Resolução Normativa ANS/RN nº 561, de 15.12.22 – Sistema de Reajuste de Planos Coletivos-RPC – Resolução Normativa ANS/RN nº 580, de 14.06.23 – Resolução Normativa ANS/RN nº 559, de 14.12.22

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO UNILATERAL. BENEFICIÁRIO SUBMETIDO A TRATAMENTO MÉDICO DE DOENÇA GRAVE. 1. Tese jurídica firmada para fins do artigo 1.036 do CPC: “A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação (mensalidade) devida.” 2. Conquanto seja incontroverso que a aplicação do parágrafo único do artigo 13 da Lei 9.656/1998 restringe-se aos seguros e planos de saúde individuais ou familiares, sobressai o entendimento de que a impossibilidade de rescisão contratual durante a internação do usuário – ou a sua submissão a tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou da manutenção de sua incolumidade física – também alcança os pactos coletivos. 3. Isso porque, em havendo usuário internado ou em pleno tratamento de saúde, a operadora, mesmo após exercido o direito à rescisão unilateral do plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais até a efetiva alta médica, por força da interpretação sistemática e teleológica dos artigos 8º, § 3º, alínea b, e 35-C, incisos I e II, da Lei n. 9.656/1998, bem como do artigo 16 da Resolução Normativa DC/ANS n. 465/2021, que reproduz, com pequenas alterações, o teor do artigo 18 contido nas Resoluções Normativas DC/ANS n. 428/2017, 387/2015 e 338/2013. 4. A aludida exegese também encontra amparo na boa-fé objetiva, na segurança jurídica, na função social do contrato e no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, o que permite concluir que, ainda quando haja motivação idônea, a suspensão da cobertura ou a rescisão unilateral do plano de saúde não pode resultar em risco à preservação da saúde e da vida do usuário que se encontre em situação de extrema vulnerabilidade. 5. Caso concreto: (i) a autora aderiu, em 1º.12.2012, ao seguro-saúde coletivo empresarial oferecido pela ré, do qual o seu empregador era estipulante; (ii) no aludido pacto, havia cláusula expressa prevendo que, após o período de 12 meses de vigência, a avença poderia ser rescindida imotivadamente por qualquer uma das partes, mediante notificação por escrito com no mínimo 60 dias de antecedência; (iii) diante da aludida disposição contratual, a operadora enviou carta de rescisão ao estipulante em 14.12.2016, indicando o cancelamento da apólice em 28.2.2017; (iv) desde 2016, a usuária encontrava-se afastada do trabalho para tratamento médico de câncer de mama, o que ensejou notificação extrajudicial – encaminhada pelo estipulante à operadora em 11.1.2017 – pleiteando a manutenção do seguro-saúde até a alta médica; (v) tendo em vista a recusa da ré, a autora ajuizou a presente ação postulando a sua migração para plano de saúde individual; (vi) desde a contestação, a ré aponta que não comercializa tal modalidade contratual; e (vii) em 4.4.2017, foi deferida antecipação da tutela jurisdicional pelo magistrado de piso – confirmada na sentença e pelo Tribunal de origem – determinando que “a ré mantenha em vigor o contrato com a autora, nas mesmas condições contratadas pelo estipulante, ou restabeleça o contrato, se já rescindido, por prazo indeterminado ou até decisão em contrário deste juízo, garantindo integral cobertura de tratamento à moléstia que acomete a autora” (fls. 29-33). 6. Diante desse quadro, merece parcial reforma o acórdão estadual a fim de se afastar a obrigatoriedade de oferecimento do plano de saúde individual substitutivo do coletivo extinto, mantendo-se, contudo, a determinação de continuidade de cobertura financeira do tratamento médico do câncer de mama – porventura em andamento -, ressalvada a ocorrência de efetiva portabilidade de carências ou a contratação de novo plano coletivo pelo atual empregador. 7. Recurso especial parcialmente provido.

