EMENTA:  APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CONSULTA TELEPRESENCIAL – INEXISTÊNCIA DE HOMEOPATAS CREDENCIADOS QUE REALIZAM ATENDIMENTO “ON LINE” NO ESTADO DE MATO GROSSO – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE CONSULTAS POR TELEMEDICINA – MÉDICA DE OUTRO ESTADO DA FEDERAÇÃO – PROFISSIONAL INDICADA NO SITE DA UNIMED – PLANO DE ABRANGÊNCIA NACIONAL –  SOLIDARIEDADE ENTRE AS DEMAIS UNIDADE INTEGRANTES – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – INADIMPLEMENTO CONTRATUAL INCAPAZ DE VIOLAR, POR SI SÓ, OS DIREITOS PERSONALÍSSIMOS DO AUTOR – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.  1. a Telemedicina é uma modalidade de atendimento consolidada na relação entre médicos e pacientes, que tende a se expandir no período pós- pandêmico, e consoante o art. 1º da Resolução CFM n. 2.314/2022, consiste no exercício da medicina mediado por Tecnologias Digitais, de Informação e de Comunicação (TDICs), para fins de assistência, educação, pesquisa, prevenção de doenças e lesões, gestão e promoção de saúde. 2. Por tratar-se de relação de consumo, entende-se que incumbia a ré/apelante oferecer em sua rede, profissionais aptos ao tratamento nas proximidades da segurada, na ausência deles, entende-se que possível ao beneficiário escolher dentre os profissionais credenciados em outras áreas como ocorreu no presente caso.3. Segundo a orientação jurisprudencial do Tribunal Superior, “o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes” ( AgInt no AREsp 1545603/SP , Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020). 4. A negativa de cobertura contratual, ainda que indevida, não é causa suficiente para, por si só, ensejar o dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante. -”

(TJMT; Apelação Cível 1001086-96.2021.8.11.0025; Relator(a): Joao Ferreira Filho; Órgão Julgador: Primeira Câmara de Direito Privado; Data da Decisão: 28/11/2023; Data de Publicação: 04/12/2023)

DESTAQUE DA JURISPRUDÊNCIA: É cediço que a Telemedicina é uma modalidade de atendimento consolidada na relação entre médicos e pacientes, que tende a se expandir no período pós- pandêmico, e consoante o art. 1º da Resolução CFM n. 2.314/2022, consiste no exercício da medicina mediado por Tecnologias Digitais, de Informação e de Comunicação (TDICs), para fins de assistência, educação, pesquisa, prevenção de doenças e lesões, gestão e promoção de saúde.

O inconformismo originário da contrariedade de uma vontade não é suficiente à configuração dos elementos da responsabilidade civil; no caso, admito que os elementos da responsabilidade civil não estão presentes, porquanto, ao negar o custeio da consulta, por telemedicina, com a Dra. Henriqueta Tereza do Sacramento – CRM 2789 a Operadora/apelante simplesmente se ateve ao que fora ajustado com a apelada, certamente por crer que as disposições contratuais seriam respeitadas em nome do axioma ético do “ pacta sunt servanda ”, assim, o que houve foi negativa em razão do entendimento do Plano de Saúde, mas não houve situação ferindo a dignidade pessoal da autora/apelada.

– EMENTA 1:  “ADMINISTRATIVO. SAÚDE. CONTRATO DE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR ANTERIOR À EDIÇÃO DA LEI Nº 9.656/98. CAARJ. ALTERAÇÃO NA REDE DE ASSISTENCIA LABORATORIAL DECORRENTE DE CONTRATO CELEBRADO COM A UNIMED-RIO. GARANTIDO SERVIÇO EM ESTABELECIMENTO CONGÊNERE. ENQUADRAMENTO EM PLANO EQUIVALENTE AO ORIGINALMENTE CONTRATADO. INDEVIDA COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. 1. O contrato de assistência médico-hospitalar foi celebrado em data anterior a vigência da Lei nº 9.656/98, restando afastada aplicação imediata do referido diploma legal. 2. Não restou comprovada ilegalidade na alteração na rede de assistência laboratorial impugnada nos autos, em decorrência de ulterior contrato particular celebrado pela CAARJ com a cooperativa de trabalho médico UNIMED-Rio, uma vez que o instrumento pactuado pelos demandantes com a primeira Ré contém cláusula com previsão expressa de descredenciamento, a qual se afigura válida quando garantida a prestação dos serviços em estabelecimentos congêneres, como ocorreu in casu. 3. Os interessados optaram por contratar, à época, a modalidade de plano de saúde mais simples dentre as disponibilizadas pela CAARJ, não logrando demonstrar nos autos que a superveniente alteração na prestação do serviço, que passou a ser disponibilizado pela UNIMED-Rio, importou em enquadramento em plano de saúde de categoria inferior ao que fora originalmente pactuado. 4. Rejeitado o pedido principal, torna-se insubsistente qualquer compensação a título de dano moral. 5. Apelação da parte autora desprovida.”

(TRF2; Apelação 0021503-93.2009.4.02.5101; Relator(a): Marcelo Pereira da Silva; Órgão Julgador: VICE-PRESIDÊNCIA; Data da Decisão: 14/07/2015; Data de Publicação: 27/07/2015)

DESTAQUE DA JURISPRUDÊNCIA: Somente haveria ilegalidade no descredenciamento impugnado na inicial se tivesse sido demonstrado que a rede de saúde da UNIMED conta com serviços inferiores aos originariamente prestados aos autores, o que não ocorreu.

Portanto, deve-se aplicar, por analogia, o art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998, que prevê que o serviço prestado pode ser substituído por outro equivalente, de modo que possível, em tese, a alteração do prestador de serviço, mas desde que mantida sua qualidade.

– EMENTA 2: “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Seguro Saúde. Alteração da rede de atendimento. Sentença de improcedência.

Apelam os autores, alegando impossibilidade de se utilizar da rede anteriormente credenciada, na qual constava os hospitais HCor, Sírio Libanês e Laboratório Cura; necessidade de se manter a mesma rede contratada para pronto atendimento, realização de exames, cirurgias eletivas, internações etc.

Descabimento.

Alteração da rede credenciada. Possibilidade. Inteligência do art. 17 da Lei 9.656/98. Operadora do seguro saúde que realizou redimensionamento da rede credenciada. Possibilidade. Ausente prova de prejuízo concreto aos consumidores. Realização de determinados exames em outros estabelecimentos da rede. Inocorrência de óbices. Precedente desta Corte em caso semelhante envolvendo mesma temática. Sentença de improcedência mantida.

Recurso improvido.”

(TJSP; Apelação Cível 1125735-51.2022.8.26.0100; Relator(a): James Siano; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Data da Decisão: 20/10/2023; Data de Publicação: 20/10/2023)

DESTAQUE DA JURISPRUDÊNCIA: Nos termos do art. 17 da Lei 9.656/98, é possível tanto a substituição de estabelecimentos da rede credenciada de prestadores de se4rviços, assim como o redimensionamento da rede.

Apelação cível. Plano de saúde. Descredenciamento de hospitais para realização de exames eletivos. Abusividade. Sentença de parcial procedência. Recursos de ambas as partes. 1.Preliminar. Reiteração de argumentos da contestação não impede o conhecimento do recurso. Argumentos relacionam-se com os fundamentos da sentença. Não violação ao princípio da dialeticidade. Preliminar rejeitada. 2.Preliminar. Falta de interesse de agir. Rejeição. Reembolso previsto em contrato não permite aos autores realizar exames nos antigos prestadores com custeio integral do serviço. Pretensão resistida caracterizada. 3.Mérito. Exames de caráter eletivo ambulatorial deixaram de ter cobertura em hospitais da rede credenciada da ré. Os exames passaram a ter cobertura apenas nos laboratórios da rede Dasa. Lei 9656/98 autoriza que os planos de saúde alterem a rede credenciada, mediante substituição do prestador por outro equivalente e comunicação ao consumidor, com 30 dias de antecedência. A ré comprovou, de forma suficiente, que o atendimento não ficou prejudicado, pois os exames podem ser realizados em rede ambulatorial, que foi até mesmo ampliada para suprir a nova demanda. Ainda que os laboratórios da rede Dasa já fizessem parte dos prestadores credenciados, houve aditamento ao contrato, para que passasse a cobrir outros tipos de exames. Comprovação de que há locais próximos à residência dos autores. Não se constata prejuízo no atendimento, seja no quesito qualidade, seja no quesito acesso. Por outro lado, o prazo legal não foi respeitado. Alteração ineficaz perante os autores durante o prazo legal. 4.Sucumbência amplamente majoritária dos autores. Honorários fixados em 10% do valor da causa. Apelação da ré parcialmente provida. Não provida apelação dos autores.

– EMENTA 3:  AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – ALTERAÇÃO NA REDE CREDENCIADA DE ATENDIMENTO – PRETENSÃO À CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA COM IMEDIATO RESTABELECIMENTO DA REDE ANTIGA – AUSÊNCIA DOS ELEMENTOS AUTORIZADORES DA MEDIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.”

(TJSP; Agravo de Instrumento 2285961-85.2023.8.26.0000; Relator(a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Data da Decisão: 01/12/2023; Data de Publicação: 04/12/2023)

DESTAQUE DA JURISPRUDÊNCIA: Não vislumbrada, ao contrário do que afirma a recorrente, a presença de risco à vida e saúde da parte, tampouco a urgência da medida, notadamente porque os serviços não foram suprimidos.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO AO APELO NOBRE. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDANTE. 1. “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA” (Tema/Repetitivo 990/STJ).1.1. Inviabilidade de modulação de efeitos, sob pena de impor à operadora de plano de saúde a prática de infração sanitária. 2. Agravo interno desprovido.

(STJ – AgInt nos EDcl no REsp: 1957222 SP 2017/0224704-8, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 28/03/2022, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/03/2022) (g.n.)

Tema Repetitivo 990/STJ: “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA.”

Tema Repetitivo 1034/STJ:

a) “Eventuais mudanças de operadora, de modelo de prestação de serviço, de forma de custeio e de valores de contribuição não implicam interrupção da contagem do prazo de 10 (dez) anos previsto no art. 31 da Lei n. 9.656/1998, devendo haver a soma dos períodos contributivos para fins de cálculo da manutenção proporcional ou indeterminada do trabalhador aposentado no plano coletivo empresarial.”

b) “O art. 31 da lei n. 9.656/1998 impõe que ativos e inativos sejam inseridos em plano de saúde coletivo único, contendo as mesmas condições de cobertura assistencial e de prestação de serviço, o que inclui, para todo o universo de beneficiários, a igualdade de modelo de pagamento e de valor de contribuição, admitindo-se a diferenciação por faixa etária se for contratada para todos, cabendo ao inativo o custeio integral, cujo valor pode ser obtido com a soma de sua cota-parte com a parcela que, quanto aos ativos, é proporcionalmente suportada pelo empregador.”

c) “O ex-empregado aposentado, preenchidos os requisitos do art. 31 da Lei n. 9.656/1998, não tem direito adquirido de se manter no mesmo plano privado de assistência à saúde vigente na época da aposentadoria, podendo haver a substituição da operadora e a alteração do modelo de prestação de serviços, da forma de custeio e os respectivos valores, desde que mantida paridade com o modelo dos trabalhadores ativos e facultada a portabilidade de carências.”

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO CIVIL. EX-EMPREGADOS APOSENTADOS. PERMANÊNCIA NO PLANO DE SAÚDE COLETIVO. ART. 31 DA LEI N. 9.656/1988. DEFINIÇÃO ACERCA DAS CONDIÇÕES ASSISTENCIAIS E DE CUSTEIO.

1. Delimitação da controvérsia

Definir quais condições assistenciais e de custeio do plano de saúde devem ser mantidas a beneficiários inativos, nos termos do art. 31 da Lei n. 9.656/1998.

2. Teses definidas para os fins do art. 1.036 do CPC/2015a) “Eventuais mudanças de operadora, de modelo de prestação de serviço, de forma de custeio e de valores de contribuição não implicam interrupção da contagem do prazo de 10 (dez) anos previsto no art. 31 da Lei n. 9.656/1998, devendo haver a soma dos períodos contributivos para fins de cálculo da manutenção proporcional ou indeterminada do trabalhador aposentado no plano coletivo empresarial.”
   b) “O art. 31 da lei n. 9.656/1998 impõe que ativos e inativos sejam inseridos em plano de saúde coletivo único, contendo as mesmas condições de cobertura assistencial e de prestação de serviço, o que inclui, para todo o universo de beneficiários, a igualdade de modelo de pagamento e de valor de contribuição, admitindo-se a diferenciação por faixa etária se for contratada para todos, cabendo ao inativo o custeio integral, cujo valor pode ser obtido com a soma de sua cota-parte com a parcela que, quanto aos ativos, é proporcionalmente suportada pelo empregador.”
   c) “O ex-empregado aposentado, preenchidos os requisitos do art. 31 da Lei n. 9.656/1998, não tem direito adquirido de se manter no mesmo plano privado de assistência à saúde vigente na época da aposentadoria, podendo haver a substituição da operadora e a alteração do modelo de prestação de serviços, da forma de custeio e os respectivos valores, desde que mantida paridade com o modelo dos trabalhadores ativos e facultada a portabilidade de carências.”
3. Julgamento do caso concreto
   a) Ofensa ao art. 31 da Lei n. 9.656/1998 não caracterizada, tendo em vista que os empregados ativos e os ex-empregados inativos encontram-se vinculados a um único plano de saúde, sem distinções.
   b) Acolher as razões recursais com o propósito de modificar o contexto fático-probatório inserido na sentença e no acórdão recorrido encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ.
4. Recurso especial a que se nega provimento.

Tema Repetitivo 1123/STJ:

PROCESSUAL CIVIL E TRIBUTÁRIO. RECURSO COM ACOLHIMENTO DA PROPOSTA DE AFETAÇÃO PARA JULGAMENTO NO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. TAXA DE SAÚDE SUPLEMENTAR, DEVIDA POR PLANO DE SAÚDE (ART. 20, I, DA LEI 9.961/2000). DEFINIÇÃO DA BASE DE CÁLCULO. ART. 3º DA RESOLUÇÃO 10/2000. VIOLAÇÃO DO PRINCÍPIO DA LEGALIDADE ESTRITA (ART. 97, IV, DO CTN). DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. AUSÊNCIA DE COTEJO ANALÍTICO. HISTÓRICO DA DEMANDA 1. A recorrente ajuizou Ação Coletiva para discutir a ilegalidade da exigência, pela Agência Nacional de Saúde – ANS, da Taxa de Saúde Suplementar. Sustentou que a base de cálculo do aludido tributo foi concretamente estabelecida apenas por meio do art. 3º da Resolução RDC 10, afrontando o princípio da legalidade estrita, fixado no art. 97, IV, do CTN. Pediu o julgamento de procedência do pedido, para reconhecer a inexistência de relação jurídica tributária entre a ANS e as filiadas da autora, bem como a condenação à Repetição do Indébito (valores recolhidos antes do ajuizamento da demanda e durante sua tramitação). 2. O juízo de primeiro grau acolheu a pretensão deduzida em juízo, condenando a parte demandada à Repetição do Indébito dos valores recolhidos até cinco anos anteriores ao ajuizamento do feito, ao fundamento de que “a pretexto de regulamentar a Lei n.º 9.961/00, a Resolução RDC n.º 10/2000, (revogada pelas RN n.ºs 7 e 89/2005), em seu artigo 3.º, afrontou o princípio da legalidade estrita, porquanto dispôs sobre a base de cálculo da Taxa de Saúde Suplementar” (fl. 186, e-STJ). 3. No Tribunal de origem, a sentença foi reformada diante do entendimento de que a substituição do termo “número médio de usuários” (previsto no art. 20, I, da Lei 9.961/2000) pela expressão “média aritmética do número de usuários” (art. 3º da Resolução RDC 10/2000) não representa inovação na disciplina da lei em sentido restrito. ADMISSIBILIDADE DO RECURSO 4. Preliminarmente, rejeita-se a preliminar de ausência de prequestionamento, veiculada nas contrarrazões do Recurso Especial. 5. A questão controvertida foi objeto de análise no acórdão hostilizado, que de modo expresso identificou o objeto litigioso (exigibilidade da Taxa de Saúde Suplementar, instituída nos termos do art. 20, I, da Lei 9.961/2000, e ilegalidade da definição concreta da base de cálculo por meio de atos infralegais). 6. O tema relacionado com a violação da norma federal (art. 97 do CTN), nas condições acima, foi valorado no decisum, o que enseja o reconhecimento do denominado prequestionamento implícito. 7. De outro lado, observa-se que o apelo raro foi interposto com base nas alíneas a e c, mas a parte recorrente não demonstrou o preenchimento dos requisitos legais concernentes ao dissídio jurisprudencial. A singela indicação de precedentes jurisprudenciais em sentido oposto ao adotado no acórdão recorrido é deficiente, pois não houve realização de cotejo analítico, com transcrição de trechos dos arestos confrontados, para o fim de destacar a similitude fática e jurídica, motivo pelo qual, no ponto, o Recurso não ultrapassa o juízo de admissibilidade. JURISPRUDÊNCIA DO STJ 8. A exegese adotada na Corte regional é diametralmente oposta à orientação do STJ, onde está pacificado o entendimento de que apenas com o art. 3º da Resolução RDC 10/2000 é que efetivamente foi estabelecida a base de cálculo da Taxa de Saúde Suplementar – TSS, não sendo possível admitir a fixação de base de cálculo por outro instrumento normativo que não a lei em seu sentido formal, sob pena de infringência à norma do art. 97, IV, do CTN. 9. Confira-se ampla gama de precedentes: AREsp 1.551.000/RJ, Rel. Min. Herman Benjamin, DJe 19.12.2019; AREsp 1.507.963/RJ, Rel. Min. Francisco Falcão, DJe 16.9.2019; AgInt no REsp 1.276.788/RS, Rel. Min. Regina Helena Costa, DJe 30.3.2017; AgRg no REsp 1.231.080/RJ, Rel. Min. Sérgio Kukina, DJe 31.8.2015; AgRg no AgRg no AREsp 616.262/PE, Rel. Min. Benedito Gonçalves, DJe 12.5.2015; AgRg no AREsp 608.001/RS, Rel. Min. Og Fernandes, DJe 4.2.2015; AgRg no AREsp 552.433/RS, Rel. Min. Assusete Magalhães, DJe 11.12.2014; e AgRg no REsp 1.434.606/PB, Rel. Min. Mauro Campbell Marques, DJe 30.9.2014. 10. Não havendo outros elementos valorativos no acórdão hostilizado, tampouco argumentação relevante nas razões do Recurso Especial, deve ser preservada a coesão da jurisprudência já estabelecida no STJ (art. 926 do CPC). TESE REPETITIVA 11. Adota-se a seguinte tese: “O art. 3º da Resolução RDC 10/2000 estabeleceu, em concreto, a própria base de cálculo da Taxa de Saúde Suplementar – especificamente na modalidade devida por plano de saúde (art. 20, I, da Lei 9.961/2000)-, em afronta ao princípio da legalidade estrita, previsto no art. 97, IV, do CTN”. CONCLUSÃO DO CASO CONCRETO 12. Recurso Especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, provido.

