Utilização das alegações de defesa em demandas NIP é esclarecida

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Gerência de Atendimento, Mediação e Análise Fiscalizatória (GAMAF/DIFIS), divulgou orientações para esclarecer as diferenças entre as alegações de “Agente Regulado Não Responsável” e “Beneficiário Não Pertence”, utilizadas na finalização antecipada de demandas de Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).

Conforme esclarecido pela Agência, a alegação de “Agente Regulado Não Responsável” é cabível exclusivamente quando a demanda envolver atividades atribuídas a outro agente regulado, considerando a divisão de responsabilidades entre operadoras de planos de saúde e administradoras de benefícios.

Nesse contexto, são consideradas condutas imputáveis às administradoras de benefícios questões relacionadas à adesão a contratos coletivos, alterações cadastrais, inclusão ou exclusão de dependentes, mudanças de categoria do plano, emissão ou alteração de boletos, suspensão ou exclusão de planos coletivos e demais questões relacionadas a movimentações em contratos coletivos.

Por outro lado, são atribuídas às operadoras questões relacionadas ao aumento de mensalidades, à cobrança de coparticipação e às dificuldades para realização de procedimentos ou obtenção de reembolso.

Já a alegação de “Beneficiário Não Pertence” deve ser utilizada quando a demanda for cadastrada em face de operadora ou administradora com a qual o beneficiário não possuía vínculo à época dos fatos ou não tinha intenção de se vincular, especialmente em situações de terceirização, compartilhamento de rede credenciada e intercâmbio.

A ANS ressalta, ainda, que essa última alegação não deve ser utilizada em situações de negativa de contratação, inclusão, adesão ou portabilidade, tampouco em fatos ocorridos enquanto o beneficiário possuía vínculo ativo com a operadora ou administradora, ou nas hipóteses em que o agente regulado não seja o responsável pela conduta questionada.

Por fim, a Agência solicita que operadoras e administradoras promovam os ajustes necessários em suas rotinas internas e orientem suas equipes quanto à correta utilização dessas alegações, evitando enquadramentos inadequados nas demandas NIP.

As orientações também foram abordadas no 3º Workshop de Temas Relevantes para a Fiscalização, especialmente nos slides 19 a 22 da apresentação disponibilizada pela ANS.