A ANS utiliza o Monitoramento do Risco Assistencial e outros indicadores para identificar operadoras com anormalidades administrativas graves de natureza assistencial, com chances potenciais de indicação de instauração do PRASS – Plano de Recuperação Assistencial.

A avaliação é trimestral pela GEDIT – Gerência de Direção Técnica, baseada em critérios como permanência em faixas de risco por períodos consecutivos e índices de reclamações assistenciais extremos. Os dados considerados incluem: Mapeamento do Risco Assistencial; Índice de Reclamações; IGR das Reclamações Assistenciais; Evolução de Demandas NIP; Falta de Pagamento da Rede; Análise das Reclamações e Análise do Portal Corporativo da Operadora.

Assim, operadoras com anormalidades recorrentes são notificadas para apresentar um Plano de Recuperação Assistencial, conforme a RN/ANS nº 485/2022 que possui prazo máximo de 12 (doze) meses.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar na análise dos seus índices, antes da sugestão de instauração de PRASS pela ANS. Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

Não!

O Ressarcimento ao SUS foi instituído pelo artigo 32 da Lei 9.656/98[1] sendo, portanto, uma obrigação legal imposta às operadoras de planos de saúde em decorrência de despesas de atendimentos de seus beneficiários, quando realizados em sede de instituições públicas vinculadas ao Sistema Único de Saúde (SUS).

Isto é, ao adentrar em um prestador que oferece atendimento pelo SUS, o indivíduo informará seus dados de identificação pessoal para triagem e abertura de seu cadastro. Posteriormente ao atendimento, as suas informações serão cruzadas em sistema interno (DATASUS) o qual verificará se os dados pertencem ou não a um beneficiário de plano de saúde privado, direcionando a cobrança relativa ao atendimento prestado para análise da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Por conseguinte, por força da Resolução Normativa nº 502/22[2], quando a ANS recebe a base de dados com informações sobre os atendimentos ocorridos na rede do SUS, realizará conferência prévia para determinar a reunião ou não dos atendimentos possíveis de envio à operadora de destino.

Após referida checagem, uma vez identificados e separados os beneficiários que utilizaram os serviços do SUS e possuem planos de saúde, serão encaminhadas às operadoras notificações, denominadas de Aviso de Beneficiário Identificado (ABI), para que efetuem o pagamento dos valores apurados ou apresentem defesa/impugnação.

Nesse momento a operadora deve decidir por impugnar ou não os atendimentos apresentados. Note-se que é uma faculdade da operadora essa impugnação e não uma obrigação.

No entanto, sempre será possível a apresentação de defesa frente a uma cobrança considerada indevida, desde que se enquadre nos motivos listados no anexo II, da Instrução Normativa nº 26/22[3], como por exemplo, beneficiário em carência; beneficiário excluído; atendimento fora da abrangência geográfica do produto da operadora; etc.

Essa análise se dará por atendimento, tendo a operadora o prazo de 30 dias para manifestar-se de forma técnica e direcionada, observando o fluxo informado na referida IN, sob pena de indeferimento pela Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES).

Como dito, o Ressarcimento ao SUS é uma cobrança obrigatória às operadoras de planos de saúde, de modo que toda e qualquer impugnação deve ser avaliada previamente.

Isto porque, a apresentação de impugnações sem argumentos ou documentos hábeis a sustentação do motivo, ensejará a aplicação de encargos monetários, majorando o valor da dívida de forma desnecessária.

Em muitas situações o mais adequado é a opção pelo pagamento ou parcelamento do débito apresentado pela ANS, aferindo assim, vantagens econômico-financeiras na gestão da operadora.

Dessa forma, a análise das ABI’s de Ressarcimento ao SUS merece atenção especializada, pois qualquer movimentação equivocada pode acarretar prejuízos à operação.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar na correta análise dos atendimentos (ABI) e elaboração de impugnações assertivas. Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Lei 9.656/1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. “Art. 32.  Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS.” (g.n).

