Lei 9.656/98[2] e Resolução Normativa nº 557/22[3].

Já a rescisão imotivada fundamenta-se no pedido por desinteresse na continuidade da relação contratual, sem qualquer exigência de especificação, desde que seja formalizado após transcorrido o período mínimo de vigência da prestação dos serviços, nos termos delimitados pela Instrução Normativa nº 28/22[4].

Esse é um direito que assiste ambas as partes, ou seja, tanto o beneficiário quanto a operadora podem encerrar sua relação contratual sem que para isso seja fornecido um motivo específico.

Portanto, a rescisão imotivada é uma modalidade permitida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as operadoras podem decidir por essa conduta sem qualquer receio de irregularidade.

No entanto, vale alertar que esse fluxo deve estar ajustado, o que impõe uma análise estratégica dos contratos em confronto com a operação pretendida, minimizando assim riscos sensíveis à legislação vigente.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar na melhor condução dos casos relacionados à rescisão e construção de fluxos assertivos, alinhados à realidade de sua operadora. Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/2022. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos. Anexo I. Tema I. Atributos do Contrato.

[2] BRASIL. Lei 9.656/1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

[3] BRASIL. Resolução Normativa nº 557/2022. Dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde e regulamenta a sua contratação, dispõe sobre a contratação de plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial por empresário individual e dispõe sobre os instrumentos de orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde.

[4] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/2022. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos. Anexo I. Tema I. Atributos do Contrato.

Ao registrar um produto de plano de saúde, as operadoras podem optar por incluir, entre suas características, a utilização de um fator moderador como mecanismo de regulação financeira, sendo a coparticipação o mais comum no setor.

De maneira geral, a coparticipação é a parte do valor que o beneficiário do plano de saúde efetivamente paga pela realização de determinados procedimentos, previamente definidos pela operadora. Assim, quando um produto inclui a coparticipação como fator moderador, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece a obrigação de que as cláusulas contratuais descrevam expressamente a forma de operacionalização dessa cobrança para que ela seja considera válida.

Em outras palavras, a operadora deve definir claramente quando e como a coparticipação será aplicada. Isso inclui especificar se a cobrança será feita em valor fixo ou percentual, quais procedimentos estarão sujeitos à cobrança, os limites aplicáveis, a forma de reajuste desses valores e a periodicidade do reajuste, entre outros detalhes que estão previstos na CONSU nº 8/98[1] e no anexo I, da Instrução Normativa nº 28/22[2].

Dessa forma, entende-se que não existe uma única forma de cobrança ou um processo operacional rigidamente imposto pela ANS às operadoras. No entanto, seja qual for a escolha do ente regulado para direcionamento da cobrança, é essencial que seja garantido ao beneficiário do produto quais serão as regras aplicadas à coparticipação.

Isso porque a ANS considera a relação de consumo existente entre as partes sendo comum em suas análises fiscalizatórias que versam sobre o tema a aplicação dos princípios do Direito do Consumidor, incluindo a necessidade de garantia ao direito à informação clara e precisa sobre o produto, a especificação da forma de cobrança, o valor e o percentual da coparticipação.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, o M3BS recomenda às operadoras a edição de cláusulas contratuais seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia de comercialização, cobrança e desenvolvimento de contratos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. CONSU nº 08/98. Dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde.

[2] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/22. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.

Não! Não há na legislação vigente qualquer obrigatoriedade de cobertura de prestador hospitalar específico ou restrição para substituição desse em razão de preferência dos beneficiários.

Segundo a Lei 9.656/98[1] (LPS), as operadoras têm o dever de manter uma rede assistencial apta e compatível para garantia de cobertura aos atendimentos vinculados aos produtos registrados, o que pode ocorrer com prestadores próprios, credenciados ou ainda mediante o pagamento de reembolso.

Nesse contexto, o artigo 17[2] da referida lei estabelece que ao credenciar determinado prestador, a operadora assume um compromisso de manutenção desse contrato frente aos seus beneficiários. No entanto, isso não significa um impedimento para alterações.

