626ª Reunião DICOL – ANS

Análise da 626ª Reunião Ordinária da Diretoria Colegiada

O M3BS, com o compromisso de levar conhecimento regulatório aos seus clientes faz acompanhamento de todas as reuniões técnicas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), considerando que é por meio desses encontros que a reguladora especifica pontos importantes a serem trabalhados no setor, os quais vão muito além daqueles já previstos nos normativos vigentes e podem contribuir com a antecipação dos riscos e vantagens do mercado.

Desta forma, sobre a 626ª Reunião da DICOL realizada em 4 de agosto de 2025, o M3BS pontua sua análise, contendo, a seguir: (i) sumário executivo e (ii) descrição aprofundada dos itens de pauta:

SUMÁRIO EXECUTIVO

A 626ª Reunião Ordinária da Diretoria Colegiada da ANS deliberou sobre importantes temas regulatórios que impactam diretamente operadoras, autogestões e o modelo de fiscalização do setor de saúde suplementar. Todos os itens de pauta foram aprovados por unanimidade. A seguir, destacam-se os principais pontos:

1. Alteração da RN nº 137/2006 (Autogestões): Aprovação da proposta normativa e do relatório da CP nº 153.
Destaques: Reorganização conceitual das autogestões (com criação de incisos específicos para RH e demais autogestões); Ampliação do compartilhamento de risco entre modalidades de operadoras; Inclusão de governança mínima como critério obrigatório E Incorporação de conteúdo da revogada IN nº 20 à nova norma.

2. Aperfeiçoamento da Fiscalização (RN nº 483/2022 e RN nº 489/2022): Aprovação do relatório da CP nº 147/2024.
Destaques: Nova lógica de ações fiscalizatórias, com escalonamento por grau de sanção (APP a APE); Inclusão de 7 faixas de desempenho com base no IGR; Publicidade à nota técnica de seleção de amostras; Potencial aplicação de multa diária em situações de descumprimento grave e Apreciação pela Procuradoria sobre eventual cerceamento de defesa.

3. Metas de IGR Trimestral (RN nº 623/2024 – Anexo II)
– Ajustes na ficha técnica de metas de excelência para o IGR
– Limite de 3 reclamações/trimestre para operadoras médico-hospitalares e 2 para odontológicas
– A meta será considerada para fins de divulgação institucional da ANS

4. Prorrogação de Prazos – Projeto Novo SIB (DIDES)
– Aprovação da extensão de prazos do módulo “Operadoras” em razão de entraves operacionais no projeto de aprimoramento do SIB

5. Atualização do Fator Individual de PEONA SUS – 2025 (DIOPE – Extra pauta)
– Aprovação de novo estudo técnico para cálculo da PEONA SUS
– Aplicação automática dos fatores a partir de setembro/2025, sem necessidade de nova norma
– Impacto estimado de apenas 0,015% das contraprestações anuais
– Operadoras ainda podem desenvolver metodologia própria até setembro

1- Item da DIOPE

APRECIAÇÃO da proposta de Resolução Normativa que altera a RN nº 137, de 14 de novembro de 2006, que dispõe sobre as entidades de autogestão no âmbito do sistema de saúde suplementar; e APROVAÇÃO do Relatório da Consulta Pública nº 153. Processo nº 33910.025004/2024-72.

Os slides apresentados na reunião serão indicados, contendo as referidas explicações pertinentes:

O tema foi incluído na agenda regulatória, sendo inserido para Consulta Pública nº 153, e o processo passou pelas fases a seguir indicadas:

Foram recebidas as contribuições e, em sua maioria, dizem respeito a “ajustes finos” na redação da norma:

A maior parte das contribuições diz respeito aos artigos que tratam conceituação das autogestões, ampliação da elegibilidade, flexibilização do compartilhamento de rede e ampliação da abrangência. As contribuições também demonstraram que o setor estava com dúvidas relativas às ampliações propostas pela própria ANS.

Diante disso, foram apresentadas as sugestões de alteração:

A principal alteração é com relação ao artigo 2º. Em um primeiro momento, foi acrescentado inciso ao artigo. A proposta incluía a associação dos servidores públicos, porém, verificou-se que essa ampliação gerou dúvidas com relação à delimitação dessa classificação. Portanto, foi revertido e criado um inciso específico para autogestões por RH, já que possuem um tratamento diferenciado e um inciso específico para as demais autogestões.