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 502/2022. Dispõe sobre os procedimentos administrativos físico e híbrido de ressarcimento ao SUS, previsto no art. 32 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998 estabelece normas sobre o repasse dos valores recolhidos a título de ressarcimento ao SUS.

[3] BRASIL. Instrução Normativa nº 26/2022. Dispõe sobre o protocolo eletrônico de impugnações e recursos de processos administrativos híbridos de ressarcimento ao SUS, previsto no artigo 32 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, e na Resolução Normativa – RN nº 502, de 30 de março de 2022.

Sim!

Assim que concedido o registro a uma operadora de planos de saúde, fica instituído o dever de envio de todo e qualquer documento que altere as informações deferidas inicialmente.

Tal exigência fundamenta-se na Resolução Normativa nº 543/22[1] que dispõe sobre a concessão de autorização de funcionamento das operadoras e o registro dos respectivos produtos. Confira-se:

“Art. 16. Para a manutenção da situação de regularidade do registro, as Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde deverão notificar quaisquer alterações das informações estabelecidas nos Anexos I e III, inclusive com o envio, quando se fizer necessário, de novos documentos, no prazo de 30 (trinta) dias a contar da ocorrência da alteração.” (g.n)

Atualmente, essa atualização é dinâmica e não necessita de requisição prévia da ANS, sendo realizada por meio de sistema eletrônico denominado CADOP[2].

Referido sistema possibilita que o próprio ente regulado altere seus dados, contudo, algumas informações podem depender de validação pela ANS para serem considerados atualizados.

Vale lembrar que esse é o único meio utilizado pela ANS para recebimento de documentos e atualização de dados cadastrais das operadoras. Portanto, qualquer outra forma de peticionamento será desconsiderada pelo órgão regulador e pode gerar sanções à operadora, inclusive imposição do cancelamento da autorização de funcionamento, nos termos do artigo 22, inciso III da RN 543/22:

“Art. 22. A ANS cancelará a autorização de funcionamento da Operadora nos seguintes casos:

(…)

III – de não regularização das informações cadastrais, após esgotadas duas oportunidades para o saneamento das pendências e por deliberação da Diretoria Colegiada da ANS.” (g.n)

O CADOP é um sistema que exige manuseio técnico, pois as informações ali contidas, se alteradas de forma equivocada, podem prejuízos à operadora.

Por esse motivo, qualquer movimentação de dados impõe análise aprofundada da operação, evitando assim infrações e/ ou atraso no deferimento dos pedidos.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no correto preenchimento do CADOP ou ainda no fornecimento de treinamento para a operação do sistema. Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 543/2022. Dispõe sobre a concessão de Autorização de Funcionamento das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde e sobre o Registro de Produtos.

[2] Sistema Cadastro de Operadoras – CADOP.

Sim!

O mercado de saúde suplementar é dinâmico, sendo comum que os entes regulados repensem suas estratégias de contratação dos planos de saúde de forma a conduzir a melhor gestão de seus produtos, incluindo os processos contratuais que envolvem as rescisões.

Como se sabe, os planos de saúde são considerados contratos bilaterais[1], isto é, ao contratar esse tipo de produto, as partes terão direitos garantidos, mas também obrigações a serem cumpridas.

Nesse contexto, o direito à rescisão existe, contudo, as operadoras devem estabelecer nas cláusulas do instrumento jurídico que vincula as partes quais serão as regras aplicáveis, desde a forma de solicitação até as causas que ensejam o encerramento do contrato.

Assim, no que tange à rescisão de um plano de saúde, as partes poderão encerrar a relação contratual tanto por decisão motivada quanto por decisão imotivada.

Usualmente, a rescisão motivada acontece frente ao descumprimento de eventuais regras essenciais à prestação do serviço, como por exemplo, a inadimplência de mensalidades, a ocorrência de fraudes etc., sendo certo que tais ocorrências podem ensejar o cancelamento tanto dos planos coletivos, quanto dos individuais/familiares, nos termos delimitados pela Lei 9.656/98[2] e Resolução Normativa nº 557/22[3].

