608ª Reunião DICOL – ANS

Análise da 608ª Reunião Ordinária da Diretoria Colegiada

O M3BS, com o compromisso de levar conhecimento regulatório aos seus clientes faz acompanhamento de todas as reuniões técnicas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), considerando que é por meio desses encontros que a reguladora especifica pontos importantes a serem trabalhados no setor, os quais vão muito além daqueles já previstos nos normativos vigentes e podem contribuir com a antecipação dos riscos e vantagens do mercado.

Desta forma, sobre a 608ª Reunião da DICOL realizada em 1 de julho de 2024, o M3BS pontua sua análise da seguinte forma:

I – ITEM EXTRAPAUTA PROGE – INFORME da suspensão da cobrança de créditos da ANS em face de devedores residentes no Estado do Rio Grande do Sul

Trata-se de mais uma medida aplicada em razão da calamidade no Estado do Rio Grande do Sul.

Nesse contexto, a ANS esclarece que estão suspensas as cobranças de créditos da ANS em face de devedores residentes naquele estado, inclusive os de dívida ativa em relação às operadoras com sede naquele estado.

Portanto, a ANS ressalta que os prazos que versem desse tema estão suspensos até que nova decisão seja publicada.

II – ITEM DIFIS – APRECIAÇÃO de proposta de resolução normativa que dispõe sobre melhorias nas centrais de atendimento das operadoras

A proposta dispõe sobre as regras a serem observadas pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde e Administradoras de Benefícios nas solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários junto às centrais de atendimento, em qualquer modalidade de contratação.

Como foco central, a agência pretende uma ampliação do escopo da norma, incluindo não só as demandas assistenciais como atualmente é, mas também as não assistenciais.

Além disso, que a norma também seja aplicada às Administradoras de Benefícios, considerando os cancelamentos a pedido, sendo que esses entes também são destinatários desse tipo de solicitação.

A ANS destacou que o propósito do ajuste normativo é garantir que o setor segue regular com as regras de atendimento, bem como incluir previsões que garantam o avanço procedimental, seja em tecnologia, seja em lisura de informações.

Nesse contexto, citou alguns exemplos de demandas NIPS que sugerem deficiência nas centrais de atendimento, sendo estas situações reiteradas, como, “falta de resposta à solicitação de cobertura”; “respostas genéricas ou apenas citando “em análise”; “falta de clareza na resposta”.

Informa que esses dados foram extraídos do Sistema Integrado de Fiscalização – SIF e de forma massiva evidenciam que por trás de uma reclamação na ANS podem existem problemas de condução na esfera pré-NIP, ou seja, em sede do canal SAC e Ouvidoria.

Assim, a DIFIS considera essencial a alteração da norma para ajuste das regras atuais além de integrar as demandas não assistenciais (ora não previstas na RN 395/16).

Ademais, ressalta que alguns temas procedimentais não estavam regulamentados na norma atual, como é o caso da possibilidade dos atendimentos virtuais, as regras para o atendimento telefônico (SAC) e seu menu interativo; a existência de canal próprio entre operadora e prestador de serviço; o aumento do período de salvaguarda dos documentos passando de 90 dias para 5 anos; entre outras modificações que visam a eficiência e efetividade do papel das centrais de atendimento do ente regulado.

Ressaltou ainda que com a atualização das regras de atendimento, pretende aplicar medidas indutoras e de regulação responsiva, para as operadoras que atingirem as metas, abaixo exemplos propostas pela agência:

a) Divulgação em destaque pelo Órgão Regulador das operadoras que atingem as metas, o que dá vantagem na contratação ao beneficiário, como mérito do ente regulado.

b) Direito ao aumento de desconto nos pagamentos antecipados das multas, para as infrações dos artigos 101 a 103, da RN 489/23.

c) Garantia de manutenção do status quo quanto à aplicação do tipo infrativo mais gravoso frente a uma demanda sobre descumprimento de regras de atendimento em SAC/Central de Atendimento.

d) Em razão da proposta de ampliação do escopo da norma para demandas não assistenciais, utilização do mesmo critério anterior (menos gravoso).

e) Possibilidade de configuração de concurso material de infrações em uma demanda, por exemplo, de negativa de cobertura, para as operadoras que não atingiram as metas (ex. art. 101 c/c art. 99). OBS: quando houver elementos na demanda/instrução que corroborem o concurso material.

f) Previsão de possibilidade de aplicação de penalidade de advertência quando a reclamação se limitar à conduta prevista no artigo 99.

