621ª Reunião DICOL – ANS

Análise da 621ª Reunião Ordinária da Diretoria Colegiada

O M3BS, comprometido em promover o acesso ao conhecimento regulatório, realiza o acompanhamento contínuo das reuniões técnicas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esses encontros são fundamentais para identificar diretrizes e tendências que, muitas vezes, extrapolam o conteúdo dos normativos vigentes, permitindo a antecipação de riscos e oportunidades no mercado de saúde suplementar.

Nesse contexto, apresentamos a seguir a análise do M3BS sobre a 621ª Reunião da Diretoria Colegiada (DICOL), realizada em 28 de abril de 2025:

I – ITEM DIPRO – APRECIAÇÃO do Projeto de reformulação da Política de Preços e Reajustes dos planos de saúde privados (Agenda Regulatória 2023-2025)

A Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos (DIPRO) deu abertura ao item esclarecendo que a proposta pretende o aprimoramento de regras relacionadas à política de preços e reajuste de planos de saúde, com foco nos seguintes temas:

Reajuste de planos coletivos

• Definição do tamanho do agrupamento – atualmente, os agrupamentos são compostos por contratos com até 29 beneficiários. A ideia é ampliar esse universo para maior diluição do risco e, consequentemente, obtenção de reajustes mais equilibrados;
• Definição de cláusula padrão de reajuste – objetivo é dar ao consumidor maior transparência sobre o cálculo realizado para a definição do percentual.

Mecanismos financeiros de regulação (coparticipação e franquia)

• Definição do limite financeiro do fator moderador por procedimento – percentual máximo que poderá ser cobrado por procedimento;
• Definição dos limites financeiros mensal e anual;
• Definição dos procedimentos não elegíveis (sobre os quais não poderá haver cobrança por realização).

Venda on-line

• Avaliação de critérios de venda on-line– estabelecendo a obrigatoriedade da venda de planos via internet, a fim de facilitar o acesso dos consumidores a diferentes opções de produtos, de forma rápida;
• Avaliação da necessidade de aprimoramento da Resolução Normativa nº 413/2016.

Revisão técnica de preços de planos individuais/familiares

• Definição dos critérios de elegibilidade – estabelecimento de requisitos para que operadoras possam ter reajustes excepcionais para o conjunto da carteira individual em razão de desequilíbrio econômico-financeiro em determinado contrato;
• Definição de indicador que caracterize ameaça ao equilíbrio econômico-financeiro da operadora;
• Definição de indicador que caracterize participação efetiva da carteira individual no âmbito da carteira total da operadora (representatividade);
• Definição do tempo e volume que caracterizem existência e continuidade de atuação no mercado de planos individuais;
• Definição de contrapartidas;
• Comercialização de planos individuais;
• Definição de prazo de implementação e frequência dos pedidos.

Planos exclusivamente ambulatoriais

• Revisão das regras atuais a fim de incentivar a venda de planos com cobertura para realização de consultas e exames de forma segura para o consumidor;

Destacou que a atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no tema de preços e reajustes é fundamentada em objetivos centrais de regulação, conforme previsto na Lei nº 9.961/00 — que estabelece suas competências legais.

Segundo a DIPRO, a ANS vem buscando equilibrar interesses de consumidores e operadoras de planos de saúde, promovendo um ambiente regulatório sustentável e competitivo, seguindo objetivos fundamentais da regulação, com foco específico em preço e reajuste, quais sejam:

1. Sustentabilidade
   Garantir a viabilidade econômico-financeira dos contratos de planos de saúde e a continuidade dos serviços prestados. A sustentabilidade é essencial para assegurar que as operadoras tenham condições de cumprir suas obrigações assistenciais com qualidade e de forma duradoura.

2. Concorrência
   Fomentar a livre concorrência entre operadoras, estimulando a oferta de produtos mais acessíveis, inovadores e de melhor qualidade, evitando práticas abusivas e assegurando o direito de escolha aos consumidores.

3. Transparência
   Promover a clareza e o acesso à informação sobre critérios de definição de preços e reajustes. A transparência busca permitir que beneficiários e demais agentes do mercado compreendam a formação dos valores cobrados e seus fundamentos técnicos e atuariais.