Já a rescisão imotivada fundamenta-se no pedido por desinteresse na continuidade da relação contratual, sem qualquer exigência de especificação, desde que seja formalizado após transcorrido o período mínimo de vigência da prestação dos serviços, nos termos delimitados pela Instrução Normativa nº 28/22[4].

Esse é um direito que assiste ambas as partes, ou seja, tanto o beneficiário quanto a operadora podem encerrar sua relação contratual sem que para isso seja fornecido um motivo específico.

Portanto, a rescisão imotivada é uma modalidade permitida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as operadoras podem decidir por essa conduta sem qualquer receio de irregularidade.

No entanto, vale alertar que esse fluxo deve estar ajustado, o que impõe uma análise estratégica dos contratos em confronto com a operação pretendida, minimizando assim riscos sensíveis à legislação vigente.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar na melhor condução dos casos relacionados à rescisão e construção de fluxos assertivos, alinhados à realidade de sua operadora. Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/2022. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos. Anexo I. Tema I. Atributos do Contrato.

[2] BRASIL. Lei 9.656/1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

[3] BRASIL. Resolução Normativa nº 557/2022. Dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde e regulamenta a sua contratação, dispõe sobre a contratação de plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial por empresário individual e dispõe sobre os instrumentos de orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde.

[4] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/2022. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos. Anexo I. Tema I. Atributos do Contrato.

Ao registrar um produto de plano de saúde, as operadoras podem optar por incluir, entre suas características, a utilização de um fator moderador como mecanismo de regulação financeira, sendo a coparticipação o mais comum no setor.

De maneira geral, a coparticipação é a parte do valor que o beneficiário do plano de saúde efetivamente paga pela realização de determinados procedimentos, previamente definidos pela operadora. Assim, quando um produto inclui a coparticipação como fator moderador, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece a obrigação de que as cláusulas contratuais descrevam expressamente a forma de operacionalização dessa cobrança para que ela seja considera válida.

Em outras palavras, a operadora deve definir claramente quando e como a coparticipação será aplicada. Isso inclui especificar se a cobrança será feita em valor fixo ou percentual, quais procedimentos estarão sujeitos à cobrança, os limites aplicáveis, a forma de reajuste desses valores e a periodicidade do reajuste, entre outros detalhes que estão previstos na CONSU nº 8/98[1] e no anexo I, da Instrução Normativa nº 28/22[2].

Dessa forma, entende-se que não existe uma única forma de cobrança ou um processo operacional rigidamente imposto pela ANS às operadoras. No entanto, seja qual for a escolha do ente regulado para direcionamento da cobrança, é essencial que seja garantido ao beneficiário do produto quais serão as regras aplicadas à coparticipação.

Isso porque a ANS considera a relação de consumo existente entre as partes sendo comum em suas análises fiscalizatórias que versam sobre o tema a aplicação dos princípios do Direito do Consumidor, incluindo a necessidade de garantia ao direito à informação clara e precisa sobre o produto, a especificação da forma de cobrança, o valor e o percentual da coparticipação.

Portanto, para evitar qualquer indício de infração, o M3BS recomenda às operadoras a edição de cláusulas contratuais seguindo toda a orientação normativa vigente.

Quer saber mais? O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia de comercialização, cobrança e desenvolvimento de contratos adequados à realidade de sua operadora.

Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. CONSU nº 08/98. Dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde.

[2] BRASIL. Instrução Normativa nº 28/22. Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.

Não! Não há na legislação vigente qualquer obrigatoriedade de cobertura de prestador hospitalar específico ou restrição para substituição desse em razão de preferência dos beneficiários.

Segundo a Lei 9.656/98[1] (LPS), as operadoras têm o dever de manter uma rede assistencial apta e compatível para garantia de cobertura aos atendimentos vinculados aos produtos registrados, o que pode ocorrer com prestadores próprios, credenciados ou ainda mediante o pagamento de reembolso.

Nesse contexto, o artigo 17[2] da referida lei estabelece que ao credenciar determinado prestador, a operadora assume um compromisso de manutenção desse contrato frente aos seus beneficiários. No entanto, isso não significa um impedimento para alterações.