Foi corrigida também a redação do art. 3º, trazendo a possibilidade de compartilhamento de risco claramente com relação ao § 2º, ou seja, ampliando para qualquer modalidade de operadora e, em relação à área de abrangência, foram trazidos também outros motivos de exceção para o artigo 21.

Outra alteração trazida foi com relação à representatividade, sendo um dos pilares da norma:

Ou seja, a operadora precisa ter uma estrutura de deliberação e governança, para que fique evidenciado para todos o que fazem parte da autogestão.

Tendo em vista a revogação da IN 20, o conteúdo foi trazido para dentro da norma proposta:

Resta clara a delimitação de necessidade de autorização da ANS quando a autogestão deseja possui mantenedor.

As alterações foram pontuais e relevantes, apesar do tema sensível:

Foi apresentada, portanto, a aprovação do relatório que será divulgado ao público.

A proposta foi aprovada por unanimidade e seguirá para apreciação da Procuradoria.

2- Item da DIFIS

APRECIAÇÃO das propostas de atos normativos que alteram a RN nº 483/2022, a RN nº 489/2022 e demais normas regulamentadoras; e APROVAÇÃO do Relatório de Consulta Pública nº 147/2024. Processo nº 33910.038994/2023-28.

O item de pauta trazido para deliberação é o “subtema 2 – Aprimoramento do modelo de fiscalização adotado pela ANS”:

Seguem os dados descritivos da consulta pública:

Foi feita análise criteriosa das contribuições pela DIFIS:

A alternativa 4 foi a eleita para o enfrentamento do problema regulatório:

Restou ressaltado que, apesar das modificações, nada muda para o beneficiário com relação ao fluxo da NIP.

A proposta é de alteração com eficiência e, portanto, a principal alteração após a consulta pública é de dar publicidade da nota técnica que norteará a geração de amostras para o setor.

Haverá também repaginação das ações planejadas, estando as ações abaixo descritas em ordem de “constrangimento”, ou seja, a APP é a menos complexa, sendo a APE a que possui maior sanção, apesar de a diretoria sempre prezar pelo cumprimento voluntário das obrigações:

Segue resumo contendo as principais alterações planejadas com relação às ações:

Todavia, a DIFIS entende que precisa ter poder mais coercitivo em situações extremas, cabendo, inclusive, a possibilidade de multa diária. Assim, a principal alteração diz respeito às faixas de desempenho:

Há 7 faixas de desempenho, com dois marcos importantes: IGR no IDSS e IGR da média do mercado

O objetivo das ações planejadas é de levar a operadora para o “0”, mas há o “soft landing”, ou seja, um pouso tranquilo, em que as operadoras possuem períodos para mudar de faixa (3 meses). Isso trará um monitoramento das reclamações, que é um grande pilar para a DIFIS  e a tabela será insumo para seleção das operadoras.

Outros destaques de alteração em azul (grifado abaixo):

A alteração com relação a “interlocutor com vínculo com o prestador de serviços interessado” é tema que surgiu em razão das fraudes no reembolso.

Com relação ao segundo item acima apontado, em razão de o setor ter manifestado preocupação relativa ao cerceamento de defesa, a DIFIS encaminhará para apreciação da Procuradoria.

O assunto a seguir foi o mais demandado com relação às contribuições:

Foi realizado um estudo com relação ao caráter pedagógico das multas e a aplicação foi inspirada no IPCA, com aplicação linear de 2,7.

Segue exemplo de escalonamento:

Esse tópico será de importante auxílio da Procuradoria para que a regra seja exposta em redação jurídica adequada para a norma.

O item foi aprovado por unanimidade e seguirá para manifestações da Procuradoria. A Diretora de Fiscalização informou que, após o retorno da Procuradoria, será implantado um cronograma itinerante para apresentar a norma para o mercado.

3- ITEM DA DIFIS – APROVAÇÃO da proposta de alteração do Anexo II da Resolução Normativa nº 623/2024 (ficha técnica de Metas de IGR Trimestral). Processo nº 33910.014327/2023-50

Durante o período de adaptação da norma, verificou-se a necessidade de ajustes pontuais na ficha técnica de metas de IGR trimestral.

A meta que está em discussão é a meta de excelência, por meio da qual é prevista meta de 2,4 para o segmento médico hospitalar e 0,6 opara o segmento odontológico:

As alterações dizem respeito ao numero absoluto de demandas no trimestre, que não deve ultrapassar de 3 para as operadoras médico-hospitalares e 2 para as odontológicas:

Se as operadoras cumprirem as metas, elas constarão na divulgação da ANS de cumprimento da meta de excelência.