Com o dinamismo do setor de saúde suplementar, é permitido que as operadoras substituam, excluam ou modifiquem sua rede assistencial, desde que atendidos aos critérios estabelecidos pela ANS na Resolução Normativa nº 568/22[3], dos quais destacam-se:

Motivo do pedido: interesse da própria operadora; interesse exclusivo da entidade hospitalar; encerramento das atividades da entidade hospitalar; ou rescisão contratual entre as partes, nos casos de contratação indireta.

Opção de alteração:

Substituição de Entidade Hospitalar – troca de uma unidade hospitalar por outra(s) equivalente(s); ou

Redimensionamento da Rede Hospitalar por Redução – supressão de estabelecimento hospitalar da rede do produto.

Documentos relacionados à opção escolhida: para substituição, indicar o prestador que passará a compor a rede e comprovar que os atendimentos serão compatíveis com a contratação anterior, obedecendo aos critérios de equivalência entre os prestadores. No caso de redimensionamento por redução, indicar quais são os prestadores aptos para garantia dos atendimentos e absorção da demanda pela saída do atual prestador vinculado.

Seja qual for o caso, a operadora deverá direcionar seu pedido à ANS por meio eletrônico, através do sistema web “Solicitação de Alteração de Rede Hospitalar”, disponível no portal operadoras, anexando toda documentação comprobatória acima destacada, bem como anexar a guia de recolhimento pela alteração de seu produto, a conhecida taxa TAP[4].

Além disso, é importante lembrar que a partir de 31 de dezembro de 2024 o processo para alteração de rede assistencial hospitalar ficará mais restrito, considerando que a Resolução Normativa nº 585/23[5] entrará em vigor, trazendo uma série de requisitos e documentos novos a serem apresentados pelas operadoras junto aos pedidos de redimensionamento ou substituição de prestadores, como é o caso dos critérios de equivalência (curva ABC).

Como se vê, a operadora pode modificar sua rede de prestadores, incluindo, excluindo ou substituindo qualquer hospital ora contratado, pois essa é uma medida de gestão que não possui ingerência do órgão regulador, desde que observadas as regras regulatórias aqui abordadas.

Por esses motivos, a decisão é medida que impõe estratégia, sendo essencial uma análise aprofundada da operação antes de envio dos dados à agência, evitando assim infrações e dificuldades no deferimento desses pedidos.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia para garantia assistencial de sua operadora mesmo diante de alterações na rede hospitalar, além de planejar a operação de forma completa, favorecendo a melhor destinação dos recursos financeiros.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Lei 9.656/1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

[2] Art. 17. “A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência.”

[3] BRASIL. Resolução Normativa nº 568/2023. Dispõe sobre as solicitações de substituição de entidade hospitalar e de redimensionamento de rede por redução.

[4] Taxa TAP. Conceito utilizado para denominar o valor devido de recolhimento por toda e qualquer alteração de dados de produto realizado pela operadora, incluindo movimentações em sua rede assistencial.

[5] BRASIL. Resolução Normativa nº 585/2023. Dispõe sobre os critérios para as alterações na rede assistencial hospitalar no que se refere à substituição de entidade hospitalar e redimensionamento de rede por redução.

A notificação de inadimplência é um requisito essencial para a formalização de encerramento contratual do plano de saúde. Nesse sentido, independentemente do tipo de contrato (individual/familiar, coletivo por adesão ou empresarial), é importante que as regras para rescisão estejam previstas no instrumento jurídico firmado entre as partes, sendo estabelecidas em conformidade com a legislação regulatória vigente.

Dessa forma, é comum que as operadoras de planos de saúde e administradoras de benefícios fiquem em dúvida no momento de estabelecer seus fluxos de notificação por inadimplência, os quais reafirmam sua conduta regular em uma situação de rescisão.

Originalmente, a Lei 9.656/98[1] disciplinou que, para os contratos individuais/familiares, a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato poderia ocorrer quando houver inadimplência “por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de sua pendência com a operadora”.

