ANS esclarece que ausência de código não justifica negativa de cobertura ou reembolso

Agência reforça que a inexistência de código na TUSS não pode ser utilizada como fundamento para negativa assistencial pelas operadoras.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclareceu, em comunicado divulgado no Portal das Operadoras, que beneficiários de planos de saúde não podem ter procedimentos ou pedidos de reembolso negados sob a alegação de ausência de código na Tabela Unificada da Saúde Suplementar (TUSS).

Segundo a Agência, sempre que o procedimento estiver previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ou no contrato firmado com a operadora, a cobertura deve ser garantida, devendo igualmente ser observadas as regras aplicáveis ao reembolso.

A ANS destaca que a TUSS constitui instrumento administrativo de padronização de informações entre operadoras e prestadores, não sendo apta, por si só, a definir o direito à cobertura assistencial. Dessa forma, a ausência de codificação não pode ser utilizada como justificativa para negativa de atendimento.

A análise de cobertura deve considerar, prioritariamente, as diretrizes do Rol e as condições contratuais, e não a mera existência de código específico na TUSS.

A Agência orienta, ainda, que, em caso de negativa ou adiamento de atendimento sob esse fundamento, o beneficiário deve buscar esclarecimentos junto à operadora e, não havendo solução, registrar reclamação nos canais oficiais da ANS para avaliação e adoção das medidas cabíveis.

A medida reforça a segurança assistencial e busca evitar que questões administrativas comprometam o acesso do beneficiário aos procedimentos previstos na cobertura contratada.

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