(STJ – REsp: 1872241 PE 2020/0100504-1, Data de Julgamento: 23/11/2022, S1 – PRIMEIRA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 14/12/2022)

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão que indeferiu novo pedido para compelir a ré a fornecer tratamento domiciliar de fisioterapia e fonoaudiólogo, prescrito em complemento ao tratamento cirúrgico de aneurisma cerebral. Ausência de pedido médico. Termo de compromisso de atendimento domiciliar pelo qual o plano de saúde se comprometeu em conceder à beneficiária os serviços de fisioterapia duas vezes na semana por 30 dias e fonoaudiologia uma sessão por semana, por 30 dias. Pedido formulado pela agravante que implica em ampliação da tutela jurisdicional inicialmente requerida, após a formação da relação jurídica processual, com oferecimento de contestação pela ré. Eventual recusa do plano de saúde, caso se concretize, ensejará o ajuizamento de nova demanda. Aplica-se, ao caso o enunciado nº 111 do FONAJUS – Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde. Não provimento.

(TJ-SP – AI: 21622833320238260000 São Paulo, Relator: Enio Zuliani, Data de Julgamento: 14/08/2023, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/08/2023)

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão que indeferiu novo pedido para compelir a ré a fornecer tratamento domiciliar de fisioterapia e fonoaudiólogo, prescrito em complemento ao tratamento cirúrgico de aneurisma cerebral. Ausência de pedido médico. Termo de compromisso de atendimento domiciliar pelo qual o plano de saúde se comprometeu em conceder à beneficiária os serviços de fisioterapia duas vezes na semana por 30 dias e fonoaudiologia uma sessão por semana, por 30 dias. Pedido formulado pela agravante que implica em ampliação da tutela jurisdicional inicialmente requerida, após a formação da relação jurídica processual, com oferecimento de contestação pela ré. Eventual recusa do plano de saúde, caso se concretize, ensejará o ajuizamento de nova demanda. Aplica-se, ao caso o enunciado nº 111 do FONAJUS – Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde. Não provimento.

(TJ-SP – AI: 21622833320238260000 São Paulo, Relator: Enio Zuliani, Data de Julgamento: 14/08/2023, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/08/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ZYPREXA (OLANZAPINA). USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. RECURSO PROVIDO. 1. O cerne de controvérsia diz respeito à obrigatoriedade ou não do fornecimento da medicação Zyprexa (Olanzapina) pelo plano de saúde ao paciente portador de esquizofrenia paranoide. 2. In casu, a operadora de saúde negou a cobertura do medicamento, sob a justificativa de que não está legal e contratualmente obrigada ao fornecimento de fármaco de uso domiciliar, bem como o expediente pleiteado não está no Rol elaborado pela ANS, onde estão elencados os procedimentos de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 3. Inicialmente, é preciso frisar que ¿As alterações decorrentes da Lei n. 14.454/22, que incluiu o § 13º ao art. 10 da Lei n. 9.656/98 e previu a cobertura excepcional não constante do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, não se aplicam às hipóteses elencadas no art. 10, inc. VI, da Lei n. 9.656/98, o qual exclui da saúde suplementar o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, ressalvada a previsão contratual.¿ (Enunciado 117 Fonajus). 4. Assim sendo, tratando-se de medicamento de uso domiciliar, prevalece a ausência de cobertura, exceto para antineoplásicos, nos termos do art. 10, VI e 12, I, c da lei 9656/98. 5. No caso, o Zyprexa (Olanzapina) é medicamento de uso oral que pode ser facilmente adquirido em farmácias, sendo, pois, tecnicamente medicamento de uso domiciliar que não está coberto pelos planos de saúde. 6. Em suma, a negativa foi lícita, motivo pelo qual a sentença deve ser reformada, para julgar totalmente improcedente o pedido exordial. 7. Tendo em vista o resultado do julgamento, a parte autora deve arcar com as custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios fixados em 10% do valor atualizado da causa, suspendendo, no entanto, a obrigação pelo prazo de 5 anos, de acordo com o art. 98, § 3º do CPC. 8. Recurso provido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso, para dar-lhe provimento, nos termos do voto do relator. Fortaleza, 9 de agosto de 2023 INACIO DE ALENCAR CORTEZ NETO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE Relator

(TJ-CE – Apelação Cível: 0226519-51.2021.8.06.0001 Fortaleza, Relator: CARLOS ALBERTO MENDES FORTE, Data de Julgamento: 09/08/2023, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 09/08/2023)

E M E N T A EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL – AGÊNCIA DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA A BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE – PROCEDÊNCIA AOS EMBARGOS – PROVIMENTO À APELAÇÃO privada – PREJUDICADA A APELAÇÃO PÚBLICA 1 – Impertinente a realização de prova pericial ou testemunhal, porque jus-documental o exame do tema posto à apreciação. 2 – Houve plena participação privada em sede administrativa, nenhum cerceamento de defesa a ter se configurado, porque não foi demonstrado nenhum prejuízo, “pas de nullités sans grief”. 3 – A norma utilizada pela ANS, para apenar a parte recorrente, art. 77 da RN 124/2006, tem o seguinte teor: “deixar de garantir ao consumidor benefício de acesso ou cobertura previstos em lei: sanção – multa de R$ 80.000,00”, ID 35351476 – Pág. 87. 4 – Não houve negativa de cobertura à beneficiária do plano de saúde, porque a operadora solicitou o seu comparecimento para averiguar situação de preexistência da doença, procedimento este normatizado pela própria ANS, ID 35351476 – Pág. 43. 5 – Foi concedido à segurada prazo de dez dias, documento este que foi recebido pela paciente, sendo que a notificação era datada de 22/03/2010, ID 35351476 – Pág. 26. 6 – Entretanto, a segurada, voluntariamente, em 01/04/2010, dentro do prazo que tinha para responder ao convênio médico, realizou o exame por sua conta, ID 35351476 – Pág. 60, ao passo que o polo apelante havia autorizado a realização do procedimento, no dia 29/10/2010, ID 35351476 – Pág. 250. 7 – Insubsistente a autuação, porque o fato praticado – deixar de garantir cobertura obrigatório de ressonância – não se amolda ao texto normativo, não existindo provas de que o procedimento a que se submeteria a paciente era de urgência. 8 – Inaplicável o prazo (um dia) estatuído no art. 4º, inciso IV, da Resolução CONSU 8/1998, porque a tratar justamente de situações de urgência, quadro não apurado para o caso dos autos. 9 – Esbarra a pretensão punitiva em ausência de regramento que ampare a ANS, inexistindo, ao tempo dos fatos, norma que previsse prazo para atendimento de solicitações que tais – segundo as provas e argumentos trazidos – tanto que, repita-se, clarividente o intento autuador por aplicação equiparada de dispositivo, como se negativa de cobertura houvesse, o que jamais ocorrido à espécie. 10 – A previsão normativa tem enquadramento quando um procedimento a que um segurado faz jus é negado e isso não se perfectibilizou aos autos, como visto, sendo que a segurada sequer atendeu ao chamamento para investigação de sua condição médica, direito da operadora. 11 – A demora para atendimento do pedido e a realização do exame, voluntariamente, pela segurada, dentro do prazo que tinha a operadora para realizar questionamentos, não se traduziu em negativa de cobertura e, por isso, indevido o apenamento, com base no fundamento legal que estampa o Auto de Infração. 12 – Carece de legalidade a cobrança exequenda, porque impraticada a conduta prevista no ordenamento de regência, ao tempo dos fatos. 13 Este Relator, perante a C. Quarta Turma desta E. Corte Regional Federal, em Sessão do dia 01/08/2018, autos 0006284-92.2015.403.6106, analisou caso idêntico, desfechando a causa em desfavor da ANS, transitando em julgado em 02/09/2019. 14 – Prejudicado o apelo da ANS. 15 – Ausentes honorários advocatícios recursais, diante do êxito do apelo, EDcl no AgInt no REsp 1573573/RJ, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 04/04/2017, DJe 08/05/2017. 16 – Provimento à apelação privada, reformada a r. sentença, para julgamento de procedência aos embargos, inexigível a multa aplicada, assim aqui desconstituída, porque não praticada a infração positivada, sujeitando-se a ANS ao pagamento de honorários advocatícios, no importe de 10% sobre o valor atualizado da causa, prejudicada a apelação da ANS, na forma aqui estatuída.

(TRF-3 – ApCiv: 00095515020164036102 SP, Data de Julgamento: 16/11/2021, Data de Publicação: Intimação via sistema DATA: 19/11/2021)

ADMINISTRATIVO. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. PROCESSO ADMINISTRATIVO. MULTA. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE INFORMAR SUAS OPERAÇÕES. AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO. MULTA. NÃO CABIMENTO. POSTURA DA PRÓPRIA ANS QUE PREJUDICAVA A ENTREGA DAS INFORMAÇÕES. 1. As operadoras de saúde devem informar as suas demonstrações contábeis ao Sistema de Informações de Produtos – SIP junto à ANS, conforme determina o artigo 20 da Lei n.º 9.656/98 e a Resolução de Diretoria – RDC 85, de 21 de setembro de 2001. No entanto, tal normativa não pode ser aplicada de forma absoluta, especialmente quando a não prestação das informações originar-se de postura da própria ANS. 2. Sentença de procedência mantida.

(TRF-4 – AC: 50383519520164047000 PR 5038351-95.2016.4.04.7000, Relator: MARGA INGE BARTH TESSLER, Data de Julgamento: 17/09/2019, TERCEIRA TURMA)

E M E N T A PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. MULTA APLICADA PELA ANS. COBERTURA CONTRATUAL CUMPRIDA DENTRO DO PRAZO. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. – O artigo 25 da Lei nº 9.656/98, que regulamenta os Planos de Seguros privados de assistência à saúde, determina que o descumprimento das obrigações ali previstas, dos regulamentos, bem como os dispositivos do contrato, sujeitam as operadoras à pena de advertência, multa pecuniária e suspensão do exercício do cargo, inabilitação, cancelamento da autorização. – O Art. 12 DA lE Nº 9.656/98 aduz que: “São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas”: I – quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; II – quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, em clínicas básicas e especializadas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período | internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro;” – A autora foi autuada pela Agência Nacional de Saúde Complementar – ANS, em razão de supostamente deixar de garantir internação hospitalar para procedimento cirúrgico. – Da análise da documentação produzida nos autos verifica-se que o procedimento foi solicitado em em 22/08/2019 e autorizado em 05/09/2019 e não obstante a cirurgia ter sido só realizada em 10/10/2019, não há que se falar em descumprimento de prazo regulamentar posto que a autorização da Operadora ocorreu dentro do prazo legal. – Diante o dever de observância das normas regulamentares da ANS, resta evidente que a Operadora de Saúde cumpriu com as exigências e regulamentação, não havendo que se falar em violação das normas que regulamentam o setor de saúde complementar, ou tenha causado prejuízo ao beneficiário de seu plano. -Majoração dos honorários recursais em 1% do valor anteriormente arbitrado. – Apelação não provida.

(TRF-3 – ApCiv: 50069844820224036102 SP, Relator: JOSE FRANCISCO DA SILVA NETO, Data de Julgamento: 29/09/2023, 6ª Turma, Data de Publicação: Intimação via sistema DATA: 03/10/2023)

ADMINISTRATIVO. PROCESSO CIVIL. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. MULTA. INEXIGIBILIDADE. 1. O documento Demonstrativo de Sobras ou Perdas apresentado pela Operadora à ANS discrimina as contraprestações e os eventos/sinistros conhecidos ou avisados; o Resultado das operações com planos de assistência e o Resultado bruto e as deduções dos impostos e participações e traz ao seu final o Resultado Líquido do exercício, o que demonstra que atende ao preceito do art. 186 da Lei 6.404/76. 2. Independente da nomenclatura utilizada pelas Cooperativas na escrituração contábil, o documento intitulado Demonstrativo de Sobras ou Perdas cumpre com sua finalidade, qual seja, demonstrar a situação financeira, previstos no Capítulo XV, Seção II, da Lei 6.404/76. 3. Considerando que os documentos foram tempestivamente enviados pela Operadora para a ANS e que não houve efetiva contestação da ANS em relação ao documento denominado Demonstrativo de Sobras ou Perdas, a procedência da ação é medida que se impõe.

(TRF-4 – AC: 50003262920204047111 RS 5000326-29.2020.4.04.7111, Relator: VÂNIA HACK DE ALMEIDA, Data de Julgamento: 15/12/2020, TERCEIRA TURMA)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. JUDICIALIZAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE. ORGANIZAÇÃO DO SUS. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. RESP nº 1.657.156/RJ. TEMA 106. REQUISITOS ESSENCIAIS PARA DISPONIBILIZAÇÃO DE FÁRMACOS NÃO PADRONIZADOS. UTILIZAÇÃO DAS ALTERNATIVAS DISPONIBILIZADAS PELO SUS. NÃO COMPROVAÇÃO. INCERTEZA QUANTO À EFICÁCIA DO MEDICAMENTO. ALTO CUSTO. PRINCÍPIO DA RESERVA DO POSSÍVEL. DEVER DE FORNECIMENTO. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A saúde é direito fundamental que se concretiza por meio de prestações estatais que assegurem o acesso de todos à assistência farmacêutica, médica e hospitalar, bem como às políticas públicas voltadas para esse fim.
2. A eficácia desse serviço público, notadamente de assistência farmacêutica, depende da seleção e distribuição à população, para atingir o maior número possível de pessoas. Para esse desiderato, o estabelecimento de diretrizes e critérios de aquisição de medicamentos, norteados pelos princípios da seletividade e distributividade, requer padronização, muitas vezes incompatível com a especificidade do caso.
3. Isso não quer dizer que o Poder Público não tenha obrigação de garantir ao cidadão necessitado dessa assistência quando o medicamento não se encontrar no rol daqueles fornecidos. A ponderação dos valores contidos nos princípios em conflito: dignidade humana; mínimo existencial; da reserva do possível e do orçamento, possuem pesos diferentes, sendo que os dois primeiros devem prevalecer, desde que demonstrado que o não atendimento lhe suprimirá o mínimo de qualidade de vida, incluído aí a saúde.
4. O Superior Tribunal de Justiça, nos autos do REsp nº 1.654.156/RJ, julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 106), firmou as seguintes teses para fornecimento de medicamento não incorporado em atos normativos do SUS: (i) comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento.
5. Considerando as incertezas quanto à eficácia do fármaco, de alto custo, não padronizado pelo SUS, bem como a ausência de comprovação do uso das alternativas disponibilizadas na rede pública, há de se colocar em relevo o princípio da reserva do possível, sob pena de se inviabilizar a política pública de saúde sob uma perspectiva universal.

(TJMG – Apelação Cível. 5005913-52.2020.8.13.0481. 19ª Câmara Cível. Relator Pedro Bitencourt Marcondes. Data de julgamento: 28/07/2022. Data da publicação: 04/08/2022)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. REEXAME NECESSÁRIO. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. DIREITO À SAÚDE. PARQUET. MUNICÍPIO DE DIVINÓPOLIS E ESTADO DE MINAS GERAIS. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM MÁ FORMAÇÃO CARDÍACA CONGÊNITA E ESCLEROSE TUBEROSA. TRATAMENTO. FÓRMULA INFANTIL “APTAMIL II” E FRALDAS DESCARTÁVEIS. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA. DIRECIONAMENTO DO CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO CONFORME REGRAS DE REPARTIÇÃO DE COMPETÊNCIAS. RE 855.178/SE (TEMA 793). RESPONSABILIDADE DO PODER PÚBLICO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA NO REEXAME NECESSÁRIO.

– O STF fixou a tese de repercussão geral (Tema 793) de que “os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde, e diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro”, nos termos do voto do Ministro Edson Fachin, Redator para o acórdão, vencido o Ministro Marco Aurélio, que não fixava tese. Presidência do Ministro Dias Toffoli. RE 855178/SE – Plenário, 23.05.2019.

– Se por um lado o STF reconheceu a solidariedade entre os entes da federação nas demandas prestacionais de saúde, por outro atribuiu à autoridade judicial o dever de direcionar o cumprimento conforme regras de repartição de competência e critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, e, ainda, sendo o caso, determinar o ressarcimento à entidade que suportou o ônus financeiro decorrente da prestação de saúde.

– In casu, nota-se que a sentença acertadamente reconheceu a responsabilidade solidária dos entes da federação nas demandas prestacionais de saúde, e, na esteira da orientação exarada pelo STF, direcionou o cumprimento da obrigação ao ente que primeiro deve suportar o ônus – na hipótese, o Município de Divinópolis – e assim deve ser mantido, mormente porque o Estado de Minas Gerais responde de forma subsidiária e a obrigação já vem sendo cumprida pelo ente municipal.

– O exame dos autos mostra os relatórios para judicialização do acesso à saúde, subscritos por médicos vinculados à rede pública de saúde que acompanham a paciente e comprovam de forma fundamentada e circunstanciada a imprescindibilidade do tratamento/medicamento indicado. Comprova-se, ainda, a ineficácia de outros meios terapêuticos regularmente fornecidos pelo SUS, além de prova inequívoca da incapacidade financeira da autora, menor impúbere, e de seu respectivo núcleo familiar. Demonstra-se, mais, que o tratamento solicitado consta do rol de procedimentos e eventos em saúde mínimos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o que impõe a manutenção da sentença em atendimento ao dever do Poder Público de assistência à saúde, previsto nos artigos 6º e 196 da Constituição da República.

– Com relação à prescrição de fraldas descartáveis necessárias à paciente, quando integram o tratamento médico indicado (como é o caso vertente), constituem insumos de saúde, e, portanto, devem ser fornecidas pelo ente público demandado.

– Sentença mantida no reexame necessário.