O trimestre a ser divulgado será de julho a setembro com divulgação para dezembro e por assim em diante:

O item foi aprovado por unanimidade, com aprovação, inclusive pela Procuradoria que concorda com a dispensa de AIR e de Consulta Pública.

4- ITEM DA DIDES: APROVAÇÃO da prorrogação dos prazos previstos no Edital de Chamamento das Operadoras de Planos de Saúde para Participação na Fase de Testes ‘Módulo Operadoras’ do Projeto de Aprimoramento do SIB “Novo SIB”. Processo nº 33910.023319/2024-85.

A prorrogação dos prazos se deu em razão de problemas operacionais, conforme a seguir indicado na apresentação:

O item foi aprovado por unanimidade.

5- ITEM DA DIOPE – EXTRA PAUTA APROVAÇÃO dos parâmetros propostos pelo Estudo Técnico de Atualização do Fator Individual de PEONA SUS – Ano 2025. Processo nº 33910.030581/2020-52.

A ANS irá participar do programa “Agora tem Especialista”, do governo federal e, portanto, o assunto é de extrema relevância.

Inicialmente, foi apresentado o fluxo das provisões técnicas dentro de uma operação na saúde suplementar:

Especificamente hoje, foi tratado da PEONA, que trata do período em que o beneficiário já foi atendido mas a operadora ainda não está ciente, obrigação essa que deve ser mensurada e reconhecida no balanço.

Muitas operadoras não conseguem ter uma base técnica estatisticamente relevante e confiável para que estabeleça uma própria metodologia, por conta disso, a ANS estabelece uma metodologia padrão, a seguir apresentada:

Portanto, para as operadoras que não possuem metodologia própria, o anexo VIII da RN/ANS nº 574/23 que foi atualizado pela RN/ANS nº 640/25, estabelece que a PEONA SUS precisa ser menor entre o I) fator teto (calculado para todas as operadoras do mercado) e II) fator individual de PEONA SUS (calculado individualmente).

Antes, inclusive, da vigência da RN 640, já havia determinação de realização de estudo anual da ANS, coletando essas informações sobre o atendimento e a demora de aviso dos atendimentos dos beneficiários no SUS.

O estudo deve ser realizado pela DIOPE e divulgado até 30 de junho, estabelecendo o processo de análise, processo este que é dinâmico. Portanto, é necessário verificar se os valores apresentados pela ANS são os mais adequados para a contabilização da provisão.

Antes da publicação da RN 640, os valores dos estudos anuais deveriam ser aprovados em nova norma, atualizando o seu anexo VIII, porém, a partir da aprovação, não é mais necessário processo de alteração regulatória, ou seja, a RN 640 estabeleceu que o estudo, por si só, desde que aprovado pela Diretoria Colegiada, passa a viger na nova janela de cálculo do fator individual e o fator teto estabelecido para o cálculo da provisão.

Segue o estudo mais recente:

Resta claro que o processo está sendo mais ágil, por parte da DIDES, com relação aos atendimentos do SUS, avisados, reconhecidos e notificados. Dessa forma, sendo o aviso mais rápido, é natural que a estimativa de valores de PEONA seja diminuída.

Por prudência, em razão de haver um percentual considerável de procedimentos identificados ainda em período de análise, sugere-se que o período final da janela de cálculo a ser considerada na estimativa do cálculo padrão da PEONA se encerre no 1º tri/23 – considerado um trimestre recente, e não há motivos para imaginar que o comportamento desses atendimentos tenha mudado.

Segue cálculo da evolução dos valores que demonstra que os valores trazem estabilidade:

Proposta de atualização:

A alteração trará impactos, não considerados relevantes pela ANS (0,015% do total das contraprestações de 12 meses):

As operadoras têm até setembro para desenvolver metodologia própria, em substituição ao cálculo padrão.

Assim, é proposta a aplicação dos fatores do estudo para início de vigência em setembro de 2025.

O item foi aprovado por unanimidade.

O M3BS faz o acompanhamento de todas as reuniões da Diretoria Colegiada da ANS para atualizar e manter o mercado informado sobre os principais pontos debatidos pela agência reguladora, além de orientar e antecipar os efeitos aplicáveis aos entes regulados frente as decisões tomadas pela agência.

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