Ao final, foram apresentados os resultados colhidos na Consulta Pública nº 121/23, reafirmando seu compromisso de análise das contribuições e pontuando o sucesso no recebimento das sugestões que foram consideradas aptas para ajuste da proposta.

Superado os esclarecimentos, o item foi apreciado em sua integralidade e passará para revisão das contribuições para incorporação na proposta, além dos demais processos internos necessários até que volte à mesa para deliberação e aprovação.

O M3BS seguirá com o acompanhamento do tema e, em caso de atualização, noticiará ao mercado.

III – ITEM DIFIS – APRECIAÇÃO de proposta de ato normativo que dá tratamento à IN DIFIS nº 12/2016 no âmbito do segundo ciclo de gestão do estoque regulatório

Trata de pauta para ajuste da Instrução Normativa nº 12/2016, que dispõe sobre o conceito e os procedimentos a serem observados na emissão de Entendimento DIFIS, instrumento oficial da Diretoria de Fiscalização para a fixação e uniformização dos entendimentos a vigorarem nas ações e atividades de fiscalização.

Ressalta que os ajustes serão procedimentais, como ajuste do preâmbulo da norma, o próprio fluxo para formação e publicação do entendimento, exclusão de termos obsoletos etc.

A DIFIS ressalta que os ajustes da instrução normativa nº 12/16 são meramente formais e seguem o padrão do ciclo de gestão do estoque regulatório, a fim de garantir o regulamentar cumprimento das regras vigentes.

Portanto, o M3BS esclarece que o item trata apenas de um informativo, ou seja, não haverá impacto ao setor regulado.

IV – ITEM DIPRO – APRECIAÇÃO da proposta de Instrução Normativa que dispõe sobre os procedimentos para alteração de rede assistencial hospitalar.

A pauta foi aberta sendo destacado que a proposta da Instrução Normativa é disciplinar as regras contidas na Resolução Normativa nº 585/24 que trata da alteração de rede assistencial hospitalar.

Referida IN disporá de regras divididas em 3 capítulos, a saber: Disposições Preliminares, Disposições Gerais e Disposições Finais.

No capítulo I, das Disposições Preliminares, a ANS especificará o procedimento de solicitação de alteração de rede, a análise feita por produto e por movimentação, além de disciplinar questões sobre a taxa gerada pelo sistema e os casos aplicáveis de isenção desse pagamento.

No capítulo II, das Disposições Gerais, haverá a regulamentação da substituição da entidade hospitalar, abordando os temas: utilização de serviços, localização, qualificação das entidades envolvidas.

Nesse mesmo capítulo, tratará do redimensionamento por redução e seus requisitos de motivação, detalhando ainda os critérios da curva ABC.

Além disso, o capítulo tratará da reconsideração do pedido de alteração em caso de indeferimento e suas hipóteses, das regras de exclusão parcial dos serviços de urgência e emergência e dos procedimentos aplicados à concessão de portabilidade de carências por razão de alteração de rede.

Ao final do capítulo II, a IN detalhará as regras de comunicação de alteração de rede, informando qual o padrão a ser utilizado e a forma que será considerada apta.

Por fim, no capítulo III, das Disposições Finais, a IN trará as obrigações procedimentais da operadora para verificação de seu pedido, resultado da análise da ANS etc.

Após a apresentação da proposta, o item foi apreciado por unanimidade e seguirá os trâmites processuais internos, sendo encaminhado inicialmente para PROGE para sua considerações jurídicas e formais.