Nesse contexto, trouxe na presente reunião a consolidação das contribuições do projeto, após as audiências públicas, tomada de subsídios e consulta pública realizadas desde outubro de 2024.

No âmbito da Consulta Pública nº 145, que tratou de temas relevantes para a regulamentação de preços e reajustes no setor de saúde suplementar, foram obtidos os seguintes resultados:

Dados Gerais

307 participantes efetivos;
2.500 contribuições registradas;
26 estudos complementares considerados na análise técnica.

Perfil dos Participantes

O processo contou com a diversidade de perfis, abrangendo distintos segmentos do setor e da sociedade civil, com destaque para:

Após apresentação dos dados, a DIPRO pretende os seguintes encaminhamentos para aprovação da Diretoria Colegiada da ANS (DICOL):

1) Proposta Normativa Apresentada

• Reajuste Coletivo: Definição de critérios e metodologia para aplicação de reajustes nos contratos coletivos.
• Revisão Técnica: Ajustes técnicos nas normas vigentes para garantir maior aderência à realidade do mercado e aos objetivos regulatórios.

2) Necessidade de Deliberações Adicionais

• Mecanismos Financeiros de Regulação: Análise e eventual criação de instrumentos financeiros que possam reforçar a estabilidade e o equilíbrio econômico no setor.
• Venda On-line: Discussão e regulamentação específica para a comercialização de planos de saúde por meio de plataformas digitais, com foco em assegurar a transparência e a proteção do consumidor.

Para que tal aprovação possa ser discutida, passou a detalhar qual era a proposta (por tema) na consulta pública e depois da consulta pública:

a) Alterações normativas relacionadas à Resolução Normativa nº 565 e Resolução Normativa nº 557 (regras de reajuste para agrupamento + regras para rescisão):

b) Revisão Técnica – Criação de nova regra (não existe na regulação atualmente):

c) Mecanismo financeiros de regulação (coparticipação e franquia):

d) Venda on-line

Encerrada a apresentação dos relatórios e informações, o item foi apreciada de forma unânime, sendo encaminhado os autos para Procuradoria Federal da ANS (PROGE) para análise e apreciação.

O item voltará à mesa para aprovação.

O M3BS seguirá em acompanhamento do tema e atualizará o mercado quando do retorno da pauta.

II – ITEM DIPRO – APROVAÇÃO da proposta de revogação expressa e integral da RN nº 274/11, da RN nº 320/13, da RN nº 324/13, da RN nº 334/13, da RDC nº 7/00 e da IN nº 55/18

Aberto o item, foi esclarecido que a proposta de revogação segue o estoque regulatório, sendo mandatória a eliminação de atos ou normas que se encontram em desuso ou tenham sido revogadas tacitamente.

O item não traz impacto ao mercado, vez que os assuntos tratados nas referidas normas já foram incorporados em demais regramentos.

O M3BS seguirá acompanhando eventuais alterações normativas e atualizará o mercado em caso de movimentação da agência nesse tema.

III – ITEM EXTRAPAUTA DIDES – APROVAÇÃO da minuta de Edital e seus anexos com posterior encaminhamento para publicação e divulgação – Seleção de operadoras para participarem da Fase de Testes do Módulo Operadoras do Novo SIB

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está conduzindo o Projeto de Aprimoramento do Sistema de Informações de Beneficiários (SIB), denominado “Novo SIB”, com o propósito de modernizar e qualificar a gestão de dados de beneficiários de planos de saúde.

O projeto possui o seguinte detalhamento:

Motivação do Projeto

• Problema identificado: Dificuldades na identificação única dos beneficiários e tempos inadequados de resposta a requisições de informações.
• Solução proposta: Reestruturação completa dos módulos do SIB, com revisão dos processos de transmissão e qualificação das informações, além da utilização de APIs para garantir interoperabilidade dos sistemas.

Objetivos Principais

• Melhorar a identificação dos beneficiários de planos de saúde, eliminando inconsistências e duplicidades de dados.
• Racionalizar as informações enviadas pelas operadoras, tornando o fluxo mais eficiente e padronizado.
• Incorporar novas informações contratuais essenciais, ampliando a capacidade regulatória e de monitoramento da agência.

