618ª Reunião DICOL – ANS

Análise da 618ª Reunião Ordinária da Diretoria Colegiada

O M3BS, com o compromisso de levar conhecimento regulatório aos seus clientes faz acompanhamento de todas as reuniões técnicas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), considerando que é por meio desses encontros que a reguladora especifica pontos importantes a serem trabalhados no setor, os quais vão muito além daqueles já previstos nos normativos vigentes e podem contribuir com a antecipação dos riscos e vantagens do mercado.

Desta forma, sobre a 618ª Reunião da DICOL realizada em 10 de fevereiro de 2025, o M3BS pontua sua análise da seguinte forma:

I – ITEM EXTRAPAUTA DIPRO – APROVAÇÃO do Relatório da Tomada Pública de Subsídios nº 05

A Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos (DIPRO) deu abertura ao item esclarecendo que a Tomada Pública de Subsídios nº 05 foi um processo aberto, em consonância com o deliberado na 612ª Reunião Ordinária da Diretoria Colegiada, a fim de colher contribuições para aprimoramento e reformulação dos produtos exclusivamente ambulatoriais.

Assim, após os esclarecimentos iniciais, reiterou os agradecimentos pela participação, partindo para apreciação do relatório e sua consequente aprovação.

Por fim, informou que os documentos estarão disponíveis para conferência no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

II – ITEM DIPRO – Apreciação da proposta de Resolução Normativa que dispõe sobre as regras para constituição e funcionamento de ambiente regulatório experimental (sandbox regulatório).

Aberta a pauta, a DIPRO esclareceu que o item em discussão trata especificamente da proposta de criação de um novo produto denominado “Plano para Consultas Médicas Estritamente Eletivas e Exames”.

Segundo a diretoria, a proposta está alinhada à Resolução Normativa nº 621/2024[1], que estabelece as regras para a constituição e funcionamento do ambiente regulatório experimental na ANS, bem como ao Guia Referencial de Sandbox Regulatório da Advocacia-Geral da União (AGU).

Dessa forma, foi apresentada a iniciativa do “Projeto-Piloto”, que será desenvolvido no âmbito do Sandbox Regulatório (SBR), com os seguintes objetivos:

• Criação de alternativa à redução substancial da oferta de planos de contratação individual ou familiar no mercado de saúde suplementar, especialmente entre operadoras de grande porte;
• Oferecimento de opção frente à obrigatoriedade de vínculo com uma pessoa jurídica por meio de relações empregatícias, estatutárias ou profissionais;
• Facilitação do acesso à saúde para consumidores sem esse tipo de vínculo, como trabalhadores informais, desempregados e idosos.

Durante a apresentação das causas e consequências, a DIPRO destacou a dificuldade de acesso de pessoas naturais a planos de saúde, decorrente da baixa oferta de planos individuais ou familiares e das restrições impostas à contratação de planos coletivos.

Como consequência, identificou-se um impacto significativo, que inclui: (i) demanda reprimida por serviços de saúde suplementar; (ii) sobrecarga do Sistema Único de Saúde (SUS); e (iii) expansão de alternativas não reguladas, como cartões de desconto e clínicas populares.

Diante desse cenário, a diretoria enfatizou a necessidade de implementação de soluções que ampliem o acesso dos consumidores à saúde suplementar, promovendo o aumento da oferta e a flexibilização das regras de elegibilidade.

Nesse contexto, a DIPRO propõe a criação de um novo tipo de plano de saúde, mais simples e acessível, com foco em exames e consultas médicas, oferecendo cobertura para todas as especialidades, sem incluir pronto-socorro, internação ou terapias.

Premissas da Proposta:

• Alternativa regulada e superior ao cartão de desconto, garantindo, por meio de uma mensalidade acessível, a cobertura de consultas em todas as especialidades médicas e assistenciais, além dos exames definidos no Rol da ANS. Excluem-se exames que exigem internação hospitalar, regime de day clinic e exames genéticos.
• Lista de exames mais abrangente que a oferecida pelo SUS, incluindo, por exemplo, PET-SCAN.
• Fortalecimento do papel do médico generalista na organização do cuidado e no gerenciamento de pacientes com doenças crônicas.
• Exclusões: Terapias de qualquer tipo, incluindo tratamentos oncológicos, TEA (Transtorno do Espectro Autista), diálise, entre outros.
• Integração de dados com o SUS digital, utilizando uma plataforma única para compartilhamento de informações de saúde via Registro Eletrônico de Saúde (RNDS). O modelo também prevê a gestão de demandas que envolvem a infraestrutura da rede pública, como serviços de atenção terciária.
• Defesa do direito de escolha do consumidor: O brasileiro deve ter autonomia para optar pelo produto de saúde mais adequado às suas necessidades.
• Inclusão financeira e acesso: O brasileiro não deve ser considerado hipossuficiente, tomando como exemplo a penetração de serviços financeiros digitais, como os 100 milhões de cartões do Nubank entre as classes C e D.