(TJMG – Apelação Cível. 5006183-40.2021.8.13.0223. 5ª Câmara Cível. Relator Wander Marotta. Data de julgamento: 29/09/2022. Data de publicação: 29/09/2022)

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO. SUS. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DA JUSTIÇA COMUM DO DISTRITO FEDERAL. PRELIMINAR ACOLHIDA. TEMA 793 DO STF. ANÁLISE DA ?RATIO DECIDENDI?. TEMA 106 DO STJ. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS CUMULATIVAMENTE. SENTENÇA ANULADA OU, NO MÉRITO, REFORMADA. 1. O medicamento buscado na presente demanda não é padronizado no SUS, mas possui registro na ANVISA. 1.1. O Distrito Federal, apelante, suscitou preliminar de incompetência da Justiça Comum, a qual deve ser acolhida, de modo que tem-se o recurso como prejudicado e, consequentemente, deve ser a sentença anulada diante da incompetência da justiça comum do ente Distrital para julgar o feito.  2. A forma como o Tema 793 foi ementado pode ensejar a dúvida sobre o escopo da decisão, em termos de ser aplicável aos medicamentos não registrados na ANVISA ou a medicamentos que não estão previstos nas políticas públicas, tendo em vista que é esse o problema principal da judicialização das políticas públicas de saúde, assim como também foi a discussão de fundo de todo o julgamento que deu origem à orientação normativa constante do tema. 2.1. O registro na ANVISA é um dos requisitos para a inclusão de um determinado medicamento nas políticas que dão materialidade ao direito à saúde, mas não é isso que determina a inserção. 2.2. Em outros termos, é uma condição necessária, mas não suficiente para que se estabeleça que um determinado medicamento deva ser padronizado, ou seja, sua previsão de fornecimento seja normatizada. 2.3. Como sabido, nem todo medicamento que é registrado na ANVISA integra aqueles que são dispensados pelo SUS, até porque, sua inclusão nas políticas prestacionais em relação ao direito à saúde, demanda análise de custo e efetividade do medicamento. 2.4. É a União que tem atribuição para incluir um determinado medicamento em uma política do SUS, devendo, portanto, ter oportunidade processual de esclarecer fatos e fundamentos relativos a essa decisão. 3. No RE 855.178/SE, o Min. Edson Fachin proferiu voto que, posteriormente, se tornou vencedor. 3.1. Na conclusão de seu voto, o Ministro Edson Fachin assinalou que se a pretensão veicular pedido de tratamento, procedimento, material ou medicamento não incluído nas políticas públicas (em todas as suas hipóteses), a União necessariamente comporá o polo passivo, considerando que o Ministério da Saúde detém competência para a incorporação, exclusão ou alteração de novos medicamentos, produtos, procedimentos, bem como constituição ou a alteração de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica (art. 19-Q, Lei 8.080/90), de modo que recai sobre ela o dever de indicar o motivo da não padronização e eventualmente iniciar o procedimento de análise de inclusão, nos termos da fundamentação; (…). 4. Considerando que o Ministério da Saúde é o órgão responsável pela formulação da política pública do SUS, entende-se que a União deve obrigatoriamente compor o polo passivo da demanda nas hipóteses nas quais se pleiteia o fornecimento de medicamento, tratamento ou procedimento não padronizado. 4.1. A inclusão da União no polo passivo da demanda implica em necessário deslocamento da competência em favor de uma das Varas da Justiça Federal do Distrito Federal, por se tratar de competência absoluta, fixada em razão da pessoa, por força cogente do art. 109, I, da CR/88. 5. Ultrapassada a questão preliminar, no mérito, o recurso deve ser provido, reformando-se a sentença que condenou o Distrito Federal a fornecer medicamento não padronizado. 5.1. Na Nota Técnica do NATJUS juntada aos autos, este pontuou que não há relato de que a paciente tenha feito uso da citarabina em baixas doses, medicamento disponibilizado pelo SUS e indicado para as condições do caso em tela.  6. Fazendo-se um cotejo de tal conclusão do NATJUS com os requisitos elencados no Tema 106 do STJ para fornecimento de medicamentos não incorporados no SUS, tem-se que sequer o primeiro requisito encontra-se satisfeito, qual seja, comprovação da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS. 6.1. Não está comprovada a ineficácia dos fármacos fornecidos pelo SUS, pois não há relato de que a Autora tenha feito uso da citarabina em baixa dose, sendo inviável aferir, no caso concreto, a ineficácia da alternativa disponibilizada pelo SUS. 6.2. Considerando que o preenchimento dos requisitos constantes do Tema 106 do STJ deve ser cumulativo e sequer o primeiro foi satisfeito, é prescindível a análise dos demais.  7. Acolhida preliminar de incompetência da Justiça Comum do Distrito Federal e recurso julgado prejudicado com consequente encaminhamento do feito à Justiça Federal. 7.1. Ultrapassada a questão da legitimidade passiva da União, no mérito, dá-se provimento ao recurso para reformar a sentença. 7.2. Fixados e majorados os honorários advocatícios devidos pela Autora/Apelada.

(TJDFT – Apelação Cível. 0708188-17.2020.8.07.0018. 3ª Turma Cível. Relator Roberto Freitas Filho. Data de julgamento: 05/05/2022)

Ementa: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. ERRO MÉDICO. CDC. RESPONSABILIDADE DO PLANO DE SAÚDE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. CULPA EXCLUSIVA DO HOSPITAL. HONORÁRIOS MAJORADOS NA FORMA DO ART. 85, § 11, CPC. RECURSO IMPROVIDO.   1. Apelação contra sentença proferida em ação de conhecimento ajuizada com pedidos de indenização por danos morais e materiais decorrentes de suposto erro médico. 1.1. A parte autora celebrou acordo com o hospital requerido, o qual foi homologado pelo juízo de origem. 1.2. Na sentença ora apelada, foram julgados improcedentes os pedidos em relação à operadora do plano de saúde. 1.3. A apelante argumenta, em síntese, que há responsabilidade solidária da administradora do plano de saúde, considerando que se trata de relação de consumo. Pede a reforma da sentença, julgando procedentes os pedidos deduzidos na inicial em relação ao plano de saúde.  2. Sinopse fática: segundo a inicial, a autora é beneficiária do plano de saúde oferecido pela SAUDE SIM e que, sentindo fortes dores na região abdominal, iniciou tratamento no Hospital Anna Nery. Em exame, foi constatada hérnia umbilical e diástase dos retos abdominais e, com isso, em retorno de consulta, o médico concluiu pela necessidade de cirurgia para implantação de tela no abdômen para correção da diástase e erradicação das hérnias. Foram solicitados outros exames e a autora foi internada para que o convênio autorizasse a realização da cirurgia. Mas, entre o pedido e a autorização, o convênio e o Hospital Ana Nery romperam o credenciamento. As requisições não foram atendidas e com dores na região abdominal, no mês de maio de 2021, registrou notificação à Agência Nacional de Saúde, tendo sido agendada consulta avaliativa por meio da qual a operadora SAÚDE SIM autorizou a realização da cirurgia. Foi admitida no centro cirúrgico do Hospital São Francisco e a cirurgia foi realizada sem intercorrências; no dia 07/09/2021, questionou ao responsável pela cirurgia, Dra. Sandra, se a diástase tinha sido solucionada, pois não sentia a alteração na região do abdômen; a médica respondeu que o convênio não tinha autorizado e que o procedimento não foi realizado; contudo, a guia de honorários do convênio menciona que todos os procedimentos solicitados pela referida médica foram autorizados; ficou abalada emocionalmente; recebeu alta no dia 07/09/2021; contatou a Ouvidoria do Hospital São Francisco, que não soube explicar a situação. Solicitou um relatório sobre o procedimento e o pedido provocou surpresa e nervosismo na Dra. Sandra; a médica apresentou resistência; resolveu buscar outras opiniões profissionais; realizou exame de ecografia da parede abdominal e o resultado demonstra que houve aumento da diástase da paciente.  3. Apelante e apelada se amoldam, respectivamente, aos conceitos de consumidor e fornecedor expressos pelos art. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, fato que caracteriza a relação entre as partes como sendo de consumo, aplicando-se ao caso, portanto, a lei consumerista. 3.1. Nesse sentido, a Súmula 608 do STJ pacificou que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.   4. A responsabilidade pelo fato do serviço é disciplinada no art. 14 do CDC. Trata-se de acidente de consumo oriundo de um defeito no serviço fornecido, que acarreta dano material e/ou moral ao consumidor. 4.1. Nos termos do § 1° do art. 14 do CDC, o serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar. 4.2. A responsabilidade do fornecedor é objetiva, ou seja, não se perquire a existência de culpa. Para que haja o dever de reparação, basta a demonstração do evento danoso, do nexo de causalidade e do dano e sua extensão. 4.3. Outrossim, o fornecedor só não será responsabilizado quando provar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste, ou culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros (art. 14, § 3º, CDC).   5. No caso, ficou demonstrada a culpa exclusiva do hospital pelo evento danoso, não havendo nexo causal entre a conduta do plano de saúde e o resultado danoso. 5.1. Conforme bem destacado pelo sentenciante: ?[…] a falha na prestação do serviço imputado à ré Saúde Sim recai unicamente no Hospital São Francisco, com quem a autora já transacionou. […] Desse modo, em relação à requerida Saúde Sim, faz-se presente a causa de exclusão de responsabilidade civil do § 3º, inc. II, do art. 14 do Código de Processo Civil, qual seja, a culpa exclusiva do nosocômio. Logicamente, não há nexo causal entre sua conduta e o resultado (danos material e moral), motivo pelo qual os pedidos não comportam acolhimento.  6. Em sentido similar, segue precedente da Corte: ?1. Constatando-se que a operadora do plano de saúde não contribuiu direta ou indiretamente para o resultado danoso experimentado pela consumidora, não se lhe pode imputar solidariedade pelo serviço defeituoso prestado pelo laboratório que emitiu o laudo errado. Aplicação da Teoria da Causalidade Adequada (CC, art. 403). Correta a r. sentença ao consignar: (…) para ficar caracterizada a responsabilidade, é necessário argumentar e comprovar que o operador do plano de saúde ignorou reclamações ou informações disponíveis acerca da inépcia do seu credenciado. A responsabilidade também se caracterizaria se fosse demonstrado que o operador abandonou a qualidade como critério determinante de credenciamento dos prestadores de serviço, em favor do pagamento de baixos valores como reembolso para aumento da eficiência dos lucros. Porém, esses elementos imprescindíveis para a caracterização da responsabilidade civil, não foram comprovados pela autora. […]? (20070110544367EIC, Relator: Cruz Macedo, Relator Designado: Waldir Leôncio Lopes Júnior, Revisor: Waldir Leôncio Lopes Júnior, 2ª Câmara Cível, DJE: 29/4/2013).  7. Em atenção aos termos do art. 85, § 11, do CPC, os honorários de 10% para 12% do valor atualizado da causa (indicado, na inicial, em R$ 30.000,00).  8. Recurso improvido.

(TJDFT – Apelação Cível. 0702913-64.2022.8.07.0003. 2ª Turma Cível. Relator João Egmont. Data de julgamento: 21/06/2023. Data de publicação: 07/07/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA ESPECÍFICA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CIRURGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA – MANUTENÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA – RELAÇÃO DE CONSUMO – ROL DA ANS NÃO TAXATIVO – DANOS MORAIS – CONFIGURAÇÃO – FIXAÇÃO – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – LUCROS CESSANTES – NÃO COMPROVAÇÃO – SUCUMBÊNCIA – REDISTRIBUIÇÃO. Considerando as particularidades do caso e as provas produzidas por exames e relatórios médicos, a cirurgia prescrita se mostra indispensável para o tratamento da doença. Na espécie, as provas constantes dos autos revelam a imprescindibilidade da cirurgia de correção da hipertrofia mamária indicada pelo médico para preservar a coluna da autora, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pelo plano de saúde no sentido de que o procedimento cirúrgico não se encontra cobertura. A negativa de cobertura de procedimento médico, pela operadora de plano de saúde, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral, vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete. A fixação da quanta indenizatória deve ser pautada nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Os lucros cessantes traduzem-se no valor que a parte provavelmente auferiria e não a ganhos imaginários e hipotéticos. Havendo sucumbência recíproca, devem os ônus serem redistribuídos.

(TJMG – Apelação Cível. 5003356-16.2020.8.13.0183. 13ª Câmara Cível. Relator Rogério Medeiros. Data de julgamento 09/06/2022. Data de publicação 10/06/2022)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – FALHA NO SERVIÇO MÉDICO – SEQUELAS DECORRENTES DE CIRURGIA – AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO E NEXO DE CAUSALIDADE – CONCLUSÃO DA PROVA TÉCNICA – IMPROCEDÊNCIA DO PLEITO INDENIZATÓRIO – CIRURGIAS REPARADORAS – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO PARA COMPLEMENTAÇÃO DO TRATAMENTO.

– Nos termos da jurisprudência pacificada do Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde responde perante o consumidor pela falha na prestação dos serviços médicos e hospitalares próprios ou credenciados.

– A obrigação de reparar por erro médico exige a comprovação de que o profissional tenha agido com imperícia, negligência ou imprudência, além da demonstração do nexo de causalidade entre a conduta médica e as consequências lesivas à saúde do paciente, sem o que não se pode atribuir-lhe responsabilidade civil.

– Constatada na prova técnica a ausência de ato ilícito, bem como de nexo de causalidade entre as condutas médicas e as sequelas experimentadas pela parte autora, deve ser julgada improcedente a pretensão indenizatória, ausente outras provas capazes de ilidir o laudo pericial.

– Nos termos da jurisprudência do STJ, a operadora de plano de saúde que custeia cirurgia bariátrica deve também arcar com o pagamento da cirurgia plástica reparadora posterior necessária ao completo tratamento do paciente.

– V.V. – 1. De acordo com o art. 14 do CDC, a configuração da responsabilidade do fornecedor por serviço defeituoso depende apenas da existência de conduta antijurídica, dano e nexo causal, sendo dispensada a comprovação de culpa. 2. O serviço é defeituoso quando ele não fornece a segurança que o consumidor possa dele esperar, considerando o modo do fornecimento, o resultado e os riscos razoáveis e a época do fornecimento. A ocorrência de infecções hospitalares reiteradas ultrapassa a razoabilidade e configura falha no dever de cuidado e segurança. 3. O dano material – danos emergentes e lucros cessantes – deve ter a existência e a extensão devidamente comprovados pela parte que o alega. 4. Diante do grande sofrimento das autoras, dos sentimentos de medo e insegurança, está configurado o dano moral.

(TJMG – Apelação Cível. 3024127-22.2012.8.13.0024. 18ª Câmara Cível. Relator Fernando Lins. Data de julgamento 10/04/2018. Data de publicação 13/04/2018)

RESPONSABILIDADE CIVIL. DEMONSTRAÇÃO DE TRATAMENTO INADEQUADO EM PRONTO ATENDIMENTO. FALTA DE IDENTIFICAÇÃO DE CONDUTA ESPECÍFICA IMPUTADA A UM DOS MÉDICOS QUE ATENDERAM AO AUTOR. IRRELEVÂNCIA. DANOS EMERGENTE E MORAL CARACTERIZADOS. 1. O conjunto probatório amealhado permite concluir que, embora não seja possível apontar a conduta de um médico específico, o autor não teve tratamento adequado prestado por ocasião em que socorrido no Pronto Atendimento da Santa Casa e Maternidade Dona Zilda Salvagni, ocasião em que atendido pelos profissionais conveniados da correquerida UNIMED. Afinal, a falta de capacitação pode ser colhida dos sucessivos encaminhamentos que culminaram com o agravamento dos sintomas apresentados pelo autor, daí a inexorável necessidade de se valer de rede privada, onde, enfim, foi diagnosticado e tratado, ainda que a destempo de evitar complicações. 2. O dano emergente corresponde unicamente ao valor desembolsado pelo autor para locomoção e tratamento em nosocômio privado, o que se justifica em face do inadimplemento contratual e da urgência relatada na causa de pedir. Correção monetária de cada desembolso e juros da citação, posto a hipótese versar sobre responsabilidade civil contratual. 3. Os lucros cessantes não foram demonstrados, não podendo ser extraídos da perda hipotética de ganhos com o exercício de atividade profissional esporádica, como ocorre na espécie. 4. Por fim, o dano moral está caracterizado, pois, no caso, pode ser extraído da quebra do dever anexo de cooperação e confiança, que remeteram à necessidade de o paciente se submeter a tratamento fora da rede credenciada, após o transcuro de período no qual, sem ser diagnosticado corretamente, submeteu-se a agravamento de seu quadro clínico. Quanto ao valor da reparação, a quantia correspondente a 20 salários-mínimos guarda relação de razoabilidade com os parâmetros uniformemente aceitos pela doutrina. 5. Recurso parcialmente provido.

(TJSP – Apelação Cível 0007806-87.2014.8.26.0619. Relator Ademir Modesto de Souza. 6ª Câmara de Direito Privado. Data de Julgamento 30.10.2023)

INDENIZAÇÃO – RESPONSABILIDADE CIVIL – ERRO MÉDICO – LESÃO INTESTINAL PROVOCADA NA TENTATIVA DE DESFAZER ADERÊNCIAS DAS ALÇAS INTESTINAIS – OPÇÃO DOS MÉDICOS DE ACESSO PELA VIA TRANSPERITONEAL EM LUGAR DA VIA RETROPERITONEAL, ESTA ÚLTIMA MAIS ADEQUADA – REMOÇÃO DE 100 CM DO INTESTINO DELGADO E SÍNDROME DO INTESTINO CURTO – NEXO DE CAUSALIDADE E CULPA COMPROVADOS POR PERÍCIA – INTELIGÊCIA DO ART. 14 DO CDC – PRECEDENTES – DANOS EMERGENTES – LUCROS CESSANTES NÃO DEMONSTRADOS – DANO ESTÉTICO CARACTERIZADO PELA DEFORMIDADE FÍSICA POUCO APARENTE – DANO MORAL DECORRENTE DA ANGÚSTIA E SOFRIMENTO – INDENIZAÇÕES FIXADAS RESPECTIVAMENE EM R$ 20.000,00 E R$ 50.000,00 – OBSERVÂNCIAS DOS PRINCÍPIOS DA MODERAÇÃO E PROPORCIONALIDADE – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO MEDE-SE PELA EXTENSÃO DO DANO – INTELIGÊNCIA DO ART. 944 DO CC – IRRELEVÂNCIA DO GRAU DE CULPA DO AGENTE CAUSADOR DO DANO – SENTENÇA MODIFICADA – PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DO AUTOR E DESPROVIMENTO DO APELO DA RÉ.

(TJSP – Apelação Cível 1081751-2021.8.26.0100. Relator Theodureto Camargo. 8ª Câmara de Direito Privado. Data de Julgamento 11.10.2023)

RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE. CIVIL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. HOSPITAL CREDENCIADO. PARTO DE RISCO. AUSÊNCIA DE UTI NEONATAL. RECÉM-NASCIDO. LESÕES NEUROLÓGICAS GRAVISSIMAS E IRREVERSIVEIS. . NEXO CAUSAL DEMONSTRADO. SÚMULAS 283 E 284/STJ. PENSÃO VITALÍCIA. CUSTO DO TRATAMENTO, MEDICAMENTOS E ASSISTÊNCIA PERMANENTE. SÚMULA 7/STJ. CAPACIDADE LABORAL. PERDA. DANOS MORAIS. MATERIAIS. VALOR EXCESSIVO. REVISÃO. POSSIBILIDADE. JUROS DE MORA. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. VIOLAÇÃO ART. 535 DO CPC/1973 (ART. 1.022 DO CPC/2015). INEXISTÊNCIA.