Com o dinamismo do setor de saúde suplementar, é permitido que as operadoras substituam, excluam ou modifiquem sua rede assistencial, desde que atendidos aos critérios estabelecidos pela ANS na Resolução Normativa nº 568/22[3], dos quais destacam-se:

Motivo do pedido: interesse da própria operadora; interesse exclusivo da entidade hospitalar; encerramento das atividades da entidade hospitalar; ou rescisão contratual entre as partes, nos casos de contratação indireta.

Opção de alteração:

Substituição de Entidade Hospitalar – troca de uma unidade hospitalar por outra(s) equivalente(s); ou

Redimensionamento da Rede Hospitalar por Redução – supressão de estabelecimento hospitalar da rede do produto.

Documentos relacionados à opção escolhida: para substituição, indicar o prestador que passará a compor a rede e comprovar que os atendimentos serão compatíveis com a contratação anterior, obedecendo aos critérios de equivalência entre os prestadores. No caso de redimensionamento por redução, indicar quais são os prestadores aptos para garantia dos atendimentos e absorção da demanda pela saída do atual prestador vinculado.

Seja qual for o caso, a operadora deverá direcionar seu pedido à ANS por meio eletrônico, através do sistema web “Solicitação de Alteração de Rede Hospitalar”, disponível no portal operadoras, anexando toda documentação comprobatória acima destacada, bem como anexar a guia de recolhimento pela alteração de seu produto, a conhecida taxa TAP[4].

Além disso, é importante lembrar que a partir de 31 de dezembro de 2024 o processo para alteração de rede assistencial hospitalar ficará mais restrito, considerando que a Resolução Normativa nº 585/23[5] entrará em vigor, trazendo uma série de requisitos e documentos novos a serem apresentados pelas operadoras junto aos pedidos de redimensionamento ou substituição de prestadores, como é o caso dos critérios de equivalência (curva ABC).

Como se vê, a operadora pode modificar sua rede de prestadores, incluindo, excluindo ou substituindo qualquer hospital ora contratado, pois essa é uma medida de gestão que não possui ingerência do órgão regulador, desde que observadas as regras regulatórias aqui abordadas.

Por esses motivos, a decisão é medida que impõe estratégia, sendo essencial uma análise aprofundada da operação antes de envio dos dados à agência, evitando assim infrações e dificuldades no deferimento desses pedidos.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia para garantia assistencial de sua operadora mesmo diante de alterações na rede hospitalar, além de planejar a operação de forma completa, favorecendo a melhor destinação dos recursos financeiros.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Lei 9.656/1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

[2] Art. 17. “A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência.”

[3] BRASIL. Resolução Normativa nº 568/2023. Dispõe sobre as solicitações de substituição de entidade hospitalar e de redimensionamento de rede por redução.

[4] Taxa TAP. Conceito utilizado para denominar o valor devido de recolhimento por toda e qualquer alteração de dados de produto realizado pela operadora, incluindo movimentações em sua rede assistencial.

[5] BRASIL. Resolução Normativa nº 585/2023. Dispõe sobre os critérios para as alterações na rede assistencial hospitalar no que se refere à substituição de entidade hospitalar e redimensionamento de rede por redução.

A notificação de inadimplência é um requisito essencial para a formalização de encerramento contratual do plano de saúde. Nesse sentido, independentemente do tipo de contrato (individual/familiar, coletivo por adesão ou empresarial), é importante que as regras para rescisão estejam previstas no instrumento jurídico firmado entre as partes, sendo estabelecidas em conformidade com a legislação regulatória vigente.

Dessa forma, é comum que as operadoras de planos de saúde e administradoras de benefícios fiquem em dúvida no momento de estabelecer seus fluxos de notificação por inadimplência, os quais reafirmam sua conduta regular em uma situação de rescisão.

Originalmente, a Lei 9.656/98[1] disciplinou que, para os contratos individuais/familiares, a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato poderia ocorrer quando houver inadimplência “por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de sua pendência com a operadora”.