Durante anos esse comando legal foi utilizado pelas operadoras como forma exclusiva de notificação. Contudo, pelo custo elevado imposto às operadoras, considerando que o melhor instrumento para comprovação da ciência inequívoca eram os comunicados com aviso de recebimento (AR), os entes regulados iniciaram junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a discussão pela regulamentação de outras formas de comunicação que pudessem atestar a confiabilidade de ciência dos beneficiários e fossem aceitos como documento probatório para eventuais demandas relacionadas ao tema.

Dessa forma, em 2009, a Diretoria de Fiscalização da ANS editou o Entendimento DIFIS nº 13, a fim de conferir ao mercado a permissão para utilização de meios eletrônicos de comunicação de inadimplência, os quais poderiam ser aplicados não somente aos planos individuais/familiares, mas a qualquer produto de plano de saúde, desde que observadas as regras procedimentais e documentais pertinentes, como, por exemplo, a concordância expressa do beneficiário para recebimento de notificações eletrônicas.

Referido entendimento trouxe inovação ao setor, considerando a possibilidade de utilização de SMS, WhatsApp, Telegram, Messenger, e-mail e qualquer outra forma em que se pudesse identificar e confirmar a leitura pelo destinatário, bem como que o conteúdo dessa notificação seguisse os preceitos já pacificados no mercado, utilizando linguagem simples e acessível.

Já em 2023, em continuidade ao aprimoramento da legislação, a ANS editou a Resolução Normativa nº 593/23[2] unificando as regras existentes na Lei 9.656/98, bem como no antigo Entendimento DIFIS nº 13/09 e Súmula nº 28/15[3].

Nessa oportunidade, a agência reguladora avaliou e recomendou quais meios são admitidos para notificações, considerando as possibilidades tecnológicas disponíveis, como SMS, e-mail, aplicativos de comunicação exclusivos das operadoras etc., além de disciplinar todo o regramento operacional para que sejam consideradas válidas para fins de ciência.

Vale lembrar que a vigência da nova norma já foi prorrogada por duas vezes, sendo a última data definida como 1º de dezembro de 2024, após aprovação da Diretoria Colegiada por ocasião da 610ª Reunião da DICOL.

Assim, embora as regras de notificação por inadimplência ainda não estejam surtindo efeitos em razão da prorrogação de sua vigência, as operadoras devem se preparar. Isso porque a nova norma traz particularidades operacionais que podem impactar nas respostas e documentos encaminhados à ANS em sede de fiscalização, independentemente do meio de comunicação que seja escolhido pelo ente regulado.

Portanto, este é o momento ideal para as operadoras e administradoras de benefícios adequarem seus fluxos de notificação e consequente rescisão contratual, possibilitando a diminuição de demandas e riscos de infrações regulatórias.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar na melhor condução dos casos relacionados à inadimplência e construção de fluxos assertivos, alinhados à realidade de sua operadora. Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Lei 9.656/1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Art. 13, inciso II.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 593/2023. Dispõe sobre a notificação por inadimplência à pessoa natural contratante de plano privado de assistência à saúde e ao beneficiário que paga a mensalidade do plano coletivo diretamente à operadora, e cancela a Súmula Normativa nº 28, de 30 de novembro de 2015.

[3] BRASIL. Súmula nº 28/2015. Entendimento vinculativo para fins do cumprimento do disposto no inciso II do parágrafo único do artigo 13 da lei nº 9.656, de 1998.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por fiscalizar a margem de solvência do mercado de saúde privado, sendo definida como a capacidade que a operadora de saúde tem para honrar todos os compromissos financeiros assumidos para garantia assistencial contínua.

Isso significa que, mesmo em tempo de crise, as operadoras precisam comprovar que conseguem manter o atendimento a todos os seus beneficiários, cumprindo todas as condições assumidas no momento do contrato.

Com a publicação da Resolução Normativa nº 569/2022[1], a margem de solvência deixou de ser utilizada, passando a operadora de planos de saúde a observar as regras aplicadas ao capital baseado em risco.

Assim, o Capital Baseado em Riscos (CBR) é a regra de capital que define montante variável a ser observado em função de fatores pré-determinados e por modelo padrão estabelecido pela ANS, compreendendo os principais riscos envolvidos nas atividades relacionadas à operação de planos de saúde.