1. Não configura violação ao art. 535 do CPC a decisão que examina, de forma fundamentada, todas as questões submetidas à apreciação judicial.
2. Não impugnadas as razões adotadas pelo Tribunal de origem para configurar a responsabilidade da operadora do plano de saúde, por não ter proporcionado o atendimento do usuário em estabelecimento apto a realizar procedimentos médicos de emergência e equipado com UTI neonatal, instalação considerada imprescindível no caso de parto de alto risco, incidem os enunciados das Súmulas 283 e 284/STJ.
3. A pensão vitalícia mensal estabelecida para atender às necessidades básicas da vítima, privada da possibilidade de trabalhar, e carente de cuidados especiais, não é cumulável com a fixação de outra verba mensal, a título de lucros cessantes, visando a compor o mesmo dano.
4. A alteração do valor da pensão mensal, fixada tendo em conta as necessidades básicas do menor, vitimado por paralisia cerebral e tetraplegia, no caso dos autos, demanda reexame de matéria de fato, insusceptível no âmbito do recurso especial (Súmula 7).
5. Admite a jurisprudência do STJ a revisão do valor fixado a título de indenização por danos morais, quando ínfimo ou exagerado.

Hipótese em que, o valor foi estabelecido em patamar exagerado, considerando os critérios jurisprudenciais pautados pela moderação, da proporcionalidade e razoabilidade.

6. Os juros de mora decorrentes de responsabilidade contratual incidem desde a data da citação, na base de 0,5% ao mês (art. 1.062 do CC/1916), até a entrada em vigor do Código Civil de 2002 e, a partir daí, nos termos do seu artigo 406. Precedentes.
7. Recurso especial parcialmente provido.

(STJ – Recurso Especial. N° 1639699/RS. Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça. Relator: Ministra Maria Isabel Gallotti. Data do julgamento: 27/10/2020. Data da publicação: 12/02/2021)

APELAÇÃO – Dialeticidade preservada- Razões de apelação suficientes para atacar a sentença apelada – Ação de cobrança – Honorários médicos – Cirurgia ortognática – Sentença de procedência em relação ao pedido inicial e improcedência da reconvenção – Irresignação do réu. Obrigação de meio, não de resultado – Responsabilidade subjetiva (art. 14, § 4º, CDC) – Ausência de demonstração nos autos de negligência, imprudência ou imperícia do profissional de saúde – Laudo pericial que distingue complicações decorrentes do procedimento e falha na prestação de serviços. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.

(TJSP;  Apelação Cível 1015130-04.2022.8.26.0564; Relator (a): Michel Chakur Farah; Órgão Julgador: 28ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/01/2024; Data de Registro: 18/01/2024)

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos materiais e morais. Sentença de improcedência. Irresignação do autor. Preliminar de inadmissibilidade recursal rejeitada. Violação ao princípio da dialeticidade. Inocorrência. Recusa de cobertura de intervenção cirúrgica que se alega urgente (“facoemulsificação com implante de lente intraocular multifocal”). Prescrição de lentes intraoculares multifocais de marcas internacionais. Ré que informa não haver negativa para a realização da cirurgia, mas que o plano de saúde não oferece cobertura para as lentes, que poderiam ser substituídas pelas monofocais. Sentença anteriormente anulada para realização de perícia. Laudo pericial que atestou a ausência de urgência na realização da cirurgia e que a lente monofocal seria adequada para o tratamento da catarata no caso concreto. Hipótese que se assemelha às ações identificadas pelo NUMOPEDE/TJSP. Existência de inúmeras demandas envolvendo circunstâncias idênticas nesta Corte, todas com beneficiários residentes no nordeste do país, com relatórios médicos iguais, o mesmo médico assistente e o mesmo advogado da parte requerente. Sentença mantida. Recurso desprovido.

(TJSP;  Apelação Cível 1128140-02.2018.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II – Santo Amaro – 14ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/01/2024; Data de Registro: 18/01/2024)

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE COLETIVO – APOSENTADORIA – PERMANÊNCIA NO PLANO DE SAÚDE OFERECIDO PELA EX EMPRESA EMPREGADORA – ART. 31 DA LEI Nº 9.656/1998 – COMPROVAÇÃO DE CONTRIBUIÇÃO DO PLANO DE SAÚDE POR MAIS DE 10 (DEZ) ANOS – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A Lei nº. 9.656/98, que “dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde”, garante ao “aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral” (art. 31, caput). 2. Se dos fatos narrados pela parte autora não se constata que ela foi exposta a qualquer situação constrangedora ou vexatória, tampouco que tenha atingido seu equilíbrio psíquico de qualquer maneira, não se constata a presença dos elementos da responsabilidade civil pelo mero descumprimento do contrato, ou, ainda, de sua rescisão, pelo que a indenização por danos morais não é cabível.

(TJ-MT – AC: 10238093720168110041 MT, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 08/07/2020, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/07/2020)

Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Cirurgia reparadora pós-bariátrica. Sentença de improcedência. Laudo médico que expressamente atestou que cirurgias indicadas à autora possuem natureza reparadora. Obrigatoriedade de custeio. Aplicação da tese fixada em julgamento de recursos repetitivos pelo STJ (Tema 1.069). Cirurgias plásticas complementares ao tratamento de obesidade mórbida. Dano moral. Não ocorrência. Mero inadimplemento contratual. Sucumbência recíproca e igualitária entre as partes. Recurso parcialmente provido.

(TJSP; Apelação Cível 1013612-03.2019.8.26.0008; Relator (a): Ademir Modesto de Souza; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VIII – Tatuapé – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/01/2024; Data de Registro: 17/01/2024)

Apelação. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido indenizatório proposta contra operadora de plano de saúde. Pretensão de cobertura para cirurgias reparadoras sucessivas à gastroplastia. Parcial procedência. Condenação da ré ao dever de cobertura apenas da cirurgia de lipodistrofia de coxas. Improcedência dos pedidos de cobertura para os outros procedimentos prescritos postulados na inicial e de indenização por danos morais. Inconformismo de ambas as partes. Apelo da ré não conhecido, por ausência de interesse recursal. Apelo da autora conhecido e desprovido. Aplicação da tese vinculante firmada pelo Eg. STJ em julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (Tema n° 1069). Laudo pericial comprovou que apenas a cirurgia de lipodistrofia de coxas não tem caráter estético. Impossibilidade de cobertura das outras cirurgias à luz do precedente vinculante mencionado. Limitação do dever de cobertura corretamente reconhecido. Danos morais não configurados. Mero descumprimento contratual (reconhecido após dirimida a controvérsia jurídica existente, inclusive, no Judiciário) impassível de gerar o dever de indenizar. Prejuízos à saúde da paciente não evidenciados. Sentença mantida. Recurso da ré não conhecido e desprovido o da autora.

(TJSP; Apelação Cível 1103436-85.2019.8.26.0100; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 44ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/01/2024; Data de Registro: 15/01/2024)

APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer. Funcionário aposentado que pretende permanecer usufruindo do plano de saúde oferecido pela ex- empregadora, nos termos do artigo 31 da Lei nº 9.656/98. Sentença de improcedência. Conversão do feito em diligência. Prova documental produzida que ratifica o entendimento da r. sentença no sentido de que o autor não cumpriu o requisito da norma de contribuição direta com relação ao plano, o que não se confunde com coparticipação, nos termos de decisão do Col. Superior Tribunal de Justiça, quando analisou o tema 989, com efeito   vinculante. Recente julgamento quanto ao Tema 1034 que não alterou tal entendimento. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.

(TJ-SP 1016143-06.2017.8.26.0405 Osasco, Relator: José Rubens Queiroz Gomes, Data de Julgamento: 15/12/2023, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/12/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – DIREITO DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO FIRMADO POR EMPREGADOR – ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEIÇÃO – AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR – PRESCRIÇÃO – PRAZO DECENAL – VÍCIO DE JULGAMENTO – SENTENÇA ULTRA PETITA – DECOTE – RESCISÃO DO CONTRATO SEM JUSTA CAUSA – MANUTENÇÃO DAS CONDIÇÕES – RESPONSABILIDADE PELO PAGAMENTO INTEGRAL DA MENSALIDADE. 1. A legitimidade refere-se ao vínculo existente entre determinada parte e o resultado buscado com a ação ajuizada, de forma com que eventual sentença possa repercutir em seu patrimônio jurídico. 2. Há interesse de agir quando se verifica a necessidade de requerer a prestação da tutela jurisdicional com vistas a obter uma posição de vantagem ao autor.

2. O prazo prescricional aplicável em hipóteses em que se discute a manutenção das mesmas condições da época do vínculo de trabalho é de 10 (dez) anos. 4. É vedado ao magistrado proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado. 5. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o da Lei 9.656/98, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. 6. O direito à manutenção como beneficiário do plano de saúde nas condições anteriores só existirá quando o ex-empregado se responsabilizar pelo pagamento integral das parcelas, o que engloba a fração que era paga por ele e a fração que era paga pelo seu ex-empregador.
3. Apelação – Plano de saúde Ação de Obrigação de Fazer Manutenção do ex-empregado no plano de saúde, nos mesmos moldes de quando vigorava o contrato de trabalho Improcedência Insurgência Alegação de preenchimento dos requisitos do artigo 31 da Lei 9656/98 Impossibilidade Ausência de contribuição individual do ex-funcionário aposentado durante o período de 10 anos para o custeio do plano de saúde Holerites juntados demonstram que existia apenas coparticipação do funcionário (variação de valores) o que não autoriza a manutenção no plano de saúde Ausência de comprovação do custeio individual do plano de saúde pelo período de dez anos Entendimento dos C. STJ  e  deste  Tribunal Sentença mantida  Recurso improvido.

(TJSP; Apelação  Cível  1010634-  90.2021.8.26.0361;  Relator  (a):  Luiz  Antonio  Costa; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi das Cruzes – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/05/2022; Data de Registro: 05/05/2022)

PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER Demanda ajuizada por ex-funcionário da CPTM, buscando a manutenção junto ao plano de saúde por tempo indeterminado, após desligamento Decreto de improcedência Inconformismo do autor Alegação de contribuição por período superior a 10 anos Inadmissibilidade – Situação dos autos que não se enquadra no artigo 31 da Lei nº 9.656/98 – Ausência de comprovação de contribuição direta e ininterrupta pelo apelante, por mais de 10 anos – Holerites apresentados que demonstram pagamentos efetuados a título de coparticipação, quando utilizados os serviços oferecidos – Situação que não representa contribuição – Não demonstrado o direito de manutenção no plano de saúde vinculado à ex empregadora Danos materiais descabidos Honorários advocatícios contratuais que são de responsabilidade de quem contratou o causídico – Logo, não há que se falar em ressarcimento pela parte contrária, terceiro que sequer participou desta relação contratual Danos morais inocorrentes – Sentença mantida Recurso desprovido.

(TJSP; Apelação Cível 1012311-62.2021.8.26.0004; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional IV – Lapa – 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/07/2023; Data de Registro: 19/07/2023)

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA – ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 – AÇÃO DE COBRANÇA EM REGRESSO – PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA – INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1 Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial provido.

(STJ – REsp: 1809486 SP 2019/0106488-1, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 09/12/2020, S2 – SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 16/12/2020)

PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO POR DEPENDÊNCIA QUÍMICA – Tratamento psiquiátrico prescrito e justificado pelo médico assistente – Cobertura devida, sob pena de risco à vida e/ou à integridade física do segurado – Internação, ademais, que tem natureza emergencial e deve se dar em clínica credenciada e referenciada – Inexistindo clínica credenciada, custeará integralmente o tratamento sem limitação – Coparticipação – Legitimidade – Aplicação do entendimento vinculante do Superior Tribunal de Justiça ( RESP 1.809.486/SP) – Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos – Previsão estabelecida na Cláusula 4.15.1 – TRATAMENTO EMT – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – Cobertura devida, ainda que o tratamento não tenha indicação específica para a patologia da qual padece a segurada (utilização OFF LABEL) – Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes – Observância do princípio da boa-fé contratual – Súmula 102, do TJSP que está em vigor – Rol da ANS que tem natureza exemplificativa – Aplicação da recém publicada lei 14.454/2022 – Decisão reformada – Agravo provido em parte – Multa cominada em caso de descumprimento.

(TJ-SP – AI: 21926628820228260000 SP 2192662-88.2022.8.26.0000, Relator: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 21/11/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/11/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de Saúde – Menor portador de Transtorno do Espectro Autista – Cobertura obrigatória do tratamento multidisciplinar -Ainda que se aplique o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608, STJ), não há abusividade na previsão expressa, redigida de forma clara e simples, da coparticipação, que tem reflexo favorável no valor do prêmio mensal ou mensalidade, e a cobrança não pode ser afastada, sob pena de grave desequilíbrio contratual – Recurso provido.

(TJ-SP – Apelação Cível: 1002919-89.2022.8.26.0125 Capivari, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 16/01/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/01/2024)

PLANO DE SAÚDE – Autora que necessitou de tratamento psiquiátrico – Pretensão ao custeio do tratamento, sem coparticipação – Sentença de improcedência – Insurgência da autora – Não acolhimento – Cláusula de coparticipação expressamente prevista em contrato, a partir do 31º dia de internação – Cláusula de coparticipação que não se afigura abusiva ou ilícita – Precedentes deste E. Tribunal e do C. STJ – Tema 1032 do C. Superior Tribunal de Justiça – Precedente vinculante que concluiu pela licitude da cláusula de coparticipação – Recurso desprovido.

(TJSP;  Apelação Cível 1016182-46.2020.8.26.0001; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I – Santana – 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/01/2024; Data de Registro: 17/01/2024)

AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL. EXTINÇÃO DO CONTRATO PELA DEMISSÃO DO BENEFICIÁRIO. DEPENDENTE INCLUÍDO EM OUTRO PLANO DE SAÚDE. NOVA CONTRATAÇÃO. PORTABILIDADE NÃO CONFIGURADA. O contrato do dependente no plano de saúde é acessório e, portanto, supõe a existência do contrato principal. Não ocorrendo a portabilidade do plano de saúde da beneficiária principal, não há que se falar em portabilidade do dependente. Sentença reformada. Recurso provido.

(TJSP; Recurso Inominado Cível 1004026-71.2017.8.26.0408; Relator (a): Renata Ferreira dos Santos Carvalho; Órgão Julgador: Turma Cível e Criminal; Foro de Ourinhos – Vara do Juizado Especial Cível; Data do Julgamento: 03/08/2018; Data de Registro: 24/10/2018)

PLANO DE SAÚDE PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS – DANO MORAL Autora que teve rescindido contrato de plano de saúde coletivo empresarial celebrado com a Unimed de Cuiabá e aderiu ao plano de saúde individual familiar da Requerida. Requisitos para a portabilidade não preenchidos – Incompatibilidade entre os planos de saúde – portabilidade de carências e manutenção dos termos originais incabíveis – RECURSOS PROVIDOS.

(TJ SP; Recurso Inominado Cível 1001520-35.2016.8.26.0319; Relator (a): André Luís Bicalho Buchignani; Órgão Julgador: 2ª Turma Cível; Foro de Lençóis Paulista – Juizado Especial Cível e Criminal; Data do Julgamento: 01/12/2017; Data de Registro: 01/12/2017)

APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. A autora migrou para o plano de saúde administrado pela apelante como dependente de seu marido e fez todo o procedimento de portabilidade. Negativa de autorização para procedimento cirúrgico sob alegação de carência contratual que é abusivo, ante a confusão causada pelo empregador do marido da autora e estipulante do plano de saúde. Cabia à apelante adotar as providências necessárias para efetivar a portabilidade das carências, obrigação que não pode ser elidida pelos meros desencontros burocráticos. Danos morais não configurados. Recurso a que se dá parcial provimento.

(TJSP;  Apelação Cível 1002566-29.2022.8.26.0358; Relator (a): José Rubens Queiroz Gomes; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mirassol – 2ª Vara; Data do Julgamento: 12/01/2024; Data de Registro: 12/01/2024)

“PLANO DE SAÚDE – Declaratória de nulidade de ato jurídico – Procedência bem decretada – Alegação dos réus de inexistência de fraude, sendo cabíveis os reembolsos pleiteados – Descabimento – Plano de saúde contratado com a autora pelo beneficiário, por intermédio da Associação Vem Ser, responsável pelo projeto “Sorrir pra Vida”, com a finalidade específica de realizar a cirurgia odontológica no beneficiário, de forma particular, com posterior pedido de reembolso – Plano de saúde contratado para risco preexistente e conhecido – Desvirtuamento da álea contratual – Prêmios pagos pela própria associação – Ausência de boa-fé – Fraude caracterizada – Precedentes desta Corte – Recurso desprovido.”

(TJSP;  Apelação Cível 1020205-62.2016.8.26.0005; Relator (a): Galdino Toledo Júnior; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional V – São Miguel Paulista – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/08/2021; Data de Registro: 24/08/2021)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO CONTRATUAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. ALEGAÇÃO DE FRAUDE E OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE NA CONTRATAÇÃO. AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉ- ADMISSIONAIS OU COMPROVAÇÃO INEQUÍVOCA DE FRAUDE. PRECEDETENTES DO STJ. SENTENÇA QUE SE REFORMA. 1- O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado de que, ainda que preexistente a doença, se a seguradora não exigiu exames prévios ou não comprovou a má-fé por parte do segurado, é ilícita a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente à contratação do seguro. 2- No caso dos autos, a operadora de plano de saúde, obrigou-se contratualmente a custear as despesas de assistência médico-hospitalar, não podendo fazer restrições que resultem na perda da finalidade do pacto, qual seja, a de garantir a saúde e a vida dos contratantes, ao argumento de que houve fraude na contratação por omissão de doença preexistente, sobretudo porque não se desincumbiu do ônus de realizar qualquer exame prévio ao contrato, portanto, não há que se falar neste caso em rescisão do contrato por fraude. 3- In casu, Operadora de Plano de Saúde que adota duas versões conflitantes sobre o mesmo fato (admite a contratação do plano empresarial com a 2ª Ré, e quando esta precisa da cobertura emergencial, alega uma suposta fraude na contratação e doença preexistente), sendo-lhe vedado pelo Direito adotar comportamento contraditório, tratando-se aqui de típica hipótese de venire contra factum proprium, o qual ofende o dever geral de lealdade e confiança que devem ser recíprocos entre as partes, como cláusula geral da boa-fé objetiva. 4- Provimento ao recurso.