O que a ANS espera alcançar:

• Expansão da capacidade da atenção primária e secundária, permitindo atender até 80% das demandas de saúde.
• Atendimento aprimorado para cerca de 10 milhões de brasileiros que atualmente utilizam cartões de desconto, oferecendo um serviço mais completo, sem gastos adicionais com consultas e exames.
• Inclusão de mais 10 milhões de brasileiros na saúde suplementar, ampliando o acesso a cuidados médicos regulados.
• Redução da demanda sobre a atenção primária e secundária do SUS, com base em estudos que apontam resultados positivos de clínicas populares. Isso permitiria maior investimento per capita para os usuários que dependem exclusivamente do SUS.
• Diminuição do gasto com saúde primária e secundária, promovendo maior eficiência no uso dos recursos públicos e privados.
• Redução do custo total do tratamento por meio do diagnóstico precoce. Segundo a Fiocruz, 80% dos diagnósticos de câncer no Brasil ocorrem tardiamente, gerando maior complexidade e custos elevados no tratamento.
• Integração de dados assistenciais de mais de 10 milhões de brasileiros, agilizando diagnósticos e tratamentos dentro do sistema de saúde.
• Redução das filas para exames e aceleração dos diagnósticos, permitindo que os pacientes iniciem seus tratamentos mais rapidamente.
• Impacto positivo do diagnóstico precoce, reduzindo os custos dos tratamentos ao permitir intervenções médicas mais eficazes e menos onerosas.
• Otimização assistencial por meio da parceria público-privada, promovendo uma melhor gestão da saúde suplementar e da saúde pública.

Características do Produto:

• Plano para consultas médicas estritamente eletivas e exames, abrangendo todas as especialidades.
• Coletivo por adesão, com regras de elegibilidade flexíveis, podendo ser adquirido tanto por pessoa jurídica (PJ) quanto por pessoa física.
• Segmentação ambulatorial, oferecendo exclusivamente consultas e exames.
• Carência conforme os termos regulados, garantindo previsibilidade aos beneficiários.
• Sem possibilidade de portabilidade durante o período do sandbox regulatório.
• Mecanismos de “porta de entrada”, direcionamento, referenciamento e hierarquização do acesso, assegurando um fluxo adequado dentro do sistema.
• Coparticipação de 30%, permitindo um modelo sustentável para os beneficiários e operadoras.
• Concessão de bônus para usuários que: (i) Participarem das linhas de cuidado das operadoras de planos de saúde; (ii) Permanecerem no produto, incentivando a continuidade do cuidado com a saúde.
• A rescisão do contrato firmado no Ambiente Regulatório Experimental poderá ser realizada pela operadora apenas em casos de fraude, inadimplência ou na data de aniversário do contrato. A rescisão deve ser precedida de comunicação formal ao contratante com no mínimo 60 (sessenta) dias de antecedência.
• A operadora deverá justificar as razões da rescisão no ato da comunicação e a rescisão abrangerá toda a carteira de beneficiários envolvidos no Sandbox Regulatório (SBR). Durante o período do SBR, rescisões imotivadas são vedadas.
• O beneficiário titular ou dependente, mediante solicitação do titular, poderá solicitar a rescisão do contrato coletivo por adesão a qualquer momento, conforme previsto no art. 11 da RN nº 561, de 15 de dezembro de 2022.

Após o detalhamento da proposta, a DIPRO ressalta que são esperados como  resultados:

• A ampliação significativa do acesso à saúde: O fim da exigência de elegibilidade resultará em um aumento imediato na oferta de planos para pessoas naturais, ampliando as opções para o exercício da Portabilidade de Carências.
• O aumento do mutualismo: A ampliação do acesso proporcionará um crescimento na base de beneficiários, fortalecendo o mutualismo e diluindo os riscos.
• A flexibilidade e previsibilidade nas relações contratuais: Possibilidade de rescisão programada pelas operadoras, garantindo previsibilidade ao beneficiário, que poderá optar por outro plano via Portabilidade ou Portabilidade Extraordinária.
• O estímulo à concorrência e eficiência da portabilidade: Implementação de um reajuste único calculado pela própria operadora, com transparência para os beneficiários e monitoramento da ANS.

Dessa forma, propôs a discussão e participação social por meio de abertura de Consulta Pública, com posterior manifestação da Procuradoria-Geral junto à ANS  (PROGE), contribuindo para a elaboração de um relatório final que servirá de base para a formulação de políticas mais inclusivas e eficazes no setor de planos de saúde.

Os documentos estarão disponíveis para análise e recebimento de contribuições nos próximos dias junto ao site da ANS, após publicação no Diário Oficial da União (DOU).

O M3BS seguirá em acompanhamento do tema e atualizará os próximos passos adotados pela agência reguladora.

III – ITEM DIOPE – APROVAÇÃO do relatório de Avaliação de Resultado Regulatório sobre os atos administrativos normativos que tratam dos conceitos de rede própria e de grupo econômico.

Aberta a pauta, a Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras (DIOPE) esclareceu que o item foi incluído para esclarecer e definir conceitos aplicados na regulação.

Destacou-se que, embora as definições de rede própria e grupo econômico já estejam presentes em diversas normativas, seus significados podem variar conforme o contexto de aplicação.