Nesse contexto, a agência reguladora elenca os seguintes riscos a serem considerados no CBR:

Risco de Subscrição: Tende a ser a parcela mais importante no agregado dos riscos das operadoras, constituindo as incertezas existentes na estimação das provisões técnicas e relativas à precificação.

Risco de Crédito: Constitui risco de default (“calote”) das contrapartes. Inclui tanto riscos de ativos financeiros quanto demais contrapartes. Tende a ser a segunda parcela mais importante no agregado dos riscos das operadoras de planos de saúde.

Risco de Mercado: medida de incerteza relacionada à exposição a perdas decorrentes da volatilidade dos preços de ativos, tais como cotações de ações, taxas de juros e preços de imóveis e passivos.

Risco Legal: medida de incerteza relacionada aos retornos de uma operadora por falta de um completo embasamento legal de suas operações; é o risco de não-cumprimento de leis, regras, regulamentações, acordos, práticas vigentes ou padrões éticos aplicáveis, considerando, inclusive, o risco de que a natureza do produto/serviço prestado possa tornar a operadora particularmente vulnerável a litígios; e

Risco Operacional: medida de incerteza que compreende os demais riscos enfrentados pela operadora relacionados aos procedimentos internos, tais como risco de perda resultante de inadequações ou falhas em processos internos, pessoas e sistemas.

Cumpre destacar que a ANS define como obrigação mensal[2] aplicada às operadoras de planos de saúde a apuração do CBR, que deve ser realizada utilizando dados da própria operadora e os fatores, regras de cálculo e estrutura de dependência, observarão a seguinte fórmula:

[3]

FONTE: ANS

Como se vê, o sistema de saúde suplementar é complexo e altamente regulado e atualmente as operadoras buscam alternativas para atingir o equilíbrio econômico-financeiro, bem como a garantia da solvência perante o órgão regulador.

Por esses motivos, a apuração e composição do capital de uma operadora é medida que impõe estratégia, sendo essencial uma análise aprofundada da operação antes de envio dos dados à agência, evitando assim maiores dificuldades à saúde econômica da operadora.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia para garantia de solvência, além de planejar a operação de forma completa, favorecendo a melhor destinação dos recursos financeiros da operadora.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 569/2022. Dispõe sobre os critérios para definição do capital regulatório das operadoras de planos de assistência à saúde, altera a Resolução Normativa ANS nº 515, de 29 de abril de 2022 e revoga a Resolução Normativa ANS nº 526 de 29 de abril de 2022, e a Resolução Normativa ANS nº 514 de 29 de abril de 2022.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 569/2022. Art. 5º:

[3] BRASIL. Resolução Normativa nº 569/2022. Anexo III.  Legenda aplicável ao cálculo:

CBR: é o capital baseado nos riscos de subscrição, de crédito, mercado, legal e operacional.

CRS: é o capital baseado no risco de subscrição.

CRC: é o capital baseado no risco de crédito.

CRO: é o capital baseado no risco operacional, incluindo o risco legal.

CRM: é o capital baseado no risco de mercado.

O Plano de Contas Padrão foi regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por meio da Resolução Normativa nº 528/2022[1].

De forma geral, serve como um sistema de classificação contábil a ser adotado pelas operadoras e administradora de planos de saúde no Brasil, visando padronizar a maneira como são registradas suas operações financeiras, permitindo uma melhor fiscalização e análise por parte do órgão regulador.

De forma sistemática, o Plano de Contas Padrão da ANS tem os seguintes objetivos:

1. Uniformização Contábil: Proporcionar uniformidade na contabilidade das operadoras de planos de saúde, facilitando a comparação e a análise dos dados financeiros.
2. Transparência: Garantir maior transparência nas demonstrações contábeis, permitindo que a ANS e outros órgãos de controle avaliem a saúde financeira das operadoras.
3. Regulação: Auxiliar a ANS na regulação do setor, monitorando a solvência e a capacidade financeira das operadoras.
4. Tomada de Decisão: Fornecer informações precisas para a tomada de decisão por parte dos gestores das operadoras e dos reguladores.

