Temas afetados pelo STJ/STJ
Rol dos processos judiciais e súmulas com matérias afetadas nos Tribunais Superiores (STJ e STF), acompanhando a formação de precedentes vinculantes no Direito da Saúde e seus reflexos para a saúde suplementar.
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
Situação: Trânsito em Julgado
Tese Firmada: Compete à Justiça comum julgar as demandas relativas a plano de saúde de autogestão empresarial, exceto quando o benefício for regulado em contrato de trabalho, convenção ou acordo coletivo, hipótese em que a competência será da Justiça do Trabalho, ainda que figure como parte trabalhador aposentado ou dependente do trabalhador.
Situação: Trânsito em Julgado
Tese Firmada: O art. 3º da Resolução RDC 10/00 estabeleceu, em concreto, a própria base de cálculo da Taxa e Saúde Suplementar – especificamente na modalidade devida por plano de saúde (art. 20, I, da Lei 9.961/2000) -, em afronta ao princípio da legalidade estrita, previsto no art. 97, IV, do CTN.
Situação: Trânsito em Julgado
Tese Firmada: a) “Eventuais mudanças de operadora, de modelo de prestação de serviço, de forma de custeio de valores de contribuição não implicam interrupção da contagem do prazo de 10 (dez) anos previsto no art. 31 da Lei n. 9.656/1998, devendo haver a soma dos períodos contributivos para fins de cálculo da manutenção proporcional ou indeterminada do trabalhador aposentado no plano coletivo empresarial.”
b) “O art. 31 da lei n. 9.656/1998 impõe que ativos e inativos sejam inseridos em plano de saúde coletivo único, contendo as mesmas condições de cobertura assistencial e de prestação de serviço, o que inclui, para todo o universo de beneficiários, a igualdade de modelo de pagamento e de valor de contribuição, admitindo-se a diferenciação por faixa etária se for contratada para todos, cabendo ao inativo o custeio integral, cujo valor pode ser obtido com a soma de sua cota-parte com a parcela que, quanto aos ativos, é proporcionalmente suportada pelo empregador.”
c) “O ex-empregado aposentado, preenchidos os requisitos do art. 31 da Lei n. 9.656/1998, não tem direito adquirido de se manter no mesmo plano privado de assistência à saúde vigente na época da aposentadoria, podendo haver a substituição da operadora e a alteração do modelo de prestação de serviços, da forma de custeio e os respectivos valores, desde que mantida paridade com o modelo dos trabalhadores ativos e facultada a portabilidade de carências.”
Situação: Trânsito em Julgado
Tese Firmada: Nos planos de saúde coletivos custeados exclusivamente pelo empregador não há direito de permanência do ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa como beneficiário, salvo disposição contrária expressa prevista em contrato ou em acordo/convenção coletiva de trabalho, não caracterizando contribuição o pagamento apenas de coparticipação, tampouco se enquadrando como salário indireto.
Situação: Trânsito em Julgado
Tese Firmada: Na vigência dos contratos de plano ou de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (art. 177 do CC/1916) ou em 3 anos (art. 206, § 3º, IV, do CC/2002), observada a regra de transição do art. 2.028 do CC/2002.
Situação: Trânsito em Julgado
Tese Firmada: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
Situação: Acórdão Publicado
Tese Firmada: A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.
Situação: Trânsito em Julgado
Tese Firmada: Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.
Situação: Trânsito em Julgado
Tese Firmada: Salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro.
Situação: Trânsito em Julgado
Tese Firmada: As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA.
Situação: Acórdão Publicado (não transitado em julgado)
Tese Firmada: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade; mórbida.