Diante disso, considerando a responsabilidade da ANS na utilização de conceitos jurídicos indeterminados em suas decisões, propõe-se a abertura de Tomada de Subsídios para coleta de contribuições. O objetivo é revisar e uniformizar esses conceitos em todas as normativas vigentes, garantindo maior clareza e segurança regulatória.

Após esclarecimentos, o item foi aprovado por unanimidade e seguirá para as próximas etapas para coleta de contribuições.

IV – ITEM DIDES – APROVAÇÃO das Notas Técnicas nº 5/2025/AIEDS/GPIND/DIRAD-DIDES/DIDES e Nota Técnica nº 6/2025/AIEDS/GPIND/DIRAD-DIDES/DIDES

Os itens (11 e 12  da pauta original) foram unificados na condução da reunião, considerando se tratar apenas de retificação nas fichas dos seguintes indicadores:

• 1.9 – Razão de Consultas Médicas Ambulatoriais com Generalista/Especialista para Idosos;
• 2.2 – Taxa de Consultas Médicas Ambulatoriais com Generalista por Idosos;
• 4.3 – Razão de Completude do Envio dos Dados do Padrão TISS (Razão TISS/DIOPS) para o cálculo do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar – IDSS 2025, ano-base 2024;
• 1.9 – Razão de Consultas Médicas Ambulatoriais com Generalista/Especialista para Idosos; e
• 2.2 – Taxa de Consultas Médicas Ambulatoriais com Generalista por Idosos para o cálculo do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar – IDSS 2026, ano-base 2025.

A Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES) destaca que:

1. Os ajustes realizados não trarão prejuízos ao setor, tendo em vista que a inclusão das consultas domiciliares no cálculo dos indicadores 1.9 e 2.2 contribuirá para a melhoria dos resultados das operadoras que oferecem essa modalidade de atendimento. Além disso, a medida incentivará as operadoras a aprimorarem a assistência prestada aos idosos, tornando-a mais adequada e eficiente.
2. A inclusão das contas de receita é essencial para garantir o correto ajuste contábil do indicador 4.3. Os efeitos dessa atualização poderão ser acompanhados pelas operadoras na próxima divulgação do relatório TISS/DIOPS (D12).
3. Eventuais retificações na base TISS poderão ser realizadas até 30/04/2025, data limite para o congelamento das bases referentes ao ano-base 2024 destinadas à apuração do IDSS.

Após os esclarecimentos, o item foi aprovado por unanimidade.

As fichas consolidadas, incluindo as retificações, serão disponibilizadas no portal da ANS, na página do PQO, após aprovação da DICOL, no seguinte caminho: Acesso à Informação → Dados do Setor → Dados e Indicadores do Setor → Dados do Programa de Qualificação de Operadoras / Ano 2025 (Ano-base 2024).

Por fim, informou que será encaminhado um aviso no portal das operadoras para garantir a ciência dos ajustes realizados.

V – ITEM EXTRAPAUTA DIPRO – APROVAÇÃO da análise das tecnologias em saúde recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – CONITEC.

Trata-se da apresentação das tecnologias em saúde recomendadas positivamente pela CONITEC, com decisões de incorporação ao SUS publicadas no período de 22/10/2024 a 24/12/2024, para inclusão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, por imposição do parágrafo 10, do art. 10, da Lei nº 9.656/1998.

No referido período foram avaliados 12 relatórios de recomendação, a saber:

• 6 (seis) Relatórios de Recomendação resultaram em decisões de incorporação ao SUS publicadas no DOU, após recomendação positiva da CONITEC;
• 5 (cinco) Relatórios de Recomendação tiveram decisões de não incorporação ao SUS publicadas no DOU, após recomendação negativa da CONITEC;
• 1 (um) Relatório de Recomendação resultou em decisão de exclusão do SUS publicada no DOU.

Considerando a imposição legal retrocitada, a ANS se ateve apenas à análise dos relatórios de recomendação que obtiveram decisões de incorporação, dos quais trouxe o detalhamento e situação das tecnologias em âmbito da saúde suplementar:

Como visto, apenas duas tecnologias foram consideradas aptas pela ANS para incorporação ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e 1 considerada para atualização de suas diretrizes de utilização, respectivamente: Teste PCR multiplex; Dispositivo de Assistência Ventricular Esquerda (DAVE); Romiplostim.

Após os devidos esclarecimentos a DIPRO conduziu a pauta pela aprovação e ajustes no anexo II da Resolução Normativa nº 465/21, que será publicado nos próximos dias via Diário Oficial da União (DOU), com vigência prevista para 17 de fevereiro de 2025.

O M3BS faz o acompanhamento de todas as reuniões da Diretoria Colegiada da ANS para atualizar e manter o mercado informado sobre os principais pontos debatidos pela agência reguladora, além de orientar e antecipar os efeitos aplicáveis aos entes regulados frente as decisões tomadas pela agência.

Nosso time de especialistas pode atender sua necessidade! Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282. Quer saber mais? Acesse a bio e confira as análises realizadas sobre as reuniões da diretoria colegiada.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 621/2024. Dispõe sobre as regras para constituição e funcionamento de ambiente regulatório experimental na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).