Durante anos esse comando legal foi utilizado pelas operadoras como forma exclusiva de notificação. Contudo, pelo custo elevado imposto às operadoras, considerando que o melhor instrumento para comprovação da ciência inequívoca eram os comunicados com aviso de recebimento (AR), os entes regulados iniciaram junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a discussão pela regulamentação de outras formas de comunicação que pudessem atestar a confiabilidade de ciência dos beneficiários e fossem aceitos como documento probatório para eventuais demandas relacionadas ao tema.

Dessa forma, em 2009, a Diretoria de Fiscalização da ANS editou o Entendimento DIFIS nº 13, a fim de conferir ao mercado a permissão para utilização de meios eletrônicos de comunicação de inadimplência, os quais poderiam ser aplicados não somente aos planos individuais/familiares, mas a qualquer produto de plano de saúde, desde que observadas as regras procedimentais e documentais pertinentes, como, por exemplo, a concordância expressa do beneficiário para recebimento de notificações eletrônicas.

Referido entendimento trouxe inovação ao setor, considerando a possibilidade de utilização de SMS, WhatsApp, Telegram, Messenger, e-mail e qualquer outra forma em que se pudesse identificar e confirmar a leitura pelo destinatário, bem como que o conteúdo dessa notificação seguisse os preceitos já pacificados no mercado, utilizando linguagem simples e acessível.

Já em 2023, em continuidade ao aprimoramento da legislação, a ANS editou a Resolução Normativa nº 593/23[2] unificando as regras existentes na Lei 9.656/98, bem como no antigo Entendimento DIFIS nº 13/09 e Súmula nº 28/15[3].

Nessa oportunidade, a agência reguladora avaliou e recomendou quais meios são admitidos para notificações, considerando as possibilidades tecnológicas disponíveis, como SMS, e-mail, aplicativos de comunicação exclusivos das operadoras etc., além de disciplinar todo o regramento operacional para que sejam consideradas válidas para fins de ciência.

Vale lembrar que a vigência da nova norma já foi prorrogada por duas vezes, sendo a última data definida como 1º de dezembro de 2024, após aprovação da Diretoria Colegiada por ocasião da 610ª Reunião da DICOL.

Assim, embora as regras de notificação por inadimplência ainda não estejam surtindo efeitos em razão da prorrogação de sua vigência, as operadoras devem se preparar. Isso porque a nova norma traz particularidades operacionais que podem impactar nas respostas e documentos encaminhados à ANS em sede de fiscalização, independentemente do meio de comunicação que seja escolhido pelo ente regulado.

Portanto, este é o momento ideal para as operadoras e administradoras de benefícios adequarem seus fluxos de notificação e consequente rescisão contratual, possibilitando a diminuição de demandas e riscos de infrações regulatórias.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar na melhor condução dos casos relacionados à inadimplência e construção de fluxos assertivos, alinhados à realidade de sua operadora. Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Lei 9.656/1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Art. 13, inciso II.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 593/2023. Dispõe sobre a notificação por inadimplência à pessoa natural contratante de plano privado de assistência à saúde e ao beneficiário que paga a mensalidade do plano coletivo diretamente à operadora, e cancela a Súmula Normativa nº 28, de 30 de novembro de 2015.

[3] BRASIL. Súmula nº 28/2015. Entendimento vinculativo para fins do cumprimento do disposto no inciso II do parágrafo único do artigo 13 da lei nº 9.656, de 1998.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por fiscalizar a margem de solvência do mercado de saúde privado, sendo definida como a capacidade que a operadora de saúde tem para honrar todos os compromissos financeiros assumidos para garantia assistencial contínua.

Isso significa que, mesmo em tempo de crise, as operadoras precisam comprovar que conseguem manter o atendimento a todos os seus beneficiários, cumprindo todas as condições assumidas no momento do contrato.

Com a publicação da Resolução Normativa nº 569/2022[1], a margem de solvência deixou de ser utilizada, passando a operadora de planos de saúde a observar as regras aplicadas ao capital baseado em risco.

