Cartão de desconto não é plano de saúde; entenda o que está no radar da ANS

O elemento central de diferenciação

CM: Quais características podem fazer um cartão ou serviço semelhante se aproximar juridicamente de um plano de saúde? Cobrança recorrente, rede assistencial e intermediação de consultas e exames pesam nesse enquadramento?

Rogério Scarabel: Provavelmente este é o ponto mais importante da discussão. Cobrança mensal, existência de uma rede e intermediação de consultas, isoladamente, não transformam necessariamente um cartão em plano de saúde. Precisamos considerar o conjunto do modelo econômico e contratual.

O sinal mais relevante aparece quando a empresa deixa de ser mera intermediadora e começa a assumir obrigação financeira ou assistencial perante o consumidor.

A própria Lei nº 9.656/1998 menciona elementos como custeio de despesas, oferecimento de rede credenciada ou referenciada, reembolso, mecanismos de regulação e restrições relacionadas à cobertura assistencial.

Por isso, eu faria uma distinção: rede, recorrência e intermediação são indícios; assunção do risco assistencial é o elemento central.

Quanto mais a empresa promete que determinada assistência será efetivamente entregue ao consumidor, independentemente do custo concreto daquele atendimento, mais o modelo começa a se aproximar juridicamente de uma operação de plano de saúde.

Risco de confusão

CM: Existe o risco de o consumidor contratar esses serviços acreditando estar adquirindo uma alternativa mais barata ao plano de saúde? Como contratos, publicidade e oferta deveriam deixar essa diferença mais clara?

Rogério Scarabel: Sim, e talvez esse seja o maior problema do ponto de vista consumerista. Um produto pode ser perfeitamente legítimo como cartão de desconto e, ainda assim, gerar problema se for comercializado com uma linguagem que induza o consumidor a acreditar que possui uma proteção equivalente à de um plano.

A diferença precisa aparecer de forma muito clara na publicidade, na jornada de venda e no contrato: isto não é plano de saúde; não existe cobertura integral da assistência; determinados procedimentos serão pagos pelo próprio consumidor.

Expressões como “cobertura”, “rede credenciada”, “plano”, “mensalidade que dá direito a atendimento” ou mesmo determinadas apresentações comerciais precisam ser evitadas ou utilizadas com extremo cuidado.

Não basta que a distinção esteja escondida em uma cláusula contratual. Pelo Código de Defesa do Consumidor, a informação precisa ser clara, ostensiva e compatível com a forma como o produto foi efetivamente vendido.

E se virar plano?

CM: Caso uma empresa seja considerada, na prática, uma operadora de plano de saúde, quais seriam as principais consequências jurídicas e regulatórias para o negócio?

Rogério Scarabel: As consequências podem ser bastante relevantes. Se o modelo for juridicamente caracterizado como operação de plano privado de assistência à saúde, a empresa passa a ingressar no campo regulado pela Lei nº 9.656/1998 e pela ANS.

Isso envolve autorização para funcionamento, registro de produtos, regras econômico-financeiras e prudenciais, constituição de garantias, obrigações de informação, fiscalização, regras assistenciais, relacionamento com prestadores e diversas garantias aos beneficiários.

Além disso, podem existir multas caso a ANS entenda que houve exercício de atividade regulada sem a correspondente autorização. Portanto, para essas empresas, a discussão não é meramente terminológica. O enquadramento regulatório pode alterar completamente o custo, a estrutura jurídica e até a viabilidade econômica do negócio.

Regulação proporcional

CM: Uma eventual regulamentação pode afetar preços, modelos de negócio e a relação dessas empresas com clínicas, médicos e outros prestadores? Como criar regras sem tratar da mesma forma serviços muito diferentes?

Rogério Scarabel: Pode afetar bastante. Se forem impostos a esses modelos deveres semelhantes aos das operadoras tradicionais, inevitavelmente haverá aumento de custo regulatório, transacional, contratual e operacional. Isso pode repercutir no preço ao consumidor e até inviabilizar alguns produtos.

É essencial que a abordagem seja proporcional ao risco. Não me parece adequado colocar na mesma categoria uma empresa que simplesmente negocia descontos com clínicas e uma empresa que cobra mensalidade e promete organizar, financiar ou garantir uma jornada assistencial completa.

É preciso trabalhar com critérios objetivos de enquadramento, considerando quem assume o risco financeiro, quem define a rede, quem remunera o prestador, quem autoriza procedimentos e, sobretudo, quem responde perante o consumidor quando ele necessita da assistência.

Regular pela essência econômica do produto é melhor do que regular pelo nome que está no cartão.

O que checar antes de contratar?

CM: Diante desse mercado em transformação, o que o consumidor deve observar antes de contratar um cartão de desconto, serviço pré-pago ou assinatura de saúde para entender exatamente o que terá direito de receber?

Rogério Scarabel: Eu recomendaria algumas perguntas muito simples: quem paga o médico quando eu utilizar o serviço? Existe apenas desconto ou existe efetiva cobertura? Há limite financeiro? Internação e urgência estão incluídas? Existe garantia de atendimento ou apenas uma relação de prestadores?

E há uma pergunta especialmente importante: se houver um tratamento de R$ 50 mil, quem assume esse custo? Essa última pergunta costuma esclarecer quase tudo.

Em síntese, cartões e assinaturas de saúde podem ampliar o acesso e ter uma função importante no mercado. O problema não está na existência desses produtos. O problema surge quando existe uma distância entre aquilo que juridicamente está sendo vendido e aquilo que o consumidor acredita estar comprando.

É importante proteger o consumidor sem eliminar a inovação e, ao mesmo tempo, impedir que uma atividade materialmente equivalente à operação de plano de saúde escape das mesmas obrigações impostas aos agentes regulados. Assim, é possível preservar a concorrência e a entrega adequada de saúde.

Fonte: Consumidor Moderno