(STJ – REsp: 1846123 SP 2019/0201432-5, Data de Julgamento: 22/06/2022, S2 – SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 01/08/2022)

APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AUMENTO EXCESSIVO. INDICES DA ANS. PRESCRIÇÃO TRIENAL. INAPLICABILIDADE. CLÁUSULA DE REAJUSTE COM BASE EM SINISTRALIDADE E VCMH. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL ALEGADO. AUMENTO UNILATERAL ABUSIVO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. No presente caso, não se discute eventual restituição dos valores pagos, mas apenas a declaração de abusividade dos índices de reajuste, não sendo aplicável a prescrição trienal. 2. É cediço a necessidade de haver reajustes periódicos nas mensalidades dos planos de saúde, em razão da variação dos custos dos serviços prestados, que também possuem variações periódicas. Entretanto, não poderá o reajuste ensejar em desequilíbrio contratual, revelando-se em abusividade. 3. Os Tribunais vêm entendendo que ao aplicar um índice acima do previsto pela ANS, a operadora tem que justificar o aumento. É preciso apresentar um balanço das contas e comprovar a necessidade do aumento para não ferir o direito do consumidor, mesmo que ele seja usuário de um plano coletivo, que não é regulamentado pela ANS. 4. A base do entendimento a ser aplicado sobre a possibilidade ou não de reajuste por VCMH (variação de custos médicos e hospitalares) é a mesma da sinistralidade: não sendo efetivamente comprovada a variação dos preços, a justificar o reajuste, constata-se que a alteração unilateral é abusiva. Cabe à seguradora demonstrar o aumento dos preços – ou da utilização – que gerou desequilíbrio do contrato. 5. Recurso parcialmente provido.

(TJ-BA – APL: 05333126220188050001, Relator: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/08/2021)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. ALEGAÇÃO DE ?FALSO COLETIVO?. INADMISSIBILIDADE. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. TEMA REPETITIVO Nº 1.016. REQUISITOS NORMATIVOS. RN 63/2003 ANS. NÃO DEMONSTRADOS. DESPROPORCIONALIDADE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. 1. Deve ser declarado válido o contrato de plano de saúde coletivo por adesão firmado entre as partes, o qual foi intermediado pela SASPB – Sociedade Assistencialista dos Servidores Públicos de Brasília. No caso concreto, a parte autora, servidora pública distrital, apresentou documentação idônea e comprobatória do vínculo associativo com a referida sociedade assistencial para fins de inscrição no plano de saúde coletivo por adesão. Não pode, após decorridos vários anos, alegar fraude na contratação a pretexto de se tratar de contrato ?falso coletivo?, sob pena de, assim agindo, buscar se beneficiar de sua própria torpeza. 2. Conforme recente entendimento firmado no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.016, é aplicável aos contratos de plano de saúde coletivos a tese jurídica firmada pelo STJ no julgamento do Recurso Especial Repetitivo nº 1.568.244/RJ (Tema Repetitivo nº 952), no sentido de que ?o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso?. 3. A tese definida no Tema Repetitivo nº 952 estabelece que não devem ser aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 4. A mera aplicação dos requisitos de cálculo previstos na RN ANS 63/2003 não é suficiente para a incidência do percentual, devendo haver comprovação concreta hábil a justificar o reajuste. 5. No caso, a parte ré não se desincumbiu de seu ônus de demonstrar que o aumento da mensalidade do plano de saúde coletivo por adesão observou todo o regramento específico previsto para os casos de reajuste em razão da mudança de faixa etária. 6. De acordo com o entendimento firmado pelo STJ no Tema 952 dos julgados repetitivos, a apuração, em recálculo, do percentual de aumento deve ocorrer em fase de cumprimento de sentença. 7. Apelação conhecida e parcialmente provida.

(TJ-DF 07296046320188070001 1746473, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 17/08/2023, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 29/08/2023)