O M3BS seguirá com o acompanhamento do tema e tão logo obtiver atualizações, comunicará o mercado.

V – ITEM PRESI – APROVAÇÃO de realização Consulta Pública para alteração da Resolução Normativa nº 482/2022, que dispõe sobre o regimento interno da CAMSS

Trata-se de abertura de Consulta Pública (CP) para incorporação, a título de representação, de integrantes do segmento da indústria de equipamentos e dispositivos médicos na composição da Câmara de Saúde Suplementar – CAMSS.

Nesse contexto, propõe como medida regulatória, a realização de CP para recepção de sugestões e contribuições do setor, a fim de finalizar as análises de construção da modificação acima destacada.

Após esclarecimentos iniciais, o item foi aprovado de forma integral. Nos próximos dias a decisão será publicada no Diário Oficial da União (DOU) e o formulário da Consulta Pública estará liberado no site da ANS para recebimento das sugestões e/ou observações do mercado.

Recomenda-se a participação social, pois este é um instrumento eficaz que permite a melhor interação entre o órgão regulador e os entes regulados, além de contribuir de forma efetiva com o aprimoramento do setor de saúde suplementar

VI – ITEM DIPRO – APROVAÇÃO da suspensão do Monitoramento da Garantia de Atendimento nos períodos 2º e 3º trimestres de 2024

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclareceu que a proposta foi pautada, pois em 2023 a auditoria interna da ANS recomendou a realização de estudos do quantitativo de reclamações utilizado no monitoramento.

Além disso, notou-se um aumento expressivo das demandas assistenciais recebidas na agência, porém, sem aumento proporcional da capacidade para análise, o que refletiu distanciamento entre a data das demanda analisadas regularmente e a data das demandas referentes ao período do monitoramento da garantia de atendimento.

A auditoria interna da ANS trouxe à reflexão da agência reguladora o impacto no Monitoramento da Garantia de Atendimento se mantida as regras atuais, ou seja, manter a avaliação pautada apenas nas demandas classificadas como “Núcleo e RVE”, oferece uma visão parcial e fragmentada do comportamento do mercado, resultando em baixa efetividade na execução dos objetivos a que o monitoramento se propõe, quais sejam:

• Identificar a entrega adequada do que foi encontrado;
• Inferir se a rede está sendo organizada adequadamente;
• Induzir as operadoras à adequação dos serviços a seus beneficiários;
• Identificar a existência de risco à assistência dos beneficiários; e
• Proteger cautelarmente os consumidores quando identificadas inadequações que possam representar risco de assistência.

Portanto, considerando que:

a) Há recomendação da auditoria interna da ANS para revisão do indicador usado no Monitoramento da Garantia de Atendimento, com uso, inclusive, das demandas classificadas como inativas;

b) A evolução decrescente do quantitativo de demandas Núcleo e RVE usados no Monitoramento da Garantia de Atendimento;

c) O baixo volume de operadoras indicadas em risco vem gerando impacto negativo no Mapeamento da Garantia de Atendimento; e

d) A redução do quantitativo de demandas gerou impacto no Monitoramento da Garantia de Atendimento que não tem sido efetivo na consecução de seus objetivos.

A DIPRO a suspensão do Monitoramento da Garantia de Atendimento nos períodos 2º e 3º trimestres de 2024, para que seja elaborada uma alternativa ao uso das demandas “Núcleo e RVE” como fonte de dados para cálculo do Indicador da Operadora (IO).

Após aprovada a suspensão por unanimidade, a DIPRO trouxe quadro esquematizado sobre os processamentos dos ciclos de monitoramento. Confira-se:

FONTE: ANS

VII – ITEM DIPRO – APROVAÇÃO da inclusão, na Agenda Regulatória, da revisão da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU nº 8/1998 e normas associadas

Aberta a discussão do item, a DIPRO informa que a revisão do normativo é importante dada a dinâmica do mercado e os avanços nos processos atuais.

Além disso, as normas editadas pela agência também trouxeram avanços, o que não foi ajustado na CONSU nº 8/98.

