ANS apresenta novo modelo de ações de fiscalização planejada no 1° workshop da DIFIS

Workshop destacou a adoção da regulação responsiva, com foco em monitoramento, cooperação e redução de reclamações no setor de saúde suplementar.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Diretoria de Fiscalização (DIFIS) e da Gerência de Boas Práticas (GEBOP), apresentou, no 1º Workshop de Ações de Fiscalização Planejada, o novo modelo de fiscalização baseado nos princípios da regulação responsiva.

Segundo a apresentação, o modelo busca substituir a lógica tradicional exclusivamente sancionatória por uma atuação mais orientativa, proporcional e escalonada, priorizando diálogo, cooperação, planejamento e monitoramento contínuo das operadoras.

A ANS destacou que as Ações de Fiscalização Planejada (AFP) terão como referência principal o Índice Geral de Reclamações (IGR), considerando o aumento recente de demandas de beneficiários, o desempenho das operadoras e a necessidade de correção de falhas operacionais e assistenciais.

O novo modelo foi estruturado em modalidades progressivas de fiscalização, incluindo:

• Ação Planejada Preventiva de Fiscalização (APP);
• Ação Planejada Focal de Fiscalização (APF);
• Ação Planejada de Fiscalização Estruturada (APE);
• Ação Coercitiva Incidental (ACI).

De acordo com a Agência, as ações poderão envolver diligências remotas e presenciais, monitoramento periódico, apresentação de planos de equacionamento, análise de metas de redução de reclamações e avaliação contínua da responsividade das operadoras.

A apresentação também abordou temas considerados prioritários pela fiscalização, como:

• rastreabilidade e acompanhamento das demandas;
• conformidade dos canais de atendimento;
• eliminação do status “em análise” nas solicitações de cobertura;
• garantia de rede assistencial;
• observância dos prazos da RN/ANS nº 566/2022 e RN/ANS nº 623/2024;
• auditoria médica em OPME e tratamentos continuados.

A ANS ressaltou, ainda, que o descumprimento de determinações em modalidades estruturadas poderá acarretar penalidades relevantes, incluindo multas e medidas administrativas previstas na RN/ANS nº 489/2022.

A iniciativa reforça o movimento da Agência em direção a uma fiscalização baseada em dados, prevenção de riscos e incentivo à conformidade regulatória, com foco na melhoria da experiência assistencial dos beneficiários e no aprimoramento dos processos internos das operadoras.