Principais Mudanças Implementadas

• Lógica: Alteração do modelo de vínculos para modelo focado no indivíduo.
• Tecnologia: Adoção de envio mensal de dados em padrão XML, utilizando arquitetura orientada a serviço (SOA).
• Informações obrigatórias: Simplificação e padronização, com destaque para a obrigatoriedade de CPF e data de nascimento.
• Informações contratuais: Ampliação dos dados enviados e criação de uma chave para cadastro único dos beneficiários.

Cronograma do Projeto

• Início das Discussões: 2018
• Desenvolvimento em TI: Iniciado em abril de 2020, com retomada em setembro de 2022.
• Previsão de Conclusão: Agosto de 2025.

Referida proposta já foi apreciada pela DICOL em reunião anterior e, nessa oportunidade, a Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES) traz à pauta a proposta de iniciar uma etapa de seleção das operadoras para participação na fase de testes do Módulo “Operadoras” do Novo SIB, com o objetivo de validar o novo sistema antes da sua implantação definitiva.

Objetivos do Chamamento

• Participação das Operadoras: Permitir a verificação e validação das novas regras de negócio do sistema.
• Testes Tecnológicos: Avaliar o funcionamento da interface gráfica e da API desenvolvidas para o Novo SIB.
• Discussão: Promover o debate sobre alternativas de tratamento e migração dos dados das operadoras.

Como Participar

• Vagas Disponíveis: 14 vagas (7 para testes via API e 7 para testes via Interface Gráfica).
• Critérios de Seleção:
  • Envio regular de arquivos ao SIB atual.
  • Índice de Qualidade Cadastral adequado.

Categorias de Testes

• Testes via API: Destinados a operadoras de todos os portes.
• Testes via Interface Gráfica: Direcionados especialmente a operadoras de pequeno e médio porte.

Critérios de Seleção

• Prioridade para operadoras com melhor Índice de Qualidade Cadastral no IDSS.
• Aplicação de critérios de desempenho para desempate, se necessário.

O Edital seguirá o cronograma abaixo detalhado:

O item foi aprovado por unanimidade seguirá para publicação no Diário Oficial da União nos próximos dias. O M3BS acompanhará a movimentação do tema e notificará o mercado sobre as próximas etapas.

IV – ITEM EXTRAPAUTA DIPRO – APROVAÇÃO de tecnologias recomendadas pela CONITEC

Trata-se da apresentação das tecnologias em saúde recomendadas positivamente pela CONITEC, com decisões de incorporação ao SUS publicadas no período de 12/02/2025 a 05/03/2025, para inclusão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, por imposição do parágrafo 10, do art. 10, da Lei nº 9.656/1998.

No referido período foram avaliados 10 relatórios de recomendação, a saber:

• 4 (quatro) Relatórios de Recomendação que tiveram decisões de incorporação no SUS publicadas no DOU, após receberem recomendação positiva da CONITEC;
• 2 (dois) Relatórios de Recomendação que tiveram decisões de não incorporação no SUS publicadas no DOU, após receberem recomendação negativa da CONITEC.

Considerando a imposição legal supra, a ANS se ateve apenas à análise dos relatórios de recomendação que obtiveram decisões de incorporação, dos quais trouxe o detalhamento e situação das tecnologias em âmbito da saúde suplementar:

Como visto, apenas duas tecnologias foram consideradas aptas pela ANS para atualização de suas diretrizes de utilização (DUTS) previstas atualmente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, no seguinte detalhamento:

• Nirsevimabe – ampliação da população beneficiária;
• Ganciclovir – ampliação da utilização para duas indicações de tranplastantes;

Após os devidos esclarecimentos a DIPRO conduziu a pauta pela aprovação e ajustes no anexo II da Resolução Normativa nº 465/21, que será publicado nos próximos dias via Diário Oficial da União (DOU), com vigência prevista para 04 de maio de 2025.

O M3BS faz o acompanhamento de todas as reuniões da Diretoria Colegiada da ANS para atualizar e manter o mercado informado sobre os principais pontos debatidos pela agência reguladora, além de orientar e antecipar os efeitos aplicáveis aos entes regulados frente às decisões tomadas pela agência.

Nosso time de especialistas pode atender sua necessidade! Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.