(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os
honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
Situação: Afetado
Questão submetida a julgamento: Validade de cláusula contratual que admite a rescisão unilateral, independente de motivação idônea, do plano de saúde coletivo empresarial com menos de 30 (trinta) beneficiários. Recursos Especiais n.º 1.841.692/SP e nº 1.856.311/SP afetados como representativos da controvérsia repetitiva descrita no Tema 1047 Anotações NUGEPNAC: Afetação na sessão eletrônica iniciada em 11/3/2020 e finalizada em 17/3/2020 (Segunda Seção). Vide Controvérsia n. 157/STJ. Informações Complementares: Não há determinação de suspensão nacional de todos os processos (acórdão publicado no DJe de 26/3/2020).
Situação: Acórdão Publicado – RE Pendente
Tese Firmada: (a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC; (b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão ‘variação acumulada’, referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.
PROCESSO ELETRÔNICO PÚBLICO
NÚMERO ÚNICO: 0130269-72.2022.1.00.0000
AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE
Origem: DF – DISTRITO FEDERAL
Relator: MIN. LUÍS ROBERTO BARROSO
REQTE.(S)
UNIÃO NACIONAL DAS INSTITUIÇÕES DE AUTOGESTÃO EM SAÚDE – UNIDAS
ADV.(A/S)
LUIS INACIO LUCENA ADAMS (29512/DF, 209107/RJ, 387456/SP)
ADV.(A/S)
MARCIO VIEIRA SOUTO COSTA FERREIRA (36464/DF, 177504/MG, 059384/RJ,
64481A/RS, 150585/SP)
ADV.(A/S)
ANA TEREZA BASILIO (18158A/AL, A1482/AM, 4993-A/AP, 68488/BA, 46159-A/CE,
22646/DF, 32968/ES, 56629/GO, 22660-A/MA, 206585/MG, 26340-A/MS, 30067/A/MT,
31218-A/PA, 29281A/PB, 54089/PE, 19798/PI, 105164/PR, 074802/RJ, 1566 – A/RN,
11239/RO, 640-A/RR, 121660A/RS, 59957/SC, 1269A/SE, 253532/SP, 10.581-A/TO)
Tema: 1. Trata-se de ação direta de inconstitucionalidade, com pedido de medida
cautelar, em face da expressão “contratados a partir de 1º de janeiro de 1999”
constante do § 12, e da integralidade do § 13, todos do artigo 10 da Lei Federal nº
9.656/1998, introduzidos pela Lei Federal nº 14.454, de 21.09.2022, os quais
estabelecem critérios a serem adotados pelas operadoras de planos de assistência à
saúde para a autorização de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou
odontólogo assistente que não estejam previstos no rol de procedimentos e eventos
em saúde suplementar da Agência Nacional de Saúde – ANS.
SITUAÇÃO: Tese não firmada. Processo incluído em pauta de julgamento publicada
no DJE em 29/09/2023.
ÚLTIMA MOVIMENTAÇÃO: 26/12/2023 – Juntada de petição
PROCESSO ELETRÔNICO PÚBLICO REP. GERAL TEMA: 381
NÚMERO ÚNICO: 0283311-80.2009.8.21.7000
Origem: RS – RIO GRANDE DO SUL
Relator: MIN. ROSA WEBER
RECTE.(S)
UNIMED – COOPERATIVA DE SERVIÇOS DE SAÚDE DOS VALES DO TAQUARI E RIO
PARDO LTDA
ADV.(A/S)
MARCO TULIO DE ROSE (9551/RS)
ADV.(A/S)
PAULO ROBERTO DO NASCIMENTO MARTINS (28992/RS)
ADV.(A/S)
CASSIO AUGUSTO VIONE DA ROSA (50660/RS)
Tema: 1. Trata-se de recurso extraordinário, com fundamento no art. 102, III, ‘a’, da
Constituição Federal, envolvendo discussão acerca da aplicação do Estatuto do
Idoso a contrato de plano de saúde firmado anteriormente a sua vigência.