Em termos de estrutura, o Plano de Contas Padrão é composto por vários níveis de contas, das quais destacam-se:

1. Contas de Ativo: Registram os bens e direitos da operadora.
2. Contas de Passivo: Registram as obrigações e dívidas da operadora.
3. Contas de Patrimônio Líquido: Registram o patrimônio dos acionistas e reservas.
4. Contas de Receita: Registram as receitas operacionais e não operacionais.
5. Contas de Despesa: Registram os custos e despesas operacionais e não operacionais.

Cabe ressaltar que todas as operadoras de planos de saúde devem seguir o Plano de Contas Padrão para elaboração de suas demonstrações contábeis, incluindo o balanço patrimonial, a demonstração de resultados, a demonstração de fluxos de caixa, entre outras detalhadas na referida resolução normativa.

Nesse contexto, a operadora deve ficar atenta no envio de suas informações, pois o padrão exigido pela ANS é específico e merece atenção especializada.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia para garantia de solvência, favorecendo a melhor destinação dos recursos financeiros, evitando exposição da operadora a riscos que comprometam sua regularidade contábil junto à ANS.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 528/2022. Dispõe sobre o Plano de Contas Padrão da ANS para as operadoras de planos de assistência à saúde e as administradoras de benefícios.

Sim!
Em linhas gerais, a alienação de carteira de planos de saúde consiste na venda dos contratos ativos de uma operadora para outra, sendo que esta última passará a ser a responsável pela prestação de serviços.

Segundo a Resolução Normativa nº 112/05[1], a operação de alienação de carteira entre as operadoras de planos de assistência à saúde será efetuada das seguintes formas:

I – por ato voluntário da operadora, denominando-se transferência voluntária da carteira; ou

II – por determinação da ANS, através de decisão da Diretoria Colegiada, denominando-se transferência compulsória da carteira.

Na primeira hipótese, a alienação poderá ser total ou parcial, sendo realizada somente após prévia autorização da ANS, qual será concedida quando comprovados os requisitos estabelecidos nos anexos I e II da referida norma.

Já na segunda hipótese, a transferência será obrigatória, nos seguintes casos:

I – por insuficiência das garantias do equilíbrio financeiro, anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde;

II – na vigência de regime de direção fiscal e/ou de direção técnica após análise do relatório circunstanciado contendo análise das condições técnicas, administrativas ou econômico-financeiras que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde e justifiquem a medida;

III – em virtude do cancelamento da autorização de funcionamento pela ANS; ou

IV – em decorrência de decisão administrativa não sujeita a recurso de aplicação da penalidade prevista no inciso VI do art. 25 da Lei nº 9.656, de 1998.

Quando compulsória, as operadoras terão prazo máximo de 30 (trinta) dias, a contar da data do recebimento do comunicado da decisão da Diretoria Colegiada, para promover as ações de venda, quais serão submetidas para autorização prévia da ANS para sua efetivação.

Como se vê, a alienação de carteira, independente da modalidade, dependerá de prévia autorização da ANS.

Por essa razão, este instrumento é considerado estratégico dentro de uma operadora que deseja operar sua saída ordenada do mercado.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento do melhor fluxo para alienação de carteira, na operação, evitando riscos de indeferimento e conferindo margem de vantagens tanto frente ao mercado quanto junto ao órgão regulador.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 112/2005. Dispõe sobre a alienação da carteira das operadoras de planos de assistência à saúde, e dá outras providências.

A Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar – PESL refere-se à estimativa do montante de eventos/sinistros já ocorridos e avisados, mas que ainda não foram pagos pela operadoras de planos de saúde aos prestadores de serviços.

Esses eventos ou sinistros podem incluir desde procedimentos médicos, exames, internações hospitalares, entre outros serviços de saúde que foram utilizados pelos beneficiários dos planos, mas que ainda não foram efetivamente pagos pela operadora.

