Resolução Normativa ANS/RN nº 585, de 18.08.23 – Resolução Normativa ANS/RN nº 568, de 19.12.22 – Resolução Normativa ANS/RN nº 486, de 29.03.22 – Entendimento ANS/DIFIS/ nº 05, de 07.04.16

– EMENTA 1:  “ADMINISTRATIVO. SAÚDE. CONTRATO DE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR ANTERIOR À EDIÇÃO DA LEI Nº 9.656/98. CAARJ. ALTERAÇÃO NA REDE DE ASSISTENCIA LABORATORIAL DECORRENTE DE CONTRATO CELEBRADO COM A UNIMED-RIO. GARANTIDO SERVIÇO EM ESTABELECIMENTO CONGÊNERE. ENQUADRAMENTO EM PLANO EQUIVALENTE AO ORIGINALMENTE CONTRATADO. INDEVIDA COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. 1. O contrato de assistência médico-hospitalar foi celebrado em data anterior a vigência da Lei nº 9.656/98, restando afastada aplicação imediata do referido diploma legal. 2. Não restou comprovada ilegalidade na alteração na rede de assistência laboratorial impugnada nos autos, em decorrência de ulterior contrato particular celebrado pela CAARJ com a cooperativa de trabalho médico UNIMED-Rio, uma vez que o instrumento pactuado pelos demandantes com a primeira Ré contém cláusula com previsão expressa de descredenciamento, a qual se afigura válida quando garantida a prestação dos serviços em estabelecimentos congêneres, como ocorreu in casu. 3. Os interessados optaram por contratar, à época, a modalidade de plano de saúde mais simples dentre as disponibilizadas pela CAARJ, não logrando demonstrar nos autos que a superveniente alteração na prestação do serviço, que passou a ser disponibilizado pela UNIMED-Rio, importou em enquadramento em plano de saúde de categoria inferior ao que fora originalmente pactuado. 4. Rejeitado o pedido principal, torna-se insubsistente qualquer compensação a título de dano moral. 5. Apelação da parte autora desprovida.”

(TRF2; Apelação 0021503-93.2009.4.02.5101; Relator(a): Marcelo Pereira da Silva; Órgão Julgador: VICE-PRESIDÊNCIA; Data da Decisão: 14/07/2015; Data de Publicação: 27/07/2015)

DESTAQUE DA JURISPRUDÊNCIA: Somente haveria ilegalidade no descredenciamento impugnado na inicial se tivesse sido demonstrado que a rede de saúde da UNIMED conta com serviços inferiores aos originariamente prestados aos autores, o que não ocorreu.

Portanto, deve-se aplicar, por analogia, o art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998, que prevê que o serviço prestado pode ser substituído por outro equivalente, de modo que possível, em tese, a alteração do prestador de serviço, mas desde que mantida sua qualidade.

– EMENTA 2: “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Seguro Saúde. Alteração da rede de atendimento. Sentença de improcedência.

Apelam os autores, alegando impossibilidade de se utilizar da rede anteriormente credenciada, na qual constava os hospitais HCor, Sírio Libanês e Laboratório Cura; necessidade de se manter a mesma rede contratada para pronto atendimento, realização de exames, cirurgias eletivas, internações etc.

Descabimento.

Alteração da rede credenciada. Possibilidade. Inteligência do art. 17 da Lei 9.656/98. Operadora do seguro saúde que realizou redimensionamento da rede credenciada. Possibilidade. Ausente prova de prejuízo concreto aos consumidores. Realização de determinados exames em outros estabelecimentos da rede. Inocorrência de óbices. Precedente desta Corte em caso semelhante envolvendo mesma temática. Sentença de improcedência mantida.

Recurso improvido.”

(TJSP; Apelação Cível 1125735-51.2022.8.26.0100; Relator(a): James Siano; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Data da Decisão: 20/10/2023; Data de Publicação: 20/10/2023)

DESTAQUE DA JURISPRUDÊNCIA: Nos termos do art. 17 da Lei 9.656/98, é possível tanto a substituição de estabelecimentos da rede credenciada de prestadores de se4rviços, assim como o redimensionamento da rede.

Apelação cível. Plano de saúde. Descredenciamento de hospitais para realização de exames eletivos. Abusividade. Sentença de parcial procedência. Recursos de ambas as partes. 1.Preliminar. Reiteração de argumentos da contestação não impede o conhecimento do recurso. Argumentos relacionam-se com os fundamentos da sentença. Não violação ao princípio da dialeticidade. Preliminar rejeitada. 2.Preliminar. Falta de interesse de agir. Rejeição. Reembolso previsto em contrato não permite aos autores realizar exames nos antigos prestadores com custeio integral do serviço. Pretensão resistida caracterizada. 3.Mérito. Exames de caráter eletivo ambulatorial deixaram de ter cobertura em hospitais da rede credenciada da ré. Os exames passaram a ter cobertura apenas nos laboratórios da rede Dasa. Lei 9656/98 autoriza que os planos de saúde alterem a rede credenciada, mediante substituição do prestador por outro equivalente e comunicação ao consumidor, com 30 dias de antecedência. A ré comprovou, de forma suficiente, que o atendimento não ficou prejudicado, pois os exames podem ser realizados em rede ambulatorial, que foi até mesmo ampliada para suprir a nova demanda. Ainda que os laboratórios da rede Dasa já fizessem parte dos prestadores credenciados, houve aditamento ao contrato, para que passasse a cobrir outros tipos de exames. Comprovação de que há locais próximos à residência dos autores. Não se constata prejuízo no atendimento, seja no quesito qualidade, seja no quesito acesso. Por outro lado, o prazo legal não foi respeitado. Alteração ineficaz perante os autores durante o prazo legal. 4.Sucumbência amplamente majoritária dos autores. Honorários fixados em 10% do valor da causa. Apelação da ré parcialmente provida. Não provida apelação dos autores.

– EMENTA 3:  AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – ALTERAÇÃO NA REDE CREDENCIADA DE ATENDIMENTO – PRETENSÃO À CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA COM IMEDIATO RESTABELECIMENTO DA REDE ANTIGA – AUSÊNCIA DOS ELEMENTOS AUTORIZADORES DA MEDIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.”

(TJSP; Agravo de Instrumento 2285961-85.2023.8.26.0000; Relator(a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Data da Decisão: 01/12/2023; Data de Publicação: 04/12/2023)

DESTAQUE DA JURISPRUDÊNCIA: Não vislumbrada, ao contrário do que afirma a recorrente, a presença de risco à vida e saúde da parte, tampouco a urgência da medida, notadamente porque os serviços não foram suprimidos.