(TJ-RJ – APL: 00015989220168190205, Relator: Des(a). JACQUELINE LIMA MONTENEGRO, Data de Julgamento: 18/11/2021, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/11/2021)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. PREENCHIMENTO DECLARAÇÃO DE SAÚDE. OMISSÃO. MÁ-FÉ COMPROVADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, por não se tratar de plano de saúde de autogestão. 2. A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê a possibilidade de rescisão contratual em casos de fraude. 2.1. Em análise ao arcabouço probatório, verifica-se que a Declaração de Saúde preenche os requisitos exigidos pela Resolução Normativa nº 162/2007 e mesmo tendo ciência há mais de um ano da doença que lhe acometia, a ré omitiu tal informação, alegando simplesmente erro material no preenchimento. 2.2. A omissão de informação relevante viola a boa-fé contratual, sendo necessário o reconhecimento do direito do plano de saúde em rescindir o contrato e ter restituído os valores despendidos. 3. Importante delinear que não houve negativa de cobertura em razão de doença preexistente, portanto, não há que se falar na aplicação da Súmula 609/STJ. 4. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada.

(TJ-DF 07046980420218070001 DF 0704698-04.2021.8.07.0001, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, Data de Julgamento: 20/10/2021, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no PJe : 29/10/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO POR FRAUDE. DOENÇA PREEXISTENTE. INAPLICABILIDADE CPT. MÁ FÉ NÃO DEMONSTRADA. Sentença de improcedência. Irresignação da autora. Sentença mantida. 1. CERCEAMENTO DE DEFESA. Inocorrência. Desnecessidade de provas adicionais (art. 370, § único, CPC). Provas documentais de prontuários médicos que deveriam instruir a inicial (art. 434, CPC). Ressonância magnética datada de 2014 que não basta, por si, para demonstrar ciência pela apelada de doença preexistente. Prontuário médico que poderia ter sido apresentado pela apelante, por instruir a auditoria realizada e de ciência dela. 2. DOENÇA PREEXISTENTE. Fraude não configurada. Não configuração de hipótese do artigo 13, § único, inciso II, da Lei 9.656/1998. Inteligência da Súmula 105 do TJSP e da Súmula 609 do STJ. Falha em declaração de doenças pelo contratante que não configura fraude. Inocorrência de omissão intencional de informações. Possibilidade de cobertura parcial temporária que não importa em exclusão total de custeio de tratamentos pelo plano de saúde (RN 162/2007, ANS). Tratamento cirúrgico realizado pela apelada mais de dois anos depois da contratação, revelando observação da cobertura parcial temporária aplicável. RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-SP – AC: 10086566020178260477 SP 1008656-60.2017.8.26.0477, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 30/08/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2022)

Tribunal de Justiça do Estado da Bahia TJ-BA – Recurso Inominado: RI 0003508-38.2020.8.05.0001: Tribunal de Justiça do Estado da Bahia PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA TURMA RECURSAL – PROJUDI PADRE CASIMIRO QUIROGA, LT. RIO DAS PEDRAS, QD 01, SALVADOR – BA ssa-turmasrecursais@tjba.jus.br – Tel.: 71 3372-7460 PROCESSO Nº 0003508-38.2020.8.05.0001 ÓRGÃO: 1ª TURMA RECURSAL DO SISTEMA DOS JUIZADOS CLASSE: RECURSO INOMINADO RECORRENTE: UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA RECORRIDO: JUDITH DOMINGOS AGLE ADVOGADO: LUIZ HUMBERTO AGLE FILHO RECORRIDO: LUIZ HUMBERTO MARON AGLE ADVOGADO: LUIZ HUMBERTO AGLE FILHO RECORRIDO: MARIA CLAUDIA DOMINGOS AGLE ADVOGADO: LUIZ HUMBERTO AGLE FILHO ORIGEM: 9ª VSJE DO CONSUMIDOR (MATUTINO) RELATORA: JUÍZA NICIA OLGA ANDRADE DE SOUZA DANTAS JUIZADO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DA ACIONADA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. ATENDIMENTO DO SEGURADO EM CLÍNICAS PARTICULARES, APLICAÇÃO DE VACINAS E REALIZAÇÃO DE SESSÕES DE FISIOTERAPIA. AUSÊNCIA DE INSTRUÇÃO DO PEDIDO COM RELATÓRIO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO E REQUISIÇÕES. AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO ADMINISTRATIVA. JUDICIALIZAÇÃO DIRETA. NEGATIVA NÃO CARACTERIZADA. ALEGAÇÃO DE DESCREDENCIAMENTO DE PRESTADORES INSUBSISTENTE. IMPOSSIBILIDADE DE ENGESSAMENTO DA REDE. ALTERAÇÃO DE PRESTADORES CONFORME AUTORIZAÇÃO DO ART. 17, DA LEI 9.656/1998. FATO CONSTITUTIVO DO DIREITO AUTORAL NÃO COMPROVADO MINIMAMENTE (ART. 373, I, DO CPC). REFORMA DA SENTENÇA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS DA INICIAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. No caso dos autos, a alegação autoral é de que após a migração do seu plano Golden Cross para Unimed Rio, no ano de 2013, sofreu com descredenciamento de prestadores e sucessivas negativas de reembolso para os atendimentos que realizou na rede particular, razão pela qual pugnou pelo reembolso integral de R$ 28.708,00, relativo as despesas realizadas a partir de junho de 2019. 2. Ocorre que os autores não instruíram minimamente o feito, eis que não comprovaram nenhuma negativa de atendimento, tampouco negativa de reembolso. Nesse sentido, os autores não juntaram aos autos relatório médico ou solicitação administrativa de reembolso, limitando-se em trazer aos autos apenas notas fiscais, não se desincumbindo do ônus probatório que lhe é imposto pelo art. 373, I, do CPC. A acionada, por seu turno, comprova que o único pedido de reembolso registrado em sistema está datado de março de 2019, anterior, portanto, aos atendimentos questionados nestes autos. 3. O que se nota, em verdade, é a tentativa dos autores em utilizar seu plano de saúde de forma particular, escolhendo prestadores e serviços fora da rede credenciada e impondo ao plano o reembolso integral sem nem ao menos apresentar documentação mínima e respeitar a tabela de reembolso presente em seu contrato originário, juntado aos autos no evento 01. 4. A ausência de instrução do procedimento do pedido de reembolso caracteriza ausência de pretensão resistida que leva à improcedência dos pedidos da inicial. É o entendimento DIFIS nº 08, de 21 de fevereiro de 2017, esclarece os artigos 77 ou 78 da Resolução Normativa – RN nº 124, de 2006, que tratam de condutas infrativas. 5. Cuida-se de Nota Técnica elaborada pela Assessoria Normativa da Diretoria de Fiscalização -DIFIS, com fundamento na Instrução Normativa ¿ IN nº 12 da DIFIS, de 25 de janeiro de 2016, como escopo de padronizar e uniformizar a atuação desta diretoria, discorrendo sobre os fundamentos, espécies, características e os elementos do instituto do reembolso, bem como o correto enquadramento das condutas infrativas decorrentes do tema1. 6. O instituto do reembolso está previsto no inciso I e no § 1º do art. 1º da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 e na Resolução Normativa nº RN nº 259, de 17 de junho de 2011 e para seu processamento são necessários documentos tais como relatórios médicos, comprovante de gastos. No caso dos autos, a parte autora não juntou os documentos necessários á instrução do pedido de reembolso daí porque não há como julgar procedente os pedidos da inicial, que também não trouxe documentos essenciais ao processamento do pedido. A manutenção da sentença implicaria em reconhecer a negativa de reembolso ou ausência de resposta ¿ à demanda assistencial, tipificada no art. 77 da RN nº 124/06 (seção IV.4.a), impondo á Operadora as penalidades previstas. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. REFORMA DA SENTENÇA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS DA INICIAL

(TJ-BA – RI: 00035083820208050001, Relator: NICIA OLGA ANDRADE DE SOUZA DANTAS, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 27/09/2021)

PLANO DE SAÚDE – ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DIÁRIO DE MÉDICO ESPECIALISTA – PRETENSÃO AO REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – AUSÊNCIA DE DOCUMENTOS IDÔNEOS – RECUSA MANIFESTADA – ABUSIVIDADE NÃO RECONHECIDA – Ação movida com o fim de obtenção de reembolso de gastos havidos com o acompanhamento clínico diário de médico especialista, o qual teria realizado visitas a paciente em período de internação hospitalar – Hipótese em que o paciente veio a óbito e agora seu sucessor pretende o ressarcimento dos valores despendidos a título de honorários médicos, posto que o seguro saúde contratado, ora requerido, se nega a tanto – Cobertura securitária pretendida que deve se submeter às regras contratuais dispostas na apólice contratada – Existência de cláusula expressa (item 8 das Condições Gerais) prevendo a necessidade de exibição de documentos diversos para a demonstração das atividades médicas realizadas e do tratamento desenvolvido – Regramento contratual que se mostra razoável e justo, não se avizinhando abusivo ou ilegal, o que justifica a sua prevalência para todos os fins de direito – Inaplicabilidade do Entendimento DIFIS nº 08 de 21.02.2017, da ANS, face à inexistência de omissão contratual no caso concreto – Situação evidenciada no sentido de que o Autor se restringiu à apresentação de recibo simples, redigido em termos sucintos e pouco explicativos, desacompanhado de relatório capaz de atestar os motivos, a quantidade exata e a real necessidade das visitas médicas realizadas, ou mesmo de prontuário do hospital para confirmar a periodicidade das incursões do especialista no nosocômio – Inidoneidade documental reconhecida – Realidade evidenciada que impede o acolhimento da pretensão deduzida em juízo, não sendo possível reconhecer, tal como pretendido, a ausência de justificativa válida para a negativa ao reembolso almejado – Sentença mantida – Recurso improvido.

(TJ-SP – RI: 10026668920218260011 SP 1002666-89.2021.8.26.0011, Relator: Julio Cesar Silva de Mendonça Franco, Data de Julgamento: 22/10/2021, 2ª Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 26/10/2021)

DIREITO CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATAÇÃO. DECLARAÇÃO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO INFORMADA. OBESIDADE. INDÍCIO DE FRAUDE. MÁ-FÉ. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. CIRURGIA BARIÁTRICA NEGADA. NEGATIVA DE COBERTURA LÍCITA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. OZEMPIC. CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE NÃO OBRIGATÓRIO. DANOS MORAIS INEXISTENTES. REVELIA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. APELAÇÃO CÍVEL DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não há falar em nulidade da sentença por cerceamento de defesa quando o julgador deixa de determinar a produção específica de provas requerida, porque o elemento probatório era desnecessário para a solução da lide. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.? (Súmula nº 608/STJ). 3. A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.? (Súmula nº 609/STJ) 4. Nos planos privados de assistência à saúde, o beneficiário deve informar na declaração de saúde o conhecimento de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), sob pena de caracterizar fraude passível de suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato (RN/ANS nº 558/2022, art. 5º). 5. De acordo com o art. 2º da RN/ANS nº 558/2022, considera-se ?Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade ( PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal?. 6. Identificado que o consumidor omitiu conhecimento de doença preexistente na declaração de saúde, verificando-se indício de fraude e má-fé, o plano de saúde poderá: I – oferecer CPT ao beneficiário (…); ou II – oferecer o Agravo (…); ou III – solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT.? (RN/ANS nº 558/2022, art. 15). 7. No caso concreto, foi oportunizada à beneficiária a retificação da declaração de saúde, tendo ela informado a preexistência de obesidade, doença endócrina e metabólica. Assim, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses que se sucederem ao início da vigência do plano de saúde contratado pela parte apelante, fica suspensa a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados à obesidade da qual padece a beneficiária apelante. 7.1. Comprovado que a autora, de forma consciente, omitiu informação relevante sobre seu estado clínico, na declaração de saúde exigida pelo plano de saúde contratado, é legítima a recusa da operadora em custear o tratamento pretendido (cirurgia bariátrica). 8. ?É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021.) 9. Não se desincumbido a parte autora da demonstração do fato constitutivo do seu direito indenizatório pleiteado (CPC, art. 373, I), afasta-se a responsabilidade civil da parte ré. 10. Tendo a parte autora sucumbido em seus pedidos, é devida a fixação de honorários sucumbenciais em favor da parte ré que, apesar de revel, constituiu advogado e atuou nos autos.

(APELAÇÃO CÍVEL DESPROVIDA. (TJ-DF 07065170520238070001 1758990, Relator: ALFEU MACHADO, Data de Julgamento: 13/09/2023, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 29/09/2023).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Beneficiária que omitiu ser portadora de cisto/pólipo nasal e desvio do septo, diagnóstico firmado poucos dias antes da adesão ao contrato e utilizado para embasar solicitação de cobertura de procedimento cirúrgico consistente na ‘exérese de tumor fono nasal direito por via endoscópica’. Ação de rescisão contratual c.c. pedido liminar de não custeio de procedimento. Ação movida pela operadora do plano de saúde, visando a rescisão contratual em razão de omissão da beneficiária quanto a doença/lesão preexistente na ocasião da adesão ao plano de saúde, ou, alternativamente, o reconhecimento de cobertura parcial temporária (CPT) e a restituição dos valores despendidos com o procedimento cirúrgico realizado. Sentença de procedência para decretar a rescisão do contrato celebrado entre as partes e condenar a ré a restituir à autora todos os valores comprovadamente desembolsados com o procedimento em questão, com correção monetária e juros de mora. Irresignação da ré. PRELIMINARES. Alegação de perda superveniente do objeto da ação, em razão da realização da cirurgia, que não prospera, tendo em vista que foram formulados pedidos alternativos na petição inicial. Preliminar de violação ao princípio da dialeticidade, suscitada pela parte autora em contrarrazões, que também não prospera, uma vez que a argumentação articulada no recurso é suficiente e direcionada a impugnar os fundamentos da decisão recorrida. MÉRITO. Caracterizada a má-fé da beneficiária diante da omissão de doença preexistente, cabível a rescisão contratual nos termos do artigo 13, parágrafo único, inciso II da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98). Inteligência da Súmula 609 do STJ. Pedido de restituição das despesas suportadas pela operadora quando da realização da cirurgia também acolhido pela sentença. Valor a ser apurado na fase de cumprimento da sentença. Sentença confirmada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.”

(TJSP; Apelação Cível 1024077-97.2022.8.26.0224; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/05/2023; Data de Registro: 05/05/2023)

PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. Decisão que indeferiu a tutela de urgência postulada pela operadora. AGRAVO DE INSTRUMENTO. Insurgência da operadora. Acolhimento. Declaração de saúde preenchida pela paciente por ocasião da contratação que não constava doença preexistente. Laudo médico que atestou que a paciente foi diagnosticada com quadro de psoríase ante da contratação do plano. Indícios razoáveis de má-fé, o que afasta, por ora, a aplicabilidade da Súmula 105 deste Tribunal. Jurisprudência. Não constatação atual de eventual risco de dano à parte contrária. Previsão contratual de cobertura parcial temporária (CPT). Suspensão por prazo de vinte e quatro meses, da cobertura para a doença ou lesão preexistente de evento cirúrgico, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade. Jurisprudência desta Corte. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO.

(TJSP; Agravo de Instrumento 2004831-91.2022.8.26.0000; Relator (a): Maria Salete Corrêa Dias; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I – Santana – 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/09/2022; Data de Registro: 22/09/2022).

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios TJ-DF: 0707564-15.2022.8.07.0012 1687912: APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. RESCISÃO UNILATERAL E MOTIVADA DO CONTRATO. INADIMPLEMENTO DO ESTIPULANTE. VALIDADE. RESTABELECIMENTO DO PLANO COLETIVO. INVIABILIDADE. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA. I – A Lei 9.656/98 não veda a rescisão unilateral e imotivada dos contratos de planos coletivos de assistência à saúde, desde que haja disposição expressa no contrato, art. 17-A, § 2º. II – O parágrafo único do art. 17 da Resolução Normativa nº 195/09 da ANS, que condicionava a rescisão imotivada dos planos de saúde coletivos ao cumprimento de prazo mínimo de vigência de 12 meses e à notificação prévia do contratante com antecedência mínima de 60 dias, foi anulado, por meio da RN/ANS nº 455/20, em cumprimento à determinação judicial proferida nos autos da ação civil pública nº 0136265-83.2013.4.02.51.01. Posteriormente, a RN/ANS nº 195/09 foi revogada pela RN/ANS nº 557, de 14/12/22. III – Na demanda, houve a rescisão motivada por inadimplemento da obrigação de pagar pelo estipulante, além da adequada notificação deste quanto à resolução de pleno direito do contrato de plano de saúde coletivo por adesão, competindo ao contratante informar os beneficiários sobre o cancelamento, art. 2º da Resolução nº 19/99 do Consu. IV – A exigência infralegal prevista no art. 1º Resolução/Consu nº 19/99 foi suprida pela apelada-ré quando foi disponibilizado à apelante-autora plano de saúde nas mesmas condições e sem necessidade de cumprimento de carências. V – Conduta lícita decorrente do ato de cancelamento unilateral e motivado de plano de saúde que não justifica a reparação por dano moral ao consumidor. VI – Apelação desprovida.

(TJ-DF 07075641520228070012 1687912, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 12/04/2023, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 27/04/2023).

Tribunal de Justiça de Alagoas TJ-AL – Agravo de Instrumento: 0805463-53.2023.8.02.0000 Maceió: DIREITO DO CONSUMIDOR, DA SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE REVOGOU A TUTELA ANTERIORMENTE CONCEDIDA, ANTE A ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 3º, DA RESOLUÇÃO N.º 186/2009 DA ANS. IRRESIGNAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS DO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLEITO PARA QUE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE RESTABELEÇA O PLANO INICIALMENTE CONTRATADO, SEM EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA, EM 48 HORAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA. ACOLHIDO EM PARTE. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. A PORTABILIDADE DE CARÊNCIA DO ART. 3º DA RN N.º 186 DA ANS É DESTINADA AOS BENEFICIÁRIOS DE PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES QUE CONTRATEM UM NOVO PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR NA MESMA OU EM OUTRA OPERADORA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CONTROVÉRSIA ORIGINÁRIA QUE VERSA JUSTAMENTE EM FUNÇÃO DO REGIME ESPECIAL QUE A MODALIDADE COLETIVA POR ADESÃO POSSUI. RN N.º 186 DA ANS AFASTADA. RESCISÃO UNILATERAL. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. ART. 14 DO CDC. PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ, COOPERAÇÃO, TRANSPARÊNCIA E INFORMAÇÃO, DEVEM SER OBSERVADOS PELOS FORNECEDORES, DIRETOS OU INDIRETOS, PRINCIPAIS OU AUXILIARES, TODOS AQUELES QUE, PARA O CONSUMIDOR, PARTICIPEM DA CADEIA DE FORNECIMENTO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E ADMINISTRADORA. UMA DAS BENEFICIÁRIAS QUE POSSUI ENFERMIDADE GRAVE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. TEMA REPETITIVO DE N.º 1082 DO STJ. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DE COBERTURA ENQUANTO O SEGURADO ESTIVER EM TRATAMENTO MÉDICO. DESCONTINUIDADE DO SERVIÇO DE SAÚDE QUE OFENDE O DIREITO À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. CANCELAMENTO SEM OPORTUNIZAR AOS BENEFICIÁRIOS A ADESÃO A PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR, LIVRE DE NOVA CARÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE CONFORME ART. 1º, DA RESOLUÇÃO CONSU N.º 19/99. REFORMA DA DECISÃO VERGASTADA PARA DETERMINAR A MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DOS BENEFICIÁRIOS NA MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR, SEM EXIGÊNCIA DE PERÍODO DE CARÊNCIA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS), LIMITADA AO VALOR DE R$ 30.000,00 (TRINTA MIL REAIS). RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.