Até 2015, as regras atreladas à referida provisão estavam basicamente regulamentadas no plano de contas padrão da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Com a publicação da Resolução Normativa nº 574/22[1], as exigências foram consolidadas dentre as quais cabe destacar:

1. A PESL deve ser constituída pelo valor integral, cobrado pelo prestador, no mês da notificação da ocorrência da despesa assistencial, bruto de qualquer operação de resseguro. Caso a OPS tenha dificuldades operacionais em identificar o valor ou a data de notificação da ocorrência no 1º momento de recebimento da cobrança, este deverá ser consolidado no fechamento dos registros contábeis do mês em questão.
2. A PESL deve refletir todos os eventos indenizáveis pendentes de pagamento pela OPS, tenham eles sido originados na rede própria da OPS ou não.
3. A PESL deve contemplar os eventuais ajustes nos valores avisados até que ocorra a completa e efetiva liquidação/pagamento do evento/sinistro.
4. Depósitos judiciais e parcelamentos de débitos, à priori, não extinguem a obrigação. Quaisquer efeitos que impliquem na revisão dos valores anteriormente contabilizados deverão se refletir em ajustes da PESL.

Note-se que este é um mecanismo regulatório utilizado pela ANS, visando assegurar que as operadoras de planos de saúde mantenham uma reserva financeira adequada para cumprir com as obrigações contratuais relacionadas à prestação de serviços de saúde aos seus beneficiários.

Em linhas contábeis, para constituição da PESL devem ser observadas as respectivas contas do Plano de Contas Padrão, nos termos detalhados na Resolução Normativa nº 528/22[2].

Vale lembrar que a ANS realiza a fiscalização contínua das operadoras para verificar o fiel cumprimento das normas relacionadas as provisões técnicas, exigindo ajustes quando necessário.

Nesse contexto, para assegurar a adequação dos recursos provisionados, é importante que a análise da situação econômico-financeira de uma operadora seja realizada por profissionais especializados no mercado de saúde suplementar. Isso garantirá maior equilíbrio, evitando expor a operadora a riscos que comprometam sua regularidade contábil junto à ANS.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia para garantia de solvência, favorecendo a melhor destinação dos recursos financeiros e da constituição de provisões técnicas de sua operadora.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 574/2022. Dispõe sobre os critérios de constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 528/2022. Dispõe sobre o Plano de Contas Padrão da ANS para as operadoras de planos de assistência à saúde e as administradoras de benefícios.

A Provisão para Insuficiência de Contraprestação/Prêmio (PIC) é um mecanismo regulatório utilizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e sua regulamentação está prevista na Resolução Normativa nº 574/22[1]

Essa provisão técnica visa assegurar que as operadoras de planos de saúde mantenham uma reserva financeira adequada para cumprir com as obrigações contratuais relacionadas à prestação de serviços de saúde aos seus beneficiários.

Em linhas contábeis, a PIC deve ser constituída quando for verificado que as contraprestações/prêmios, a serem recebidas referentes aos contratos vigentes, somadas à provisão de prêmios/contraprestações não ganhos (PPCNG), forem insuficientes para fazer frente às obrigações contratuais já assumidas pelas operadoras de planos de saúde (OPS).

De forma simplificada, a PIC será necessária quando o valor do prêmio/contraprestação for inferior ao tecnicamente necessário para custeio das despesas diretas da operação de planos.

A regulamentação vigente estabelece que a PIC pode ser estimada com base em metodologia atuarial própria da operadora, sendo comunicada à DIOPE.

No entanto, aquelas operadoras que não possuam metodologia própria, o cálculo é definido pela ANS, da seguinte forma:

PIC = FIC X (Contraprestações de planos médico – hospitalares com preço preestabelecido nos últimos 12 meses).

A constituição da PIC é fundamental para evitar problemas econômico-financeiros nas operadoras de planos de saúde, protegendo-a de eventual insolvência, além de garantir a continuidade da prestação dos serviços de saúde.

Vale lembrar que, embora a PIC tenha tido sua dispensa da exigência de lastro das provisões técnicas por ativos garantidores com a publicação da Resolução Normativa nº 601/24[2], a obrigação de sua constituição se mantém até a presente data.