Assim, o Capital Baseado em Riscos (CBR) é a regra de capital que define montante variável a ser observado em função de fatores pré-determinados e por modelo padrão estabelecido pela ANS, compreendendo os principais riscos envolvidos nas atividades relacionadas à operação de planos de saúde.

Nesse contexto, a agência reguladora elenca os seguintes riscos a serem considerados no CBR:

Risco de Subscrição: Tende a ser a parcela mais importante no agregado dos riscos das operadoras, constituindo as incertezas existentes na estimação das provisões técnicas e relativas à precificação.

Risco de Crédito: Constitui risco de default (“calote”) das contrapartes. Inclui tanto riscos de ativos financeiros quanto demais contrapartes. Tende a ser a segunda parcela mais importante no agregado dos riscos das operadoras de planos de saúde.

Risco de Mercado: medida de incerteza relacionada à exposição a perdas decorrentes da volatilidade dos preços de ativos, tais como cotações de ações, taxas de juros e preços de imóveis e passivos.

Risco Legal: medida de incerteza relacionada aos retornos de uma operadora por falta de um completo embasamento legal de suas operações; é o risco de não-cumprimento de leis, regras, regulamentações, acordos, práticas vigentes ou padrões éticos aplicáveis, considerando, inclusive, o risco de que a natureza do produto/serviço prestado possa tornar a operadora particularmente vulnerável a litígios; e

Risco Operacional: medida de incerteza que compreende os demais riscos enfrentados pela operadora relacionados aos procedimentos internos, tais como risco de perda resultante de inadequações ou falhas em processos internos, pessoas e sistemas.

Cumpre destacar que a ANS define como obrigação mensal[2] aplicada às operadoras de planos de saúde a apuração do CBR, que deve ser realizada utilizando dados da própria operadora e os fatores, regras de cálculo e estrutura de dependência, observarão a seguinte fórmula:

[3]

FONTE: ANS

Como se vê, o sistema de saúde suplementar é complexo e altamente regulado e atualmente as operadoras buscam alternativas para atingir o equilíbrio econômico-financeiro, bem como a garantia da solvência perante o órgão regulador.

Por esses motivos, a apuração e composição do capital de uma operadora é medida que impõe estratégia, sendo essencial uma análise aprofundada da operação antes de envio dos dados à agência, evitando assim maiores dificuldades à saúde econômica da operadora.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia para garantia de solvência, além de planejar a operação de forma completa, favorecendo a melhor destinação dos recursos financeiros da operadora.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 569/2022. Dispõe sobre os critérios para definição do capital regulatório das operadoras de planos de assistência à saúde, altera a Resolução Normativa ANS nº 515, de 29 de abril de 2022 e revoga a Resolução Normativa ANS nº 526 de 29 de abril de 2022, e a Resolução Normativa ANS nº 514 de 29 de abril de 2022.

[2] BRASIL. Resolução Normativa nº 569/2022. Art. 5º:

[3] BRASIL. Resolução Normativa nº 569/2022. Anexo III.  Legenda aplicável ao cálculo:

CBR: é o capital baseado nos riscos de subscrição, de crédito, mercado, legal e operacional.

CRS: é o capital baseado no risco de subscrição.

CRC: é o capital baseado no risco de crédito.

CRO: é o capital baseado no risco operacional, incluindo o risco legal.

CRM: é o capital baseado no risco de mercado.

O Plano de Contas Padrão foi regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por meio da Resolução Normativa nº 528/2022[1].

De forma geral, serve como um sistema de classificação contábil a ser adotado pelas operadoras e administradora de planos de saúde no Brasil, visando padronizar a maneira como são registradas suas operações financeiras, permitindo uma melhor fiscalização e análise por parte do órgão regulador.