(TJ-AL – Agravo de Instrumento: 0805463-53.2023.8.02.0000 Maceió, Relator: Des. Orlando Rocha Filho, Data de Julgamento: 27/11/2023, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 28/11/2023).

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios TJ-DF: 0713800-53.2021.8.07.0000 DF 0713800-53.2021.8.07.0000: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA PARA INTERNAÇÃO. 180 DIAS. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NO PRAZO DE CARÊNCIA. EXCEÇÃO LEGAL. LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO PELO PERÍODO DE DOZE HORAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 302/STJ. ASTREINTES. CUSTO DIÁRIO DO TRATAMENTO INDICADO. REDUÇÃO AUTORIZADA. LIMITAÇÃO E PRAZO PARA INÍCIO. SITUAÇÃO EMERGENCIAL E IMPREVISTA. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A carência de 180 dias prevista para internação em contrato de plano de saúde, embora legal, não prevalece em casos excepcionais de atendimento de urgência ou emergência, conforme art. 35-C da Lei nº 9.656/98. 2. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado – Súmula 302/STJ. 3. Não se justifica a limitação das astreintes ou a prorrogação do prazo para sua incidência se a situação médica do beneficiário é imprevista e emergencial. 4. Recurso parcialmente provido.

(TJ-DF 07138005320218070000 DF 0713800-53.2021.8.07.0000, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 28/07/2021, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 10/08/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Ementa: PROCESSO CIVIL. CIVIL. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL. DOENÇA PREEXISTENTE. APURAÇÃO POSTERIOR PELO PLANO DE SAÚDE. MÁ-FÉ. CONFIGURADA. NOTIFICAÇÃO DA BENEFICIÁRIA. PRAZO EXÍGUO. INEXISTÊNCIA DE PROCESSO ADMINISTRATIVO PERANTE A ANS. REQUISITO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. 1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no enunciado de Súmula nº 608. 2. Ainda que comprovada a má-fé da autora em omitir doença preexistente, a Resolução Normativa nº 558/2022 da ANS dispõe que a Operadora de plano de saúde deve comunicar a omissão por meio de Termo de Comunicação ao Beneficiário e solicitar a abertura de processo administrativo perante a ANS, sendo vedada a rescisão unilateral do contrato coletivo até a publicação do encerramento do processo administrativo. 3. Na hipótese, o Plano de Saúde não comprovou a abertura do devido procedimento administrativo junto a ANS autorizando a rescisão contratual, requisito exigido pela RN 558/2022. 4. O documento de comunicação que informa a rescisão foi emitido no dia 04, sendo que a resilição operar-se-ia no dia 06/01 não permitindo à segurada qualquer manifestação contrária à decisão da operadora, o que configura prática abusiva. 5. O mero descumprimento contratual não caracteriza violação aos direitos da personalidade capaz de justificar a indenização por danos morais. 6. Deu-se parcial provimento ao recurso.

(TJ-DF 0707709-70.2023.8.07.0001 1779375, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, Data de Julgamento: 25/10/2023, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 23/11/2023)

Ementa: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PRELIMINARES. AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL. REJEITADA. INOVAÇÃO RECURSAL. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. ACOLHIDA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO. AÇÃO DE RESCISÃO DE CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. MÁ-FÉ NÃO CONFIGURADA. RECONVENÇÃO. RESSARCIMENTO POR DANO MORAL. INDEVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO; DOS RÉUS PARCIALMENTE CONHECIDO; SENDO AMBOS DESPROVIDOS. 1. O recurso interposto pelos réus não apresenta deficiência na sua fundamentação, permitindo-se a exata compreensão da controvérsia. Preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade recursal rejeitada. 2. Não há como conhecer do pedido subsidiário dos réus para devolução do valor das cirurgias realizadas, por se tratar de inovação recursal. 2.1. Os documentos que alicerçam o pleito não se amoldam à exceção prevista no art. 435, do Código de Processo Civil, porquanto não se tratam de ?documentos novos?. Preliminar acolhida. Conhecimento parcial do apelo dos réus. 3. A pretensão de cancelamento do contrato de plano de saúde, ante a omissão em declaração de saúde de doença preexistente, exige a comprovação da má-fé do contratante, ônus do qual a empresa autora não se desincumbiu. 3.1. Quando da declaração de saúde prestada, o contratante não tinha ciência da doença, fato confirmado pelo diagnóstico médico posterior, quando surgiu a necessidade da realização da cirurgia. 3.2. Não existe prova de inequívoca violação ao princípio da boa-fé objetiva. 4. A pretensão de reembolso de despesas médicas e hospitalares pressupõe previsão contratual; que o contratante ou seu dependente em plano de saúde tenha necessitado de tratamento de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; e que o procedimento tenha cobertura prevista em contrato ou por força de lei, requisitos não constatados na espécie. 5. O procedimento de ginecomastia (inchaço do tecido mamário masculino), sem prévia comprovação de essencialidade à saúde ou de natureza terapêutica, desprovido de urgência ou emergência, realizado cumulativamente com lipoaspiração e ainda no prazo de vigência de carência contratual, ostenta caráter estético, de cobertura previamente excluída do contrato firmado entre as partes. 6. Não existente dever de ressarcimento ou descumprimento contratual pela empresa autora que redunde em ofensa ou dano moral indenizável em favor dos réus. 7. Recurso da autora conhecido; dos réus parcialmente conhecido e, na parte conhecida, ambos desprovidos.

(TJ-DF 0723483-77.2022.8.07.0001 1764095, Relator: CARLOS PIRES SOARES NETO, Data de Julgamento: 04/10/2023, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: 10/10/2023)

APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BARIÁTRICA. OBESIDADE. PLANO DE SAÚDE. RESTABELECIMENTO. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. ALEGAÇÃO DE FRAUDE NA CONTRATAÇÃO. MÁ-FÉ. NÃO DEMONSTRADA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. POLO PASSIVO. AUSENCIA DE LITISCONSÓRCIO NECESSÁRIO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Nos termos da Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. 1.1 No caso em particular, conforme determina o art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil, observa-se que o plano de saúde não se desincumbiu do ônus de comprovar a suposta má-fé da segurada do plano de saúde ou a falsidade de informações prestadas no momento do preenchimento da declaração de saúde. 2. No caso vertente, apesar da negativa inicial de cobertura, o plano de saúde cumpriu integralmente a liminar e restabeleceu o plano de saúde de forma que não houve abalo desproporcional à honra, seja no aspecto objetivo, seja no aspecto subjetivo. Tampouco configurou-se um abalo psíquico suficiente para fundamentar a compensação extrapatrimonial. 3. Não vislumbra-se a ocorrência de litisconsórcio passivo necessário. Em especial porque o plano de saúde pode exigir que a administradora do plano cumpra a obrigação determinada pelo Juízo de origem, uma vez que a emissão de boletos cuida-se de providência simples, despida de maiores dificuldades administrativas. 4. Recursos conhecidos e não providos.

(TJ-DF 07062260520238070001 1754099, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, Data de Julgamento: 05/09/2023, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 18/09/2023)

DEFESA DO CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RESCISÃO UNILATERAL DE PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. INADIMPLÊNCIA COMPROVADA. NOTIFICAÇÃO ENVIADA PARA O ENDEREÇO DO AUTOR E ASSINADA POR TERCEIRO. VALIDADE. RESOLUÇÃO Nº 28 DA ANS. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. 1. A controvérsia discutida no presente recurso consiste em analisar a legalidade ou não do cancelamento do plano de saúde da parte autora, especificamente quanto ao cumprimento dos requisitos para notificação extrajudicial em razão do inadimplemento contratual por parte do requerente. 2. A relação jurídica travada entre as partes configura relação de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ. 3. A Lei 9.656/1998 exige, para a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde individual/familiar por não-pagamento da mensalidade, que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência (art. 13, parágrafo único, II). 4. Considerando que o legislador não exige, expressamente, a notificação pessoal do titular do plano de saúde, há de ser admitida a comunicação por via postal com aviso de recebimento, entregue no endereço do consumidor contratante, como consta da súmula normativa 28 da ANS. 5. No presente caso, verifica-se que a notificação extrajudicial de fls. 43/46 foi realizada por via postal com aviso de recebimento (fl. 47), entregue no endereço do beneficiário, visto que o endereço do AR é o mesmo indicado na exordial e no comprovante de residência acostado aos autos (fls. 1/09 e 13), presumindo-se, portanto, que o cooperado foi devidamente notificado, sendo a sua assinatura no AR requisito dispensável. 6. Dessa forma, não verifico a abusividade no ato de rescisão unilateral por parte da operadora do plano de saúde, uma vez que preenchidos os requisitos da legislação que autorizaram este procedimento, não havendo que se falar em restabelecimento do plano de saúde, tampouco de indenização por danos morais. 7. Assim, devida a reforma da sentença para julgar improcedente a ação e, por consequência, inverto o ônus sucumbenciais, condenando a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, contudo, suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade da justiça. APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer da apelação cível e dar-lhe provimento, nos termos do voto do e. Relator. Fortaleza, data da assinatura digital. INACIO DE ALENCAR CORTEZ NETO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO Relator

(TJ-CE – Apelação Cível: 0287071-79.2021.8.06.0001 Fortaleza, Relator: PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 30/11/2023)

EMENTA: RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (RESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE) CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. INADIMPLÊNCIA DO SEGURADO POR PRAZO SUPERIOR A 60 DIAS. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA COMPROVADA. RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO. POSSIBILIDADE. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS. SENTENÇA REFORMADA. 1. DA ADMISSIBILIDADE. 1.1. Recurso próprio, tempestivo e preparado, motivos pelos quais merece ser conhecido. 2. DOS FATOS E DO DIREITO. 2 .1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais em virtude de cancelamento unilateral de plano de saúde; a sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a recorrente a restabelecer os serviços ao segurado, ora recorrido, mas, por outro lado, rechaçou o pleito indenizatório; no recurso, a recorrente pugna pela reforma da sentença, sob o argumento de que o recorrido estava inadimplente e, por isso, a rescisão unilateral do contrato ocorreu de forma regular, ponderando que notificou o consumidor no prazo previsto em lei. 2 .2. Por ocasião da contestação, o recorrente colacionou ao processo cópia do contrato celebrado entre as partes (evento 15, arquivo 02), as faturas inadimplidas (evento 15, arquivos 3 a 4) e por tela sistêmica no corpo da peça apresentou planilha dos débitos em atraso (pgs. 07 a 09), e, ainda, colacionou a notificação extrajudicial referente às faturas vencidas em 24/07/2016 e 24/08/2016 (evento 15, arquivo 7), cujo inadimplemento deu ensejo à rescisão do contrato. No caso sub judice, os requisitos da Lei nº 9.656/98 (insertos no art. 13, § 1º, II), que disciplina os planos de saúde, foram completamente atendidos. Segundo a legislação de regência, para que as operadoras de planos de saúde possam rescindir unilateralmente o contrato é imprescindível que ocorra inadimplência por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, mas desde que o contratante seja notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência. 2 .3. Na espécie, a prova documental revela que as faturas inadimplidas que deram ensejo à rescisão unilateral do contrato são as que venceram em 24/07/2016 e 24/08/2016, a respeito das quais o recorrido foi notificado em 19/09/2016 (evento 15, arquivo 7). Em relação à primeira fatura ? vencida em 24/07/2016, e paga no dia 22/09/2016 (evento 15, arquivo 6) ? a notificação ocorreu após o quinquagésimo dia de inadimplência, de modo que, tanto a essa fatura, não seria legítima a rescisão unilateral do contrato. Entretanto, em relação à fatura vencida em 24/08/2016, a notificação ? realizada no dia 19/09/2016 (evento 15, arquivo 7) ? ocorreu o 26º dia de inadimplência, atendendo, portanto, à exigência legal e legitimando a rescisão unilateral do contrato, concretizada no dia 27/10/2016, época na qual o recorrido estava inadimplente quanto às faturas vencidas em 24/08/2016 e 24/09/2016, perfazendo o lapso temporal de mais de 60 (sessenta) dias consecutivos de atraso. 2 .4. Diante desse quadro, não resta dúvida quanto a impontualidade nos pagamentos e do cumprimento dos prazos legais e, ainda, da notificação que deu ciência acerca das consequências do inadimplemento (dever de informação), ou seja, diante da quebra do sinalagma o recorrente exerceu legitimamente o seu direito de rescindir unilateralmente o contrato. Aliás, o Colendo STJ já decidiu que nos ?contratos individuais/familiares é vedada a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência (art. 13, II, LPS)? (REsp 1680045/SP ? rel. Ministra NANCY ANDRIGHI ? DJe de 15/02/2018). 2.4 No caso concreto, o recorrido só quitou as faturas após ter ciência da rescisão, fato que não implica o restabelecimento da relação contratual (efeito prospectivo), mas, tão somente, no cumprimento da obrigação assumida (efeito retroativo), relativamente à cobertura até a data da rescisão do contrato. 2.5 Resulta, daí, a ilação de que não procede o pedido condenatório em obrigação de fazer (restabelecimento do plano de saúde). 3. DO DISPOSITIVO. 3 .1. Recurso conhecido e provido para reformar a sentença combatida e julgar improcedente o pedido de restabelecimento do vínculo contratual. 3 .2. Em razão do provimento do recurso, não é cabível a condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, na literalidade do art. 55 da Lei nº 9.099/95.

(TJ-GO 5066556-21.2017.8.09.0051, Relator: ALTAIR GUERRA DA COSTA, 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais, Data de Publicação: 26/09/2019)

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. INADIMPLÊNCIA DO SEGURADO POR PRAZO SUPERIOR A 60 DIAS. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA COMPROVADA. RESCISÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. EXERCÍCIO REGULAR DE UM DIREITO. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS. SENTENÇA REFORMADA. 1. DA ADMISSIBILIDADE. 1.1. Recurso próprio, tempestivo e preparado, motivos pelos quais merece ser conhecido. 2. DOS FATOS E DO DIREITO. 2 .1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais em virtude de rescisão unilateral de contrato de plano de saúde; a sentença excluiu da lide as demandadas SERASA S/A e CÂMARA DE DIRIGENTES LOGISTAS, por ilegitimidade passiva ad causam, e, em seguida, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a recorrente a restabelecer o plano de saúde rescindido, sob pena de multa diária, e a condenou pagar R$ 4.000,00 (quatro mil reais) de indenização por dano oral ao recorrido; no recurso, o recorrente sustenta que a sentença não foi devidamente fundamentada, uma vez que não apreciou a provas carreadas ao processo, ponderando que a rescisão do contrato operou-se em estrita obediência aos requisitos da Lei 9.656/98, e pugna pela reforma da sentença in totum. 2 .2. Por ocasião da contestação, o recorrente colacionou ao processo cópia do contrato celebrado entre as partes (evento 17, arquivo 06), as faturas inadimplidas (evento 17, arquivos 9 a 11) e por tela sistêmica no corpo da peça apresentou planilha dos débitos em atraso (pg. 06), e, ainda, colacionou a notificação extrajudicial referente à fatura vencida em 01/07/2014 (evento 17, arquivo 8), cujo inadimplemento deu ensejo à rescisão do contrato. No caso sub judice, os requisitos da Lei 9.656/98 (insertos no art. 13, § 1º, II), que disciplina os planos de saúde, foram completamente atendidos. Segundo a legislação de regência, para que as operadoras de planos de saúde possam rescindir unilateralmente o contrato é imprescindível que ocorra inadimplência por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, mas desde que o contratante seja notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência. 2 .3. Na espécie, vê-se que a fatura inadimplida que deu ensejo a rescisão unilateral do contrato é a que venceu em 01/07/204, a respeito da qual o recorrido foi notificado em 04/08/2014 e 04/09/2014 (evento 17, arquivo 8, assinado por Lindalva R. Souza, indicada como esposa no contrato de plano de saúde complementar, denominado UNIFAMÍLIA (sem coparticipação), registrado com o número 6818870-1, celebrado em 1º de maio de 2013, colacionado ao processo (evento 17, arquivo 6), seguindo-se a rescisão contratual em 04/09/2014, época na qual o recorrido estava inadimplente quanto às faturas vencidas em (01/07/2014, 01/08/2014 e 01/09/2014), perfazendo o lapso temporal de mais de 60 (sessenta) dias consecutivos de atraso. Diante desses dados, não resta dúvida quanto a impontualidade nos pagamentos e do cumprimento dos prazos legais e, ainda, da notificação que deu ciência acerca das consequências do inadimplemento (dever de informação), ou seja, diante da quebra do sinalagma o recorrente exerceu legitimamente o seu direito de rescindir unilateralmente o contrato. Aliás, o Colendo STJ já decidiu que nos ?contratos individuais/familiares é vedada a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência (art. 13, II, LPS)? (REsp 1680045/SP ? rel. Ministra NANCY ANDRIGHI ? DJe de 15/02/2018). 2 .4. Resulta, daí, a ilação de que não procede os pedidos condenatório de obrigação de fazer (restabelecimento do plano de saúde) e condenatório por dano moral, porquanto a recorrente limitou-se a exercer regularmente um direito (art. 188, inciso I, do CC). 3. DO DISPOSITIVO. 3 .1. Recurso conhecido e provido para reformar a sentença combatida e julgar improcedentes os pedidos iniciais.