Isso significa dizer que, a ANS realiza a fiscalização contínua das operadoras para verificar o cumprimento das normas relacionadas à PIC, exigindo ajustes quando necessário, para assegurar a adequação dos recursos provisionados.

Diante desse mercado dinâmico, as operadoras devem estar atentas à constituição de suas provisões técnicas, com vistas a atingir o equilíbrio econômico-financeiro perante o órgão regulador.

Nesse contexto, é importante que a análise da situação econômico-financeira de uma operadora seja realizada por profissionais especializados no mercado de saúde suplementar. Isso garante maior ajuste da operação antes do envio de qualquer dado ou documento relacionado às provisões, evitando expor a operadora a riscos que comprometam sua regularidade contábil junto à ANS.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia para garantia de solvência, favorecendo a melhor destinação dos recursos financeiros e da constituição de provisões técnicas de sua operadora.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 574/2022. Dispõe sobre os critérios de constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 601/2024. Altera a Resolução Normativa ANS nº 521, de 29 de abril de 2022.

Para evitar a saída imprevista do mercado, exigências regulatórias buscam minimizar a exposição das operadoras de planos de saúde a diversos tipos de riscos que podem ameaçar sua solvência.

Nesse contexto, atendendo às boas práticas contábeis, as operadoras devem constituir, mensalmente, provisões técnicas, que são montantes contabilizados no plano de contas para explicitar obrigações decorrentes da atuação no setor. As provisões são lastreadas ou garantidas por ativos.

Tais provisões são regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por meio da Resolução Normativa nº 574/22[1], que traz requisitos específicos para cada uma delas, visando assegurar a existência de solvência e a estabilidade financeira das operadoras de planos de saúde.

Existem vários tipos de provisões técnicas, entre as quais se destacam:

• Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar – PESL, referente ao montante de eventos/sinistros já ocorridos e avisados, mas que ainda não foram pagos pela operadora;
• Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados – PEONA, referente à estimativa do montante de eventos/sinistros, que já tenham ocorrido e que não tenham sido avisados à operadora;
• Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados ocorridos no SUS – PEONA SUS, referente à estimativa do montante de eventos/sinistros originados no Sistema Único de Saúde – SUS, que tenham ocorrido e que não tenham sido avisados à operadora;
• Provisão para Remissão, referente às obrigações decorrentes das cláusulas contratuais de remissão das contraprestações/prêmios referentes à cobertura de assistência à saúde, quando existentes;
• Provisão para Prêmios/Contraprestações Não Ganhas – PPCNG, referente à parcela de prêmio/contraprestação cujo período de cobertura do risco ainda não decorreu;
• Provisão para Insuficiência de Contraprestação/Prêmio – PIC*[2], referente à insuficiência de contraprestação/prêmio para a cobertura dos eventos/sinistros a ocorrer, quando constatada;
• Outras provisões técnicas, necessárias à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, desde que consubstanciadas em Nota Técnica Atuarial de Provisões – NTAP, sendo de constituição obrigatória a partir da data da efetiva autorização.

As provisões são fundamentais para garantir a continuidade dos serviços prestados pelas operadoras de planos de saúde, bem como para proteção dos beneficiários vinculados aos seus contratos.

Diante desse mercado dinâmico e altamente regulado, atualmente as operadoras buscam alternativas para atingir o equilíbrio econômico-financeiro perante o órgão regulador.

Por esses motivos, a composição das provisões de uma operadora exige estratégia, sendo essencial uma análise aprofundada da operação antes de envio dos dados à agência, evitando assim maiores dificuldades à saúde econômica da operadora.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia para garantia de solvência, favorecendo a melhor destinação dos recursos financeiros de sua operadora.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 574/2022. Dispõe sobre os critérios de constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde.

[2] *A PIC teve dispensa da exigência de lastro das provisões técnicas por ativos garantidores, concedida pela ANS com a publicação da RN nº 601/24, contudo, a obrigação de sua constituição se mantém até a presente data.