2. O acórdão recorrido entendeu que “prepondera na questão ‘sub judice’ o disposto
no art. 230 da CF/88 e na Lei n. 10.741/03 (Estatuto do Idoso), art. 15, § 3º, configurando-se
abusiva a majoração acentuada das contraprestações pecuniárias em função da
idade”. Entendeu, ainda, que “não se reconhece afronta ao princípio da
irretroatividade por se tratar de contrato de longa duração, renovado por prazo
indeterminado e de que à época da celebração já vigorava o Código do Consumidor.
Daí, a ineficácia, por abusividade, da cláusula que possibilitava, futuramente, colocar
o consumidor em desvantagem exagerada, inviabilizando até mesmo a
continuidade da contratação”.
3. A Unimed – Cooperativa de Serviços de Saúde dos Vales do Taquari e Rio Pardo
Ltda. afirma que “as partes contrataram, em 1999, plano de saúde, na vigência da Lei
9.656 de 1998, Lei dos Planos de Saúde (LPS), antes do Estatuto do Idoso (ESTATID)”
e que “no contrato consta, de forma clara, que são estabelecidas sete faixas etárias,
cada uma com determinada variação de percentual sobre o valor básico”. Diante
disso, a parte recorrida teve, em novembro de 2005, sua mensalidade reajustada,
conforme o contrato, em virtude de haver completado 70 (setenta anos)”. Nesse
sentido, sustenta que “a manifesta aplicação retroativa da Lei, a contrato
inquestionavelmente firmado antes dela, é inconstitucional nos termos do direito
constitucionalmente assegurado pelo artigo 5°, inciso XXXVI, da Carta Magna (CF): ‘a
lei não prejudicará o ato jurídico perfeito'”. Aduz, ainda, que “o Supremo Tribunal
Federal já decidiu, por inúmeras e reiteradas vezes, que a norma legal, ainda que
com caráter público, resta igualmente subordinada ao princípio constitucional de
defesa do ato jurídico perfeito, pelo que não pode retroagir e alcançar contrato
anterior à sua entrada em vigor”.
4. O Tribunal reconheceu a existência de repercussão geral da questão
constitucional suscitada.
5. Foram admitidos no processo na qualidade de ‘amici curiae’ a AMIL Assistência
Médica Internacional S.A., a Agência Nacional de Saúde/ANS, a Federação Nacional
de Saúde Suplementar/FENASAÚDE, o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor
– IDEC e o Grupo de Atuação Estratégica das Defensorias Públicas Estaduais nos
Tribunais Superiores – GAETS.
Informações: Processo incluído em pauta de julgamento publicada no DJe em
04/11/2021. O Tribunal reconheceu a existência de repercussão geral da questão
constitucional suscitada. Tema 381 da Repercussão Geral. Impedido o Exmo. Senhor
Ministro Luiz Fux. Afirmou suspeição o Exmo. Senhor Ministro Roberto Barroso.
Destaque do Exmo. Sr. Ministro Gilmar Mendes.
SITUAÇÃO: ACÓRDÃO DE REPERCUSSÃO GERAL PUBLICADO. TESE AINDA NÃO
FIRMADA.
ÚLTIMA MOVIMENTAÇÃO: 29/09/2023 – Conclusos ao(à) Relator(a)
PROCESSO ELETRÔNICO PÚBLICO REP. GERAL TEMA: 581
NÚMERO ÚNICO: 0001355-04.2008.8.16.0112
Origem: PR – PARANÁ
Relator: MIN. DIAS TOFFOLI
RECTE.(S)
HOSPITAL MARECHAL CÂNDIDO RONDON LTDA
ADV.(A/S)
GUILHERME BROTO FOLLADOR (40517/PR)
RECDO.(A/S)
SECRETÁRIO MUNICIPAL DE FINANÇAS DE MARECHAL CÂNDIDO RONDON – PR
ADV.(A/S)
GELCIR ANIBIO ZMYSLONY (0029755/PR)
Julgado mérito de tema com repercussão geral
Decisão: O Tribunal, por maioria e nos termos do voto do Relator, apreciando o tema
581 da repercussão geral, negou provimento ao recurso extraordinário, fixando tese
nos seguintes termos: “As operadoras de planos privados de assistência à saúde
(plano de saúde e seguro-saúde) realizam prestação de serviço sujeita ao Imposto
Sobre Serviços de Qualquer Natureza – ISSQN, previsto no art. 156, III, da CRFB/88″,
vencido o Ministro Marco Aurélio quanto ao mérito e à tese firmada. Ausentes,
justificadamente, o Ministro Celso de Mello, e, neste julgamento, o Ministro Gilmar
Mendes. Presidiu o julgamento a Ministra Cármen Lúcia. Plenário, 29.09.2016.
