Análise da 642ª Reunião Ordinária da Diretoria Colegiada

Análise da 642ª Reunião Ordinária da Diretoria Colegiada

O M3BS, com o compromisso de levar conhecimento regulatório aos seus clientes faz acompanhamento de todas as reuniões técnicas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), considerando que é por meio desses encontros que a reguladora especifica pontos importantes a serem trabalhados no setor, os quais vão muito além daqueles já previstos nos normativos vigentes e podem contribuir com a antecipação dos riscos e vantagens do mercado.

Desta forma, sobre a 642ª Reunião da DICOL realizada em 26 de agosto de 2026, o M3BS pontua sua análise, contendo, a seguir: (i) sumário executivo e (ii) descrição aprofundada dos itens de pauta:

SUMÁRIO EXECUTIVO:

Na 642ª Reunião Ordinária da Diretoria Colegiada da ANS, realizada em 26 de agosto de 2026, foram deliberados os seguintes temas principais:

1. Parametrização das petições no processo administrativo de ressarcimento ao SUS

A DIDES apreciou proposta de alteração da RN nº 502/2022 e revogação da IN ANS nº 26/2022, para instituir novo formato de apresentação de impugnações e recursos. A medida integra projeto de parametrização e análise em lote, sem criação de novas exigências, com previsão de automatização, conexão via API e futura aplicação de inteligência artificial.

2. Metas de Excelência e Redução do IGR

A DIFIS informou sobre a divulgação do quarto ciclo avaliativo da RN nº 623/2024, referente ao desempenho das operadoras entre abril e junho de 2026. A meta de excelência considera IGR igual ou inferior a 2,4 para operadoras médico-hospitalares e 0,6 para exclusivamente odontológicas, além da meta de redução e da possibilidade de aplicação de circunstância agravante às operadoras que não se enquadrarem em nenhuma delas.

DESCRIÇÃO DOS ITENS:

1. Item DIDES

APRECIAÇÃO da proposta normativa que visa alterar a Resolução Normativa nº 502, de 2022, e revogar a Instrução Normativa ANS nº 26, de 2022. Novo formato de apresentação de petições de impugnações e recursos no processo administrativo de ressarcimento ao SUS, proposto no projeto de parametrização de dados e análise em lote. Processo nº 33910.022773/2026-81.

Trata-se de proposta normativa destinada a alterar a Resolução Normativa nº 502/2022 e revogar a Instrução Normativa ANS nº 26/2022, com o objetivo de instituir novo formato para a apresentação de petições de impugnação e recursos no processo administrativo de ressarcimento ao SUS.

Conforme apresentado, a iniciativa atende a recomendação da Controladoria-Geral da União – CGU e integra o projeto de parametrização de dados e análise em lote, voltado à automatização de análises e à incorporação de melhorias tecnológicas ao fluxo de trabalho da ANS.

A proposta prevê a utilização de formulário parametrizado, com campos para identificação da operadora, processo administrativo, ABI, tipo de tratamento, tipo de atendimento, tipo de petição, competência, datas do atendimento e prazo para manifestação. Também será possível selecionar o motivo da impugnação ou do recurso, incluindo carência, paciente não beneficiário, procedimento não coberto, atendimento fora da área de abrangência, atendimento já pago pela operadora e franquia ou coparticipação.

A partir do motivo selecionado, poderão ser solicitadas informações complementares. No exemplo apresentado para atendimento fora da área de abrangência geográfica, constam campos relativos à data e adaptação do contrato, cláusulas de cobertura, previsão de reembolso ou extensão de cobertura em urgência e emergência, auditoria assistencial, prontuário analisado e fundamentação adicional.

Também foi demonstrado modelo de petição, com campos destinados às preliminares, razões da impugnação ou do recurso, memória de cálculo, documentos comprobatórios e pedidos. O formulário permitirá, ainda, a indicação do tipo de documento anexado, como contrato, aditivo contratual, carta do beneficiário e comprovante do número de vidas.

A parametrização não inclui novas exigências e mantém as informações já solicitadas, apenas organizando-as em formato estruturado. A proposta contempla, ainda, a possibilidade de conexão via API e o desenvolvimento de projeto para aplicação de inteligência artificial no ressarcimento ao SUS. Foi destacado que a ausência de preenchimento poderá resultar em não conformidade.

O item foi aprovado por unanimidade.

Seguem slides apresentados:

2. Item extrapauta DIFIS

INFORME sobre a divulgação das metas de Excelência e Redução de IGR trimestral referente ao ciclo avaliativo da RN nº 623/2024 correspondente aos meses de abril a junho de 2026. Processo nº 33910.060457/2025-26.

O quarto ciclo avaliativo considera o desempenho das operadoras nos meses de abril a junho de 2026, com divulgação prevista no site da ANS nesta quarta-feira (26/08). Nesse contexto, o Índice Geral de Reclamações (IGR) constitui importante termômetro da forma como as operadoras se relacionam com os beneficiários em suas centrais de atendimento e SACs. O indicador permite distinguir as operadoras mais e menos reclamadas, mediante critério que equaliza o porte das reguladas. Assim, quanto menor o número de reclamações, maior o indicativo de acolhimento ao beneficiário, resolutividade das solicitações na origem, prevenção adequada e boa comunicação.

Sob essa perspectiva, a divulgação positiva de um ranking das operadoras menos reclamadas, acompanhada de incentivos ao bom desempenho, representa estratégia alinhada às melhores práticas regulatórias e concorrenciais.

Para fins de classificação na meta de excelência do IGR trimestral, são consideradas as operadoras que apresentam índice igual ou inferior a 2,4, no caso do segmento médico-hospitalar, e igual ou inferior a 0,6, no caso das operadoras exclusivamente odontológicas.

Além da meta de excelência, há também a divulgação da meta de redução do IGR trimestral, conforme a ficha técnica prevista na RN nº 623/2024. O atingimento dessa meta indica que a operadora, ainda que não alcance o patamar de excelência, apresentou redução das reclamações em dois trimestres consecutivos.

Como os ciclos de avaliação são trimestrais, a inclusão da operadora na lista em determinado período não assegura sua permanência nos ciclos seguintes, que dependerá da manutenção de seu desempenho. Por fim, destaca-se a previsão normativa de aplicação de circunstância agravante às operadoras que não se enquadrarem em nenhuma das metas.

O M3BS faz o acompanhamento de todas as reuniões da Diretoria Colegiada da ANS para atualizar e manter o mercado informado sobre os principais pontos debatidos pela agência reguladora, além de orientar e antecipar os efeitos aplicáveis aos entes regulados frente as decisões tomadas pela agência.

Nosso time de especialistas pode atender sua necessidade! Contate-nos através do e-mail m3bsresponde@m3bs.com.br ou por telefone (11) 3115-2282.