De forma sistemática, o Plano de Contas Padrão da ANS tem os seguintes objetivos:

1. Uniformização Contábil: Proporcionar uniformidade na contabilidade das operadoras de planos de saúde, facilitando a comparação e a análise dos dados financeiros.
2. Transparência: Garantir maior transparência nas demonstrações contábeis, permitindo que a ANS e outros órgãos de controle avaliem a saúde financeira das operadoras.
3. Regulação: Auxiliar a ANS na regulação do setor, monitorando a solvência e a capacidade financeira das operadoras.
4. Tomada de Decisão: Fornecer informações precisas para a tomada de decisão por parte dos gestores das operadoras e dos reguladores.

Em termos de estrutura, o Plano de Contas Padrão é composto por vários níveis de contas, das quais destacam-se:

1. Contas de Ativo: Registram os bens e direitos da operadora.
2. Contas de Passivo: Registram as obrigações e dívidas da operadora.
3. Contas de Patrimônio Líquido: Registram o patrimônio dos acionistas e reservas.
4. Contas de Receita: Registram as receitas operacionais e não operacionais.
5. Contas de Despesa: Registram os custos e despesas operacionais e não operacionais.

Cabe ressaltar que todas as operadoras de planos de saúde devem seguir o Plano de Contas Padrão para elaboração de suas demonstrações contábeis, incluindo o balanço patrimonial, a demonstração de resultados, a demonstração de fluxos de caixa, entre outras detalhadas na referida resolução normativa.

Nesse contexto, a operadora deve ficar atenta no envio de suas informações, pois o padrão exigido pela ANS é específico e merece atenção especializada.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento da melhor estratégia para garantia de solvência, favorecendo a melhor destinação dos recursos financeiros, evitando exposição da operadora a riscos que comprometam sua regularidade contábil junto à ANS.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 528/2022. Dispõe sobre o Plano de Contas Padrão da ANS para as operadoras de planos de assistência à saúde e as administradoras de benefícios.

Sim!
Em linhas gerais, a alienação de carteira de planos de saúde consiste na venda dos contratos ativos de uma operadora para outra, sendo que esta última passará a ser a responsável pela prestação de serviços.

Segundo a Resolução Normativa nº 112/05[1], a operação de alienação de carteira entre as operadoras de planos de assistência à saúde será efetuada das seguintes formas:

I – por ato voluntário da operadora, denominando-se transferência voluntária da carteira; ou

II – por determinação da ANS, através de decisão da Diretoria Colegiada, denominando-se transferência compulsória da carteira.

Na primeira hipótese, a alienação poderá ser total ou parcial, sendo realizada somente após prévia autorização da ANS, qual será concedida quando comprovados os requisitos estabelecidos nos anexos I e II da referida norma.

Já na segunda hipótese, a transferência será obrigatória, nos seguintes casos:

I – por insuficiência das garantias do equilíbrio financeiro, anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde;

II – na vigência de regime de direção fiscal e/ou de direção técnica após análise do relatório circunstanciado contendo análise das condições técnicas, administrativas ou econômico-financeiras que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde e justifiquem a medida;

III – em virtude do cancelamento da autorização de funcionamento pela ANS; ou

IV – em decorrência de decisão administrativa não sujeita a recurso de aplicação da penalidade prevista no inciso VI do art. 25 da Lei nº 9.656, de 1998.

Quando compulsória, as operadoras terão prazo máximo de 30 (trinta) dias, a contar da data do recebimento do comunicado da decisão da Diretoria Colegiada, para promover as ações de venda, quais serão submetidas para autorização prévia da ANS para sua efetivação.

Como se vê, a alienação de carteira, independente da modalidade, dependerá de prévia autorização da ANS.

Por essa razão, este instrumento é considerado estratégico dentro de uma operadora que deseja operar sua saída ordenada do mercado.

O M3BS possui um time de especialistas que pode auxiliar no desenvolvimento do melhor fluxo para alienação de carteira, na operação, evitando riscos de indeferimento e conferindo margem de vantagens tanto frente ao mercado quanto junto ao órgão regulador.

Quer saber mais? Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.

[1] BRASIL. Resolução Normativa nº 112/2005. Dispõe sobre a alienação da carteira das operadoras de planos de assistência à saúde, e dá outras providências.