SITUAÇÃO: TESE FIRMADA. JULGADO E TRANSITADO EM JULGADO
PROCESSO ELETRÔNICO PÚBLICO REP. GERAL TEMA: 123
NÚMERO ÚNICO: 0019267-16.2010.8.21.9000
Origem: RS – RIO GRANDE DO SUL
Relator: MIN. CRISTIANO ZANIN
RECTE.(S)
UNIMED PORTO ALEGRE – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
LTDA
ADV.(A/S)
CARLOS SPINDLER DOS SANTOS (57565/RS)
ADV.(A/S)
JOSE EDUARDO MARTINS CARDOZO (54244/DF, 67219/SP)
RECDO.(A/S)
IARA MARIA CARDOSO DOS SANTOS
Julgado mérito de tema com repercussão geral
Decisão: O Tribunal, por maioria, apreciando o tema 123 da repercussão geral, deu
provimento ao recurso extraordinário para julgar improcedente o pedido inicial, nos
termos do voto Relator, vencidos os Ministros Edson Fachin, Dias Toffoli e Roberto
Barroso. O Ministro Gilmar Mendes acompanhou o Relator com ressalvas. Foi fixada
a seguinte tese: “As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da
Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua
vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados
ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que,
exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos
inalterados”. Não participou deste julgamento o Ministro Celso de Mello. Afirmou
suspeição o Ministro Luiz Fux (Presidente). Plenário, Sessão Virtual de 9.10.2020 a
19.10.2020.
SITUAÇÃO: TESE FIRMADA. JULGADO
ÚLTIMA MOVIMENTAÇÃO: 03/08/2023 – Conclusos ao(à) Relator(a)
PROCESSO ELETRÔNICO PÚBLICO REP. GERAL TEMA: 345
Origem: RJ – RIO DE JANEIRO
Relator: MIN. GILMAR MENDES
RECTE.(S)
IRMANDADE DO HOSPITAL DE NOSSA SENHORA DAS DORES
ADV.(A/S)
AUREANE RODRIGUES DA SILVA (111960/SP) E OUTRO(A/S)
RECDO.(A/S)
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS
PROC.(A/S)(ES)
PROCURADOR-GERAL FEDERAL (00000/DF)
Julgado mérito de tema com repercussão geral:
Decisão: O Tribunal, por unanimidade e nos termos do voto do Relator, apreciando
o tema 345 da repercussão geral, negou provimento ao recurso extraordinário e
fixou a seguinte tese: “É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei
9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou
ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o
contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos
jurídicos”. Falaram: pela recorrente, o Dr. Dagoberto José Steinmeyer Lima; pela
recorrida, o Dr. Cláudio Peret, Procurador Federal; pelo amicus curiae Sociedade
Cooperativa de Serviços Médicos e Hospitalares de Curitiba Ltda – UNIMED
CURITIBA, o Dr. Fábio Artigas Grillo; e, pelo amicus curiae UNIMED/RS – Federação
das Cooperativas Médicas do Rio Grande do Sul Ltda, o Dr. Marco Túlio de Rose.
Impedido o Ministro o Ministro Roberto Barroso. Presidiu o julgamento a Ministra
Cármen Lúcia. Plenário, 7.2.2018.
SITUAÇÃO: TESE FIRMADA. JULGADO E TRANSITADO EM JULGADO