ANS divulga retorno das contribuições sobre reembolso e melhorias no sistema de fiscalização

Documento consolidado apresenta posicionamentos da ANS sobre sugestões debatidas no 2º Workshop de Temas Relevantes para a Fiscalização – edição 2025, com foco em reembolso, LGPD, RVE e aperfeiçoamentos no sistema fiscalizatório.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou o retorno oficial das contribuições recebidas durante o 2º Workshop de Temas Relevantes para a Fiscalização – edição 2025, nos temas relacionados a reembolso e melhorias no sistema de fiscalização.

O documento reúne respostas técnicas da Diretoria de Fiscalização acerca de sugestões apresentadas por operadoras e representantes do setor, trazendo orientações importantes sobre a análise de demandas de reembolso e a atuação fiscalizatória da ANS.

Entre os principais pontos abordados, a ANS reforçou que não existe lista fixa de documentos obrigatórios para comprovação de ausência de contato prévio do beneficiário junto à operadora, devendo a análise ocorrer de forma contextualizada e com base no conjunto probatório apresentado. Foram citados como exemplos declarações do beneficiário, registros sistêmicos sem protocolo e tentativas posteriores de contato realizadas pela operadora.

Outro destaque relevante envolve os pedidos de reembolso integral em hipóteses de RVE. A Agência reiterou que cabe à operadora comprovar a disponibilidade da rede credenciada no município à época do atendimento, podendo utilizar contratos com prestadores, registros de contato, declarações formais e evidências de oferta efetiva de atendimento ao beneficiário.

O material também trouxe esclarecimentos relevantes sobre efetivo desembolso e comprovação de pagamento, especialmente em casos envolvendo cartão de crédito, PIX, parcelamentos, cheques pós-datados e pagamentos realizados por terceiros. A ANS destacou que a operadora deve justificar adequadamente eventuais divergências e demonstrar transparência quanto aos critérios utilizados na análise do reembolso.

No campo da proteção de dados, a Agência adotou posicionamento relevante ao afirmar que a LGPD deve ser interpretada em conjunto com as obrigações regulatórias e com o dever de defesa das operadoras, ressaltando que a legislação não impede o compartilhamento de informações necessárias para fiscalização, instrução processual e análise regulatória. O tema foi reiteradamente abordado em diferentes contribuições relacionadas à obtenção de documentos médicos, dados bancários, informações de prestadores e interlocução com terceiros.

Outro ponto de destaque foi o avanço do novo modelo fiscalizatório da ANS, especialmente em relação às demandas abertas por interlocutores com possível vínculo com prestadores de serviço. Segundo o documento, a Agência está desenvolvendo mecanismos de classificação antecipada dessas demandas, com o objetivo de identificar potenciais conflitos de interesse e aperfeiçoar os critérios de análise.

O retorno das contribuições também abordou temas como duplicidade de demandas, reabertura de NIPs, comprovação de urgência e emergência, junta médica em reembolso, reembolso de terapias seriadas, aplicação de coparticipação, comprovação de valores pagos pela rede credenciada e melhorias sistêmicas no Espaço das Operadoras.

A publicação demonstra o avanço das discussões regulatórias envolvendo reembolso e fiscalização assistencial, além de indicar tendências importantes para a atuação das operadoras diante das diretrizes da ANS.