M3BS Responde
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Rol das principais dúvidas
Conforme determina o artigo 11 da Resolução Normativa nº 488/22[1], a operadora (OPS) deverá, ao receber da pessoa jurídica (PJ) a solicitação de exclusão de beneficiário de plano coletivo empresarial, verificar as seguintes informações:
a) se o beneficiário foi excluído por demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria;
b) se o beneficiário demitido ou exonerado sem justa causa se aposentou, mas continua trabalhando na mesma empresa;
c) se o beneficiário contribuía para o pagamento do plano privado de assistência à saúde;
d) por quanto tempo o beneficiário contribuiu para o pagamento do plano privado de assistência à saúde; e
e) se o ex-empregado optou pela sua manutenção como beneficiário ou se recusou a manter esta condição.
Assim, para que a exclusão do beneficiário seja realizada pela operadora, a PJ deverá encaminhar comprovação dos itens acima mencionados, sendo necessário que esse envio seja formal, em documento com assinatura e ciência do ex-empregado manifestando assim sua opção ou declínio pelo plano continuidade do contrato inativo (se preenchidos os requisitos para concessão).
Para garantir a boa relação negocial entre OPS x PJ, o M3BS recomenda a inserção de uma cláusula contratual no instrumento jurídico firmado entre as partes, que discipline a obrigação de envio desse tipo informação, em documento apartado, seja através de formulário ou termo padrão de ciência, visando comprovar a boa-fé da operação, bem como atender as melhores práticas de mercado.
Nesse caso, a sugestão de redação é para que conste nesse contrato, de forma clara e objetiva, as diretrizes para pedidos de cancelamento, pois assim, em caso de descumprimento por parte da pessoa jurídica, a operadora não será prejudicada, considerando que observará estritamente o entabulado entre as partes em total consonância com determinações do órgão regulador.
Instituir esse fluxo traz segurança para as atividades de uma operadora de planos de saúde, uma vez que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê de forma expressa que, se for realizada a exclusão de beneficiários sem os devidos trâmites, ela poderá se sujeitar às penalidades previstas no artigo 109, da Resolução Normativa nº 489/22[2], vejamos:
“Deixar de cumprir a legislação referente à garantia dos benefícios de acesso e cobertura para beneficiário exonerado ou demitido sem justa causa, ou o aposentado, e seu grupo familiar:
Sanção – multa de R$ 30.000,00”.
Portanto, a operadora não é obrigada a acatar o pedido de exclusão de beneficiários – ora empregados – da Pessoa Jurídica contratante, se no momento dessa solicitação não for encaminhado documento com todas as informações obrigatórias sobre o vínculo e sua extinção, pois sua conduta deve seguir o determinado pelo órgão regulador.
[1] BRASIL. Resolução Normativa/ANS nº 488. Dispõe sobre a regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. 2022.
[2] BRASIL. Resolução Normativa/ANS nº 489. Dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde 2022.