(TJ-GO 5638335-72.2014.8.09.0054, Relator: ALTAIR GUERRA DA COSTA, 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais, Data de Publicação: 08/08/2019)

APELAÇÃO CÍVEL – Plano de Saúde – Rescisão por inadimplemento – Plano familiar – Sentença que determinou o restabelecimento do plano e condenou a operadora ao pagamento de danos morais – Inconformismo da requerida – Ausência de comprovação da entrega da notificação – Súmula 94 deste E. Sodalício – Inteligência do artigo 13, II, da Lei nº 9656/98, que exige seja o consumidor “comprovadamente notificado” como condição para a suspensão ou rescisão contratual – Ônus da prova da notificação que recai sobre a operadora – Pagamento agendado pela consumidora na data indicada no boleto como limite em que o banco estava autorizado a receber e dentro dos 60 (sessenta) dias do prazo de inadimplência – Compensação ou pagamento do prêmio realizado no dia seguinte ao do agendamento – Consumidora que, mesmo após a rescisão, efetuou os pagamentos dos dois meses em atraso até a rescisão do plano pela operadora a indicar seu esforço e interesse de manter-se no plano – Danos morais não verificados, in casu, – Embora indevida a rescisão não restou demonstrado que a suspensão do atendimento com o cancelamento de consulta tenha acarretado prejuízos à saúde da titular ou suas duas dependentes por falta de cobertura assistencial – Sentença reformada – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(TJ-SP – AC: 10290272420228260007 São Paulo, Relator: Fernando Reverendo Vidal Akaoui, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/10/2023)

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO UNILATERAL. BENEFICIÁRIO SUBMETIDO A TRATAMENTO MÉDICO DE DOENÇA GRAVE. 1. Tese jurídica firmada para fins do artigo 1.036 do CPC: “A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação (mensalidade) devida.” 2. Conquanto seja incontroverso que a aplicação do parágrafo único do artigo 13 da Lei 9.656/1998 restringe-se aos seguros e planos de saúde individuais ou familiares, sobressai o entendimento de que a impossibilidade de rescisão contratual durante a internação do usuário – ou a sua submissão a tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou da manutenção de sua incolumidade física – também alcança os pactos coletivos. 3. Isso porque, em havendo usuário internado ou em pleno tratamento de saúde, a operadora, mesmo após exercido o direito à rescisão unilateral do plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais até a efetiva alta médica, por força da interpretação sistemática e teleológica dos artigos 8º, § 3º, alínea b, e 35-C, incisos I e II, da Lei n. 9.656/1998, bem como do artigo 16 da Resolução Normativa DC/ANS n. 465/2021, que reproduz, com pequenas alterações, o teor do artigo 18 contido nas Resoluções Normativas DC/ANS n. 428/2017, 387/2015 e 338/2013. 4. A aludida exegese também encontra amparo na boa-fé objetiva, na segurança jurídica, na função social do contrato e no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, o que permite concluir que, ainda quando haja motivação idônea, a suspensão da cobertura ou a rescisão unilateral do plano de saúde não pode resultar em risco à preservação da saúde e da vida do usuário que se encontre em situação de extrema vulnerabilidade. 5. Caso concreto: (i) a autora aderiu, em 1º.12.2012, ao seguro-saúde coletivo empresarial oferecido pela ré, do qual o seu empregador era estipulante; (ii) no aludido pacto, havia cláusula expressa prevendo que, após o período de 12 meses de vigência, a avença poderia ser rescindida imotivadamente por qualquer uma das partes, mediante notificação por escrito com no mínimo 60 dias de antecedência; (iii) diante da aludida disposição contratual, a operadora enviou carta de rescisão ao estipulante em 14.12.2016, indicando o cancelamento da apólice em 28.2.2017; (iv) desde 2016, a usuária encontrava-se afastada do trabalho para tratamento médico de câncer de mama, o que ensejou notificação extrajudicial – encaminhada pelo estipulante à operadora em 11.1.2017 – pleiteando a manutenção do seguro-saúde até a alta médica; (v) tendo em vista a recusa da ré, a autora ajuizou a presente ação postulando a sua migração para plano de saúde individual; (vi) desde a contestação, a ré aponta que não comercializa tal modalidade contratual; e (vii) em 4.4.2017, foi deferida antecipação da tutela jurisdicional pelo magistrado de piso – confirmada na sentença e pelo Tribunal de origem – determinando que “a ré mantenha em vigor o contrato com a autora, nas mesmas condições contratadas pelo estipulante, ou restabeleça o contrato, se já rescindido, por prazo indeterminado ou até decisão em contrário deste juízo, garantindo integral cobertura de tratamento à moléstia que acomete a autora” (fls. 29-33). 6. Diante desse quadro, merece parcial reforma o acórdão estadual a fim de se afastar a obrigatoriedade de oferecimento do plano de saúde individual substitutivo do coletivo extinto, mantendo-se, contudo, a determinação de continuidade de cobertura financeira do tratamento médico do câncer de mama – porventura em andamento -, ressalvada a ocorrência de efetiva portabilidade de carências ou a contratação de novo plano coletivo pelo atual empregador. 7. Recurso especial parcialmente provido.

(STJ – REsp: 1846123 SP 2019/0201432-5, Data de Julgamento: 22/06/2022, S2 – SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 01/08/2022)

APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AUMENTO EXCESSIVO. INDICES DA ANS. PRESCRIÇÃO TRIENAL. INAPLICABILIDADE. CLÁUSULA DE REAJUSTE COM BASE EM SINISTRALIDADE E VCMH. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL ALEGADO. AUMENTO UNILATERAL ABUSIVO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. No presente caso, não se discute eventual restituição dos valores pagos, mas apenas a declaração de abusividade dos índices de reajuste, não sendo aplicável a prescrição trienal. 2. É cediço a necessidade de haver reajustes periódicos nas mensalidades dos planos de saúde, em razão da variação dos custos dos serviços prestados, que também possuem variações periódicas. Entretanto, não poderá o reajuste ensejar em desequilíbrio contratual, revelando-se em abusividade. 3. Os Tribunais vêm entendendo que ao aplicar um índice acima do previsto pela ANS, a operadora tem que justificar o aumento. É preciso apresentar um balanço das contas e comprovar a necessidade do aumento para não ferir o direito do consumidor, mesmo que ele seja usuário de um plano coletivo, que não é regulamentado pela ANS. 4. A base do entendimento a ser aplicado sobre a possibilidade ou não de reajuste por VCMH (variação de custos médicos e hospitalares) é a mesma da sinistralidade: não sendo efetivamente comprovada a variação dos preços, a justificar o reajuste, constata-se que a alteração unilateral é abusiva. Cabe à seguradora demonstrar o aumento dos preços – ou da utilização – que gerou desequilíbrio do contrato. 5. Recurso parcialmente provido.

(TJ-BA – APL: 05333126220188050001, Relator: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/08/2021)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. ALEGAÇÃO DE ?FALSO COLETIVO?. INADMISSIBILIDADE. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. TEMA REPETITIVO Nº 1.016. REQUISITOS NORMATIVOS. RN 63/2003 ANS. NÃO DEMONSTRADOS. DESPROPORCIONALIDADE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. 1. Deve ser declarado válido o contrato de plano de saúde coletivo por adesão firmado entre as partes, o qual foi intermediado pela SASPB – Sociedade Assistencialista dos Servidores Públicos de Brasília. No caso concreto, a parte autora, servidora pública distrital, apresentou documentação idônea e comprobatória do vínculo associativo com a referida sociedade assistencial para fins de inscrição no plano de saúde coletivo por adesão. Não pode, após decorridos vários anos, alegar fraude na contratação a pretexto de se tratar de contrato ?falso coletivo?, sob pena de, assim agindo, buscar se beneficiar de sua própria torpeza. 2. Conforme recente entendimento firmado no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.016, é aplicável aos contratos de plano de saúde coletivos a tese jurídica firmada pelo STJ no julgamento do Recurso Especial Repetitivo nº 1.568.244/RJ (Tema Repetitivo nº 952), no sentido de que ?o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso?. 3. A tese definida no Tema Repetitivo nº 952 estabelece que não devem ser aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 4. A mera aplicação dos requisitos de cálculo previstos na RN ANS 63/2003 não é suficiente para a incidência do percentual, devendo haver comprovação concreta hábil a justificar o reajuste. 5. No caso, a parte ré não se desincumbiu de seu ônus de demonstrar que o aumento da mensalidade do plano de saúde coletivo por adesão observou todo o regramento específico previsto para os casos de reajuste em razão da mudança de faixa etária. 6. De acordo com o entendimento firmado pelo STJ no Tema 952 dos julgados repetitivos, a apuração, em recálculo, do percentual de aumento deve ocorrer em fase de cumprimento de sentença. 7. Apelação conhecida e parcialmente provida.

(TJ-DF 07296046320188070001 1746473, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 17/08/2023, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 29/08/2023)

Apelação cível. Relação de consumo. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada e danos morais e materiais. Plano de saúde empresarial. Alegação autoral que houve o cancelamento indevido do plano de saúde. Ausência de notificação prévia. Sentença de procedência. Apelo da operadora ré. Preliminar de ilegitimidade passiva apresentada afastada. Jurisprudência deste e. Tribunal de justiça que considera integrantes do mesmo conglomerado econômico as empresas parceiras ou sócias do grupo unimed, possuindo, inclusive, relação solidária para promover atendimentos entre si. Incidência da súmula nº 286, deste e. Tjrj. Precedentes do c. Stj. Legitimidade da unimed rio para figurar no polo passivo da ação. Dever de dar ciência a beneficiária do pedido de exclusão não observado. Artigo 18 da resolução normativa ans nº 561/2022. Falha na prestação do serviço caracterizada. Responsabilidade da operadora. Dano moral configurado. Verba compensatória fixada em r$ 5.000,00 (cinco mil reais) que não comporta redução. Precedentes desta corte. Sumula nº 343 do pjerj. Correta a sentença em determinar a migração para plano individual, com idêntica cobertura e isento de carências, todavia, sem assegurar que sejam mantidos, os mesmos valores de mensalidade do plano coletivo empresarial, porquanto distinta a formação de preços, inexistindo norma jurídica que imponha a manutenção do preço cobrado do extinto plano coletivo, sob pena de violação ao equilíbrio econômico do contrato. Inexistência de danos materiais, diante da exclusão do pólo passivo da empresa contratante – marca passo. Honorários que devem ser fixados de acordo com o artigo 85, § 2º e parágrafo único do artigo 86, ambos do cpc. Recurso provido em parte.

(TJRJ – APL: 03745128720118190001 202300107520, relator: des(a). Fernanda Fernandes coelho arrabida paes, data de julgamento: 20/03/2023, segunda câmara cível, data de publicação: 22/03/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE, REAJUSTE DE FAIXA ETÁRIA. SENTENÇA (INDEX 559) QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS PARA CONFIRMAR A DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA ANTECIPADA, BEM COMO PARA CONDENAR A DEMANDADA A RESTITUIR, DE FORMA SIMPLES, OS VALORES PAGOS A MAIOR. RECURSO DA RÉ AO QUAL SE DÁ PARCIAL PROVIMENTO PARA JULGAR IMPROCEDENTE O PEDIDO DE DECLARAÇÃO DE NULIDADE DO REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. Inicialmente, cumpre mencionar que o falecimento da Demandante no curso da ação, consoante certidão de óbito de index 635, não acarreta a extinção do processo, sem resolução do mérito, no que se refere à pretensão patrimonial. Com relação à alegada abusividade do reajuste, haja vista que não observados os percentuais definidos pela ANS, não merecem prosperar as alegações da Reclamante. Sabe-se que os planos de saúde coletivos, tal como o da Autora, não são se submetem aos índices de reajuste anual da ANS, sendo estes aplicados apenas no caso de plano individual. Sobre o reajuste por mudança de faixa etária nos contratos coletivos de plano de saúde, cabe destacar que o Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1.016, firmou tese no sentido de ser aplicável aos contratos coletivos a orientação anteriormente consolidada no Tema 952, que tratou dos planos individuais, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC. Assim sendo, o reajuste por mudança de idade nos contratos coletivos é válido, desde que haja previsão contratual, as cláusulas obedeçam às normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que não tenham base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. No caso em apreço, a Autora aderiu ao plano de saúde com a Ré, em 01/04/2007, considerado, portanto, contrato novo, caso em que se aplica o item c das informações complementares referentes ao Tema 952, o qual prevê que ¿incidem as regras da RN n.º 63/2003 da ANS, que prescreve a observância: (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas¿. Deste modo, embora possa ocorrer majoração por mudança de faixa etária, devem ser observadas as regras da Resolução Normativa n.º 63/2003 da ANS. In casu, observa-se que foi realizada prova pericial, na qual, em resposta ao quesito n.º 7 da Reclamada (index 379, fl. 384), o Expert afirmou que foram obedecidos os parâmetros ¿ii¿ e ¿iii¿ da referida tese. Além disso, houve previsão de todas as faixas etárias, sendo a última aos cinquenta e nove anos, tal como exigido pela aludida Resolução. Acrescente-se que, nos termos da tese firmada no Tema 952 do Superior Tribunal de Justiça, é vedada aplicação de índices de reajuste desarrazoados, que onerem demais os segurados. Na espécie, o Perito do Juízo declarou que a Suplicada não apresentou os estudos atuariais para apuração do índice de reajuste por sinistralidade. Destarte, a Requerida não logrou êxito em comprovar que os reajustes praticados observaram parâmetros de razoabilidade, no que se refere à sinistralidade, a teor do que dispõe o artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil. Assim, devem se restituídos os valores indevidamente cobrados, em montante a ser apurado em cumprimento de sentença. Registre-se que a devolução de valores deverá observar a prescrição trienal, tal como determinado pelo Juízo a quo no decisum saneador (index 330). Precedente.

(TJ-RJ – APL: 01496190620178190001 202100139917, Relator: Des(a). ARTHUR NARCISO DE OLIVEIRA NETO, Data de Julgamento: 18/10/2022, VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/10/2022)

Plano de saúde. Contrato coletivo. Reajustes por variação de custos e aumento de sinistralidade. Validade da cláusula que os prevê. Ausência, contudo, de comprovação da necessária relação entre os aumentos aplicados e o estado financeiro da carteira de beneficiários. Onerosidade excessiva reconhecida. Aplicabilidade, na espécie, dos índices da ANS. Precedentes. Restituição da diferença a maior devida, observada a prescrição trienal. Reajuste por mudança de faixa etária. Tese firmada pelo STJ (Tema 1016). Aplicabilidade do Tema 952 do STJ aos planos coletivos. Contrato que observa o disposto no art. 3º, II, da Resolução 63/2003 da ANS. Razoabilidade do índice aplicado e proporcionalidade deste em relação ao aumento dos riscos decorrentes da mudança de faixa etária da parte segurada. Precedente da Câmara. Ação parcialmente procedente. Recurso provido em parte.

(TJ-SP – AC: 11320166720158260100, Relator: Augusto Rezende, Data de Julgamento: 29/08/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/08/2023)

TJ-DF – 7282901720208070000 DF 0728290-17.2020.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. REAJUSTE ANUAL DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. ANIVERSÁRIO DO CONTRATO ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA. DATA DA ADESÃO PELO BENEFICIÁRIO. IRRELEVÂNCIA. NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DAS DETERMINAÇÕES DA ANS. DECISÃO MANTIDA. 1. A beneficiária não firmou um contrato de plano de saúde individual ou familiar, mas sim um contrato coletivo por adesão. 2. O reajuste anual nestes tipos de contrato deve considerar a data de aniversário do plano coletivo firmado entre a operadora e a pessoa jurídica, e não a data de aniversário a partir da adesão individual. 3. Apesar de ser lícito o reajuste anual com base no aniversário do contrato firmado entre a operadora e a administradora, deve-se considerar no presente caso a determinação da ANS sobre a suspensão do reajuste de todas as modalidades de plano de saúde até dezembro de 2020. 3.1. É necessário observar as determinações da ANS e suas implicações em cada tipo de contrato, sendo cediço que, diante do atual cenário de pandemia e seu impacto nas relações de saúde, as determinações podem sofrer alterações no decorrer do tempo. 4. Agravo de Instrumento conhecido e não provido.

(TJDF- Processo 0728290-17.2020.8.07.0000 DF 0728290-17.2020.8.07.0000- Publicação em 18/02/2021- Julgamento em 27/01/2021- Órgão Julgador 3ª Turma Cível- Relator ROBERTO FREITAS)

TJ-SP – Agravo de Instrumento: AI 22255845120238260000 Diadema AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Tutela provisória. Presença dos requisitos autorizadores. Risco ao resultado útil e probabilidade do direito. Suspensão da cobrança de mensalidades. Contrato de plano de saúde extinto. Exigência de aviso prévio que aparenta abusividade. Resolução Normativa nº 557/2022 da ANS. Norma reguladora que fundamentava a exigência de aviso prévio cancelada após ter sua nulidade proclamada em ação civil pública (Autos nº 0136265-83.2013.4.02.5101, Justiça Federal). Decisão reformada. RECURSO PROVIDO.

(TJSP- Processo AI 2225584-51.2023.8.26.0000 Diadema- Publicação em 26/10/2023- Julgamento em 26/10/2023- Órgão Julgador 7ª Câmara de Direito Privado- Relator Lia Porto)

TJ-DF – 7282901720208070000 DF 0728290-17.2020.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. REAJUSTE ANUAL DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. ANIVERSÁRIO DO CONTRATO ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA. DATA DA ADESÃO PELO BENEFICIÁRIO. IRRELEVÂNCIA. NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DAS DETERMINAÇÕES DA ANS. DECISÃO MANTIDA. 1. A beneficiária não firmou um contrato de plano de saúde individual ou familiar, mas sim um contrato coletivo por adesão. 2. O reajuste anual nestes tipos de contrato deve considerar a data de aniversário do plano coletivo firmado entre a operadora e a pessoa jurídica, e não a data de aniversário a partir da adesão individual. 3. Apesar de ser lícito o reajuste anual com base no aniversário do contrato firmado entre a operadora e a administradora, deve-se considerar no presente caso a determinação da ANS sobre a suspensão do reajuste de todas as modalidades de plano de saúde até dezembro de 2020. 3.1. É necessário observar as determinações da ANS e suas implicações em cada tipo de contrato, sendo cediço que, diante do atual cenário de pandemia e seu impacto nas relações de saúde, as determinações podem sofrer alterações no decorrer do tempo. 4. Agravo de Instrumento conhecido e não provido.

