“PLANO DE SAÚDE – Declaratória de nulidade de ato jurídico – Procedência bem decretada – Alegação dos réus de inexistência de fraude, sendo cabíveis os reembolsos pleiteados – Descabimento – Plano de saúde contratado com a autora pelo beneficiário, por intermédio da Associação Vem Ser, responsável pelo projeto “Sorrir pra Vida”, com a finalidade específica de realizar a cirurgia odontológica no beneficiário, de forma particular, com posterior pedido de reembolso – Plano de saúde contratado para risco preexistente e conhecido – Desvirtuamento da álea contratual – Prêmios pagos pela própria associação – Ausência de boa-fé – Fraude caracterizada – Precedentes desta Corte – Recurso desprovido.”
(TJSP; Apelação Cível 1020205-62.2016.8.26.0005; Relator (a): Galdino Toledo Júnior; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional V – São Miguel Paulista – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/08/2021; Data de Registro: 24/08/2021)
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO CONTRATUAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. ALEGAÇÃO DE FRAUDE E OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE NA CONTRATAÇÃO. AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉ- ADMISSIONAIS OU COMPROVAÇÃO INEQUÍVOCA DE FRAUDE. PRECEDETENTES DO STJ. SENTENÇA QUE SE REFORMA. 1- O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado de que, ainda que preexistente a doença, se a seguradora não exigiu exames prévios ou não comprovou a má-fé por parte do segurado, é ilícita a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente à contratação do seguro. 2- No caso dos autos, a operadora de plano de saúde, obrigou-se contratualmente a custear as despesas de assistência médico-hospitalar, não podendo fazer restrições que resultem na perda da finalidade do pacto, qual seja, a de garantir a saúde e a vida dos contratantes, ao argumento de que houve fraude na contratação por omissão de doença preexistente, sobretudo porque não se desincumbiu do ônus de realizar qualquer exame prévio ao contrato, portanto, não há que se falar neste caso em rescisão do contrato por fraude. 3- In casu, Operadora de Plano de Saúde que adota duas versões conflitantes sobre o mesmo fato (admite a contratação do plano empresarial com a 2ª Ré, e quando esta precisa da cobertura emergencial, alega uma suposta fraude na contratação e doença preexistente), sendo-lhe vedado pelo Direito adotar comportamento contraditório, tratando-se aqui de típica hipótese de venire contra factum proprium, o qual ofende o dever geral de lealdade e confiança que devem ser recíprocos entre as partes, como cláusula geral da boa-fé objetiva. 4- Provimento ao recurso.
(TJ-RJ – APL: 00015989220168190205, Relator: Des(a). JACQUELINE LIMA MONTENEGRO, Data de Julgamento: 18/11/2021, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/11/2021)
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. PREENCHIMENTO DECLARAÇÃO DE SAÚDE. OMISSÃO. MÁ-FÉ COMPROVADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, por não se tratar de plano de saúde de autogestão. 2. A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê a possibilidade de rescisão contratual em casos de fraude. 2.1. Em análise ao arcabouço probatório, verifica-se que a Declaração de Saúde preenche os requisitos exigidos pela Resolução Normativa nº 162/2007 e mesmo tendo ciência há mais de um ano da doença que lhe acometia, a ré omitiu tal informação, alegando simplesmente erro material no preenchimento. 2.2. A omissão de informação relevante viola a boa-fé contratual, sendo necessário o reconhecimento do direito do plano de saúde em rescindir o contrato e ter restituído os valores despendidos. 3. Importante delinear que não houve negativa de cobertura em razão de doença preexistente, portanto, não há que se falar na aplicação da Súmula 609/STJ. 4. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada.
(TJ-DF 07046980420218070001 DF 0704698-04.2021.8.07.0001, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, Data de Julgamento: 20/10/2021, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no PJe : 29/10/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)
PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO POR FRAUDE. DOENÇA PREEXISTENTE. INAPLICABILIDADE CPT. MÁ FÉ NÃO DEMONSTRADA. Sentença de improcedência. Irresignação da autora. Sentença mantida. 1. CERCEAMENTO DE DEFESA. Inocorrência. Desnecessidade de provas adicionais (art. 370, § único, CPC). Provas documentais de prontuários médicos que deveriam instruir a inicial (art. 434, CPC). Ressonância magnética datada de 2014 que não basta, por si, para demonstrar ciência pela apelada de doença preexistente. Prontuário médico que poderia ter sido apresentado pela apelante, por instruir a auditoria realizada e de ciência dela. 2. DOENÇA PREEXISTENTE. Fraude não configurada. Não configuração de hipótese do artigo 13, § único, inciso II, da Lei 9.656/1998. Inteligência da Súmula 105 do TJSP e da Súmula 609 do STJ. Falha em declaração de doenças pelo contratante que não configura fraude. Inocorrência de omissão intencional de informações. Possibilidade de cobertura parcial temporária que não importa em exclusão total de custeio de tratamentos pelo plano de saúde (RN 162/2007, ANS). Tratamento cirúrgico realizado pela apelada mais de dois anos depois da contratação, revelando observação da cobertura parcial temporária aplicável. RECURSO DESPROVIDO.
(TJ-SP – AC: 10086566020178260477 SP 1008656-60.2017.8.26.0477, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 30/08/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2022)
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