Portanto, foi aprovada a inclusão do referido normativo para análise e eventuais revisões. Para tanto, a ANS programará data posterior para tomada de subsídios sobre essa resolução, visando seu aprimoramento.

O item não traz impactos nesse momento, assim, o M3BS seguirá acompanhando os próximos passos da agência sobre o tema, para atualização do mercado.

VIII – EXTRAPAUTA PRESI – APROVAÇÃO da prorrogação do prazo de início de vigência da Resolução Normativa nº 585/ 2023

A DIPRO iniciou a pauta esclarecendo ter sido identificada a necessidade de ajustes técnicos no sistema de alteração de rede hospitalar (RPS-RED) para viabilizar a melhor condução das análises dos processos de alteração de rede assistencial o que, por consequência, impõe um maior prazo para a adequação do próprio setor às novas regras.

Segundo o órgão regulador, o prazo inicial de 01/09/2024 para vigência da RN 585/23 não supriria os ajustes técnicos necessários ao sistema. Assim, após análise, a ANS entendeu ser procedente a prorrogação do prazo de vigência para o dia 31 de dezembro de 2024.

Portanto, as operadoras de planos de saúde terão um tempo maior para definir seus fluxos em observância às novas regras trazidas pela RN 585/23.

O M3BS possui um time de especialistas que pode atender a sua necessidade, analisando a atual operação e adequando os processos para maior assertividade nas demandas de alteração de rede assistencial.

IX – ITEM DIPRO – APROVAÇÃO da proposta de alteração do Indicador do Monitoramento da Garantia de Atendimento

Monitoramento da Garantia de Atendimento e demais sugestões a serem reavaliadas.

Assim, a GEARA reavaliará o indicador partindo das seguintes premissas:

a) não dependência de análise manual das demandas,

b) as demandas consideradas devem conter indícios de mínimos de infração no que tange ao acesso do beneficiário aos serviços contratados.

Atualmente, o processo utilizado no indicador é o abaixo indicado:

A ANS ressalta que o atual processo pode conter desvios nas análises, considerando que foi realizado um levantamento interno durante 3 trimestres (3º e 4º trimestres de 2022 e 1º trimestre de 2023), sendo identificado que cerca de 50% das demandas colhidas não representavam problemas assistenciais na realidade.

Dessa forma, diante dos estudos internos realizados, a ANS propõe ajuste a ser aplicado ao método/base de cálculo dos indicadores do monitoramento, conforme abaixo comparado:

FONTE: ANS

Nesse contexto, a ANS destaca os “prós” alcançados com essa mudança:

i. Não dependência de análise manual das demandas;
ii. Manutenção dos indícios mínimos de infração no acesso aos serviços contratados;
iii. Atendimento à recomendação da Auditoria Interna da ANS, pois aumenta o quantitativo das demandas, contendo também maior qualificação;
iv. Desconsideração do cálculo de NIPS que não se caracterizam como um problema assistencial, como por exemplo, “beneficiário não vinculado à operadora”; “duplicidade”; “fraude” etc.;v. Auxílio na operacionalização do monitoramento, pois evitará que operadoras solicitem exclusão de NIPS que elas já identificaram que não são problemas assistenciais, ou não atendem as regras de vinculação da RN 483/22.

Assim sendo, após aprovada por unanimidade a alteração do Indicador do Monitoramento da Garantia de Atendimento, a DIPRO trouxe quadro esquematizado sobre os processamentos dos ciclos de monitoramento. Confira-se:

O M3BS faz o acompanhamento de todas as reuniões da Diretoria Colegiada da ANS para atualizar e manter o mercado informado sobre os principais pontos debatidos pela agência reguladora, além de orientar e antecipar os efeitos aplicáveis aos entes regulados frente as decisões tomadas pela agência.

Nosso time de especialistas pode atender sua necessidade! Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282. Quer saber mais? Acesse a bio e confira as análises realizadas sobre as reuniões da diretoria colegiada.