(TJDF- Processo 0728290-17.2020.8.07.0000 DF 0728290-17.2020.8.07.0000- Publicação em 18/02/2021- Julgamento em 27/01/2021- Órgão Julgador 3ª Turma Cível- Relator ROBERTO FREITAS)

TJ-SC – Apelação Cível: AC 69511720128240011 Brusque 0006951-17.2012.8.24.0011 CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. PREVISÃO DE REAJUSTE DE PRÊMIO POR SINISTRALIDADE. ALEGADA ABUSIVIDADE NO ÍNDICE PRATICADO. PRETENDIDA NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E CONSIGNAÇÃO EM PAGAMENTO DOS VALORES INCONTROVERSOS DE MENSALIDADE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. VALIDADE DA CLÁUSULA QUE PREVÊ REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. PRECEDENTES. ABUSIVIDADE NO AUMENTO PRATICADO NÃO CONSTATADA. CÁLCULOS ATUARIAIS SIMPLIFICADOS, INDICADORES DE DÉFICIT E SINISTRALIDADE, EM CONJUNTO COM O ÍNDICE DE REAJUSTE, MODERADO, QUE AMPARAM A ATUALIZAÇÃO DE VALOR DOS PRÊMIOS PRATICADA. PRECEDENTE. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

(TJSC- Processo AC 0006951-17.2012.8.24.0011 Brusque 0006951-17.2012.8.24.0011- Julgamento em 27/02/2018- Órgão Julgador Terceira Câmara de Direito Civil- Relator Maria do Rocio Luz Santa Ritta)

TJ-SP – Apelação Cível: AC 11079436520148260100 São Paulo APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO. REAJUSTES ANUAIS E POR FAIXA ETÁRIA. PARCIAL PROCEDÊNCIA. Contrato firmado em 2011. Requerida que não se desincumbiu do ônus da prova, tendente a justificar, de forma clara e ostensiva, os percentuais aplicados anualmente a título de sinistralidade. Violação ao dever de informação (artigo 6º , inciso III , do CDC ). Abusividade configurada, que não tisna de ilegalidade a previsão contratual, sendo impertinente a declaração de nulidade. Afastamento, para incidência dos índices autorizados pela ANS, aplicados aos contratos individuais, observado o prazo prescricional decenal, para afastamento dos reajustes e trienal, para a devolução das quantias pagas em excesso. Sentença mantida nesse ponto. Reajustes por faixa etária, previstos a partir da adaptação contratual, que estipulou dez faixas etárias, a última aos 59 anos de idade. Valor da última faixa etária que não excede seis vezes o da primeira. Variação acumulada entre a sétima e a décima faixa que não ultrapassa a variação entre a primeira e a sétima. Abusividade não constatada, especialmente após o reconhecimento da licitude da previsão desse modelo de reajuste, com o julgamento, pelo C. STJ, de dois Temas Repetitivos (nºs 952 e 1.016), a pavimentar as condições, requisitos, cálculos e fórmulas matemáticas que, afinal, foram observados ao longo de toda a relação jurídica mantida entre as partes. Adequada incidência de reajuste por mudança de faixa etária, em percentual que atende às regras da RN nº 63/03 da ANS. Entendimento prevalente, da douta maioria, contudo, no sentido de que o adequado percentual de reajuste deve ser apurado em liquidação do julgado RECURSO DA REQUERENTE DESPROVIDO E RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO, COM OBSERVAÇÃO.

(TJSP- Processo AC 1107943-65.2014.8.26.0100 São Paulo- Publicação em 27/10/2023- Julgamento em 24/10/2023- Órgão Julgador 9ª Câmara de Direito Privado- Relator Márcio Boscaro)

TJ-RJ – APELAÇÃO: APL 1183761520158190001 Apelação Cível. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual, com repetição do indébito. Plano de saúde. Reajuste por transposição de faixa etária. 1. Contrato firmado antes da vigência da Lei nº 9.656 /98 e do Estatuto do Idoso. Matéria objeto do Resp. 1.568.244/RJ. Tema 952 do STJ. Possibilidade de reajuste em razão da faixa etária, desde que previsto em contrato e com base atuarial idônea. 2. Previsão, em contrato – cláusula 16.3 – de, ao completar o segurado 72 anos de idade (ou seja, após ultrapassadas as 7 faixas etárias contidas na cláusula 15), se implementar reajuste anual, cumulativo e vitalício, de 5%. 3. Abusividade evidente. Reajuste desarrazoado, cujo critério é unicamente etário, mostrando-se discriminatório, a trazer a impossibilidade de manutenção do segurado junto ao plano. Inobservância do decidido no REsp 1.568.244/RJ , visto que devem ser observadas as disposições contidas na legislação Consumerista. 4. Devolução do que foi pago a tal título, na forma simples pois a cobrança se deu com apoio no contrato. 5. Prescrição trienal. art. 206 , § 3º , IV , do CC . 6. Recurso parcialmente provido.

(TJRJ- Processo APL 0118376-15.2015.8.19.0001- Julgamento em 04/09/20219- Órgão Julgador SÉTIMA CÂMARA CÍVEL- Relator Des(a). RICARDO COUTO DE CASTRO)

TJ-DF – 7309228120188070001 1670258 Jurisprudência • Acórdão • Data de publicação: 15/03/2023 CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE SEGUNDO A FAIXA ETÁRIA. LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. VEDAÇÃO AO AUMENTO ARBITRÁRIO. ÍNDICE IMPOSTO PELA SEGURADORA. TEMAS 952 E 1016 DO STJ. ART. 3º DA RN 63/2003 DA ANS. NÃO APLICAÇÃO AO CASO CONCRETO. VARIAÇÃO ACUMULADA. VALOR MATEMÁTICO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA PREVISÃO CONTRATUAL ACERCA DOS ÍNDICES. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. NECESSIDADE DE SE DESIGNAR NOVO ÍNDICE EM CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. RESTITUIÇÃO DO INDÉBITO NA FORMA SIMPLES. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1.? Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão?. (Súmula n. 608 /STJ). 2. Segundo estabelecido no Tema 952 do STJ, “o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso”. 3. No caso concreto, as operadoras não lograram comprovar a previsão contratual e consequentemente os índices que estavam previstos, restando configurada, assim, a abusividade da incidência de índices impostos aleatoriamente pelo fornecedor. 4. Conforme dispõe o item 9 da ementa do acórdão do REsp 1.568.244/RJ (Tema 952), reconhecida a abusividade do aumento aplicado pela operadora, em virtude de mudança de faixa etária, deve-se proceder à apuração de percentual adequado, por meio de cálculos atuariais a serem apresentados na fase de cumprimento de sentença, com vistas a não se gerar desequilíbrio contratual. 5. Sendo identificado que o índice efetivamente praticado pela operadora e pago pela consumidora revelou-se acima do adequado e razoável de acordo com os cálculos atuariais, é devida a restituição simples do indevidamente pago pela consumidora. 6. Quanto aos alegados danos morais não houve, no caso sob análise, ofensa aos direitos da personalidade da autora. 6.1. A cobrança de valor desarrazoado em mensalidade de plano de saúde não configura, por si só, dano moral passível de indenização. No caso em comento, há caracterização apenas de aborrecimento que qualquer consumidor que contrate tal serviço é passível de sofrer. Portanto inaplicável o art. 6º , inciso VI , do CDC . 7. Apelação cível parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada.

(TJDF- Processo 0730922-81.2018.8.07.0001 1670258- Publicação em 15/03/2023- Julgamento em 08/03/2023- Órgão Julgador 6ª Turma Cível- Relator ALFEU MACHADO)

TJ-MG – Apelação Cível: AC 2243641120198130079 Contagem EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. CONTRATO COM ENTIDADE PRIVADA. UNIMED. MENOR PORTADOR DE MIOPATIA METABÓLICA MITOCONDRIAL. FORNECIMENTO DE ÓRTOSE. CADEIRA DE RODAS POSTURAL INFANTIL (“CARRINHO KIMBA NEO 2”). NEGATIVA DE COBERTURA. ROL, EM TESE, TAXATIVO DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ENTENDIMENTO FIRMADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP Nº 1.886.929/SP E ERESP Nº 1.889.704/SP. LEI Nº 14.454 /2022. REQUISITOS. NÃO ATENDIMENTO. JURIDICIDADE DA NEGATIVA. IMPROCEDÊNCIA DA AÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça entendia no sentido do caráter meramente exemplificativo (numerus apertus) do rol de procedimentos e eventos da saúde da ANS, considerando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 2. Entretanto, recentemente (08/06/2022), a Segunda Seção daquele Sodalício, ao julgar os Embargos de Divergência nos REsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP , adotou o entendimento de que, em regra, o aludido rol é taxativo (numerus clausus), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, salvo nos casos em que “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” 4. A p artir da edição da Lei nº 14.454 , de 21/09/2022, que alterou dispositivos da Lei nº 9.566/98, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, passou a constituir, por imperativo legal, referência básica para os planos privados de assistência à saúde (art. 10, § 12). Ademais, referida norma restaurou, de certa forma, o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo (numerus apertus), estabelecendo, todavia, condicionantes para a cobertura dos planos de saúde dos tratamentos não listados na aludida relação, dentre as quais se encontra o critério de comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde baseada em evidências (SBE). 5. Contrastando o caso concreto com a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, bem como aos requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.566/98, com redação dada pela Lei nº 14.454 /22, conclui-se que a hipótese é de improcedência da demanda, na medida em que lícita a negativa do plano. Isso porque, além de o equipamento vindicado não se encontrar elencado no rol da ANS, e, em tese, existirem substitutos terapêuticos, não há, nos autos, notícias acerca da comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, tampouco recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros. 6. Ademais, diversamente do que ocorre no regime da “internação domiciliar”, a modalidade “assistência domiciliar” – em que atualmente se encontra o autor – não obriga o custeio, pelo plano de saúde, de tratamentos não abrangidas no contrato, à exceção, por óbvio, das situações previstas na lei e nos requisitos elencados pelo STJ no julgamento acima referido, que mitiga a taxatividade do rol da ANS.

(TJMG- Processo AC 0224364-11.2019.8.13.0079 Contagem- Publicação em 26/06/2023- Julgamento em 15/06/2023- Órgão Julgador 19ª CÂMARA CÍVEL- Relator Des.(a) Bitencourt Marcondes)

TJ-MG – Agravo de Instrumento: AI 11994820620228130000 EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO À SAÚDE – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – MENOR – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR – HOME CARE – NECESSIDADE COMPROVADA – OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO OU CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS – ISODIOLEX 6000 – REQUISITOS DA LEI Nº 14.454 /2022 – NÃO DEMONSTRADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que serão cobertas pelo plano, mas não o tipo de tratamento, sob pena de violação à equidade e boa-fé, colocando o paciente/consumidor em situação de desvantagem exagerada, sendo, portanto, abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar ( AgInt no AREsp 1573008/SP ; REsp 1766181/PR ). Comprovada a necessidade do tratamento na modalidade home care, a específica prescrição médica, bem como a inexistência de qualquer disposição legal que exclua a responsabilidade no fornecimento do mesmo, cabe ao plano de saúde fornecê-lo nos moldes do relatório médico. A Lei nº 14.454 /2022 definiu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Ainda, na hipótese do médico ou odontólogo assistente prescrever tratamento ou procedimento fora do rol da ANS, a operadora do plano de saúde deverá autorizar a cobertura, desde que atendidos os requisitos do art. 10, § 13 da mesma lei. Com base em pareceres desfavoráveis disponíveis no banco de dados E-natjus do CNJ, o medicamento Isodiolex 6000 não é recomendado pela CONITEC. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(TJMG- Processo AI 1199482-06.2022.8.13.0000- Publicação em 23/03/2023- Julgamento em 23/03/2023- Órgão Julgador 5ª CÂMARA CÍVEL- Relator Des.(a) Fábio Torres de Sousa)

TJ-RJ – AGRAVO DE INSTRUMENTO: AI 860531320228190000 2022002117284 Jurisprudência • Acórdão • Data de publicação: 24/02/2023 AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA SUL AMÉRICA (RÉ) CONTRA A DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA “PARA DETERMINAR QUE A RÉ CUBRA INTEGRALMENTE OS CUSTOS DA INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DA AUTORA ATÉ SUA ALTA MÉDICA, BEM COMO O TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA, CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 5.000,00 ATÉ O LIMITE DE R$ 50.000,00, PODENDO SER MAJORADA, CASO NECESSÁRIO”. INCONFORMADA, A SUL AMÉRICA ALEGA AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART 300 DO CPC ; NECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL COM LAUDO CONFECCIONADO POR MÉDICO COM ESPECIALIDADE COMPROVADA; AUSÊNCIA DE RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PERQUIRIDO; NECESSIDADE DE LIMITAÇÃO DO CUSTEIO CONSIDERANDO A CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO, NOS TERMOS DO PACTUADO NO TEMA 1032 STJ; NECESSIDADE DE RESPEITO ÀS DISPOSIÇÕES CONTRATUAIS. INVIABILIDADE DA COBERTURA. REQUER A REFORMA DA DECISÃO, SUBSIDIARIAMENTE, A REDUÇÃO DAS ASTREINTES. DECISÃO DESTE RELATOR INDEFERINDO O PEDIDO DE CONCESSÃO DO EFEITO SUSPENSIVO PLEITEADO PELA SUL AMÉRICA. NÃO ASSISTE RAZÃO À AGRAVANTE. O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA RECLAMA A PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO OU O RICO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. VEROSSIMILHANÇA DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO CABALMENTE COMPROVADA. FUNDADO RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO DIANTE DO LAUDO MÉDICO APRESENTADO. CLÍNICA REVITALIS CREDENCIADA DA SUL AMÉRICA. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO NESTA FASE PROCESSUAL, EIS QUE, NOS TERMOS DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 262/2011, A COBERTURA AO TRATAMENTO EM HOSPITAL-DIA É ILIMITADA PARA ALGUNS DIAGNÓSTICOS (INCLUINDO PACIENTES PORTADORES DE ESQUIZOFRENIA). IGUALMENTE, A LEI 14.454 /22, DISPÕE QUE O ROL DE TRATAMENTOS DA ANS CONSTITUI REFERENCIAL BÁSICO DE ATENDIMENTO. DESNECESSIDADE DE MODIFICAÇÃO DAS ASTREINTES DIANTE DO CUMPRIMENTO DA TUTELA INFORMADA PELA PRÓPRIA SUL AMÉRICA. DECISÃO QUE SE MANTÉM. NEGATIVA DE PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

(TJRJ- Processo AI 0086053-13.2022.8.19.0000 2022002117284- Publicação em 24/02/2023- Julgamento em 16/02/2023- Órgão Julgador DÉCIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL- Relator Des(a). JUAREZ FERNANDES FOLHES)

TJ-MG – Agravo de Instrumento: AI 29935862920228130000 Jurisprudência • Acórdão • Data de publicação: 20/04/2023 EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO – TUTELA DE URGÊNCIA – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO – PLANO DE SAÚDE – CLÁUSULA QUE LIMITA A COBERTURA GEOGRÁFICA DO SERVIÇO PRESTADO – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – PRECEDENTES DO STJ – URGÊNCIA APTA A AFASTAR TAL CLÁUSULA – AUSENTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA AFASTAR O DEVER DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO NO MUNICÍPIO EM QUE RESIDE A INFANTE. – Para a concessão da tutela provisória, imprescindível se faz a presença concomitante dos requisitos elencados no art. 300 , do Código de Processo Civil , quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, observada a impossibilidade de a medida liminar produzir efeitos irreversíveis – A jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça já se firmou no sentido de que não se afigura abusiva ou nula a cláusula que limita a cobertura geográfica do serviço prestado pelo plano de saúde, a qual pode ser afastada, no entanto, em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento – Inexistindo, em juízo de cognição sumária, urgência ou emergência apta a afastar os termos pactuados, impõe-se o indeferimento da tutela de urgência.

(TJMG- AI 2993586-29.2022.8.13.0000- julgamento em 13/04/2023- Publicação em 20/04/2023- Órgão Julgador 19ª CÂMARA CÍVEL- Relator Des.(a) Versiani Penna)

TJ-DF – 7030002920228070000 1426855 AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A presente hipótese consiste em examinar a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, da obrigação de custear tratamento médico que envolve cranioplastia com o fornecimento de prótese prototipada para reconstrução craniana. 2. Fica dispensada a análise de agravo interno desde que reunidas as condições para o exame do mérito do agravo de instrumento, à vista do princípio da primazia do julgamento de mérito. 3. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença do paciente e quais os insumos e medicamentos devem ser utilizados no procedimento, não podendo haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito. 4. A despeito da fixação de entendimento pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao concluir, no âmbito do REsp 1733013-PR , que teve como Relator o Eminente Ministro Luís Felipe Salomão, no sentido de que o rol de procedimentos mínimos da ANS é taxativo, no caso em deslinde, ainda assim o tratamento não previsto no aludido rol não pode ser negado em respeito à função social do contrato, diante de hipóteses excepcionais em que há demonstração de grave dano ao estado de saúde do paciente, pois também se encontra decidido pela Corte Superior de Justiça que o aludido rol é meramente exemplificativo

(TJDF- Processo 0703000-29.2022.8.07.0000 1426855- julgamento em 25/05/2022- publicação em 20/06/2022- Órgão julgador 2ª Turma Cível- Relator ALVARO CIARLINI)

TJ-SP – Apelação Cível: AC 10125891920208260224 Guarulhos PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. Drogadição. Sentença de procedência, condenando a ré ao pagamento das despesas do tratamento na clínica particular eleita pelo autor, observado o regime de coparticipação a partir do 31º dia. Inconformismo da requerida. Acolhimento. Autor internado para tratamento psiquiátrico em clínica não credenciada ao plano de saúde. Obrigatoriedade de custeio integral pelo plano de saúde, apenas nos casos de urgência ou emergência, ou quando inexistente na rede credenciada estabelecimento habilitado para o tratamento de que necessita o beneficiário. Não comprovação de negativa de custeio do tratamento pela requerida anterior à internação do paciente em clínica particular, vez que qualquer negativa deve observar os termos da Resolução Normativa – RN nº 395, de 14 de janeiro de 2016, da ANS. Protocolos de ligações telefônicas que não atendem aos requisitos da resolução. Precedentes. Sentença reformada, para julgar a ação improcedente. RECURSO PROVIDO.

(TJSP- Processo AC 1012589-19.2020.8.26.0224 Guarulhos- publicação em 11/05/2023- Julgamento em 11/05/2023- Órgão Julgador 6ª Câmara de Direito Privado- Relator Ana Maria Baldy)

TJ-SP – Apelação Cível: AC 10067232220228260010 São Paulo APELAÇÃO CÍVEL – Plano de saúde – Cobertura assistencial – Prazo de carência – Paciente com diabetes gestacional e alterações fetais relacionadas – Parto cesáreo realizado na 38ª semana de gestação por indicação médica – Sentença que determinou o custeio do parto pela operadora e a condenou ao pagamento de indenização por danos morais – Insurgência da requerida, sob alegação de que não houve situação de urgência a justificar o afastamento do prazo de trezentos dias de carência – Embora a gravidez seja de alto risco, como decorrência de diabetes gestacional, não restou caracterizada nos autos situação de urgência tipificada em lei – Recomendação médica de agendamento de data de internação para depois de uma semana do atendimento em consultório – Parto a termo – Prontuário médico que indica a realização de cirurgia eletiva – Prazo de carência ainda em vigor quando da realização da cirurgia – Recusa da operadora que se mostrou legítima – Sentença reformada – RECURSO PROVIDO.

(TJSP- Processo AC 1006723-22.2022.8.26.0010 São Paulo- Publicação em 23/10/2023- julgamento em 23/10/2023- Órgão Julgador 7ª Câmara de Direito Privado- Relator Fernando Reverendo Vidal Akaoui)