O IGR como Gatilho: Entenda o Novo Modelo de Fiscalização da ANS

Com a aproximação de 1º de maio de 2026, data de vigência do Novo Modelo de Fiscalização da ANS, as operadoras e administradoras se deparam com uma mudança que transcende meros ajustes procedimentais. Trata-se de uma reconfiguração fundamental na filosofia de fiscalização da agência, que abraça a chamada “regulação responsiva”. Este novo paradigma, consolidado nas Resoluções Normativas (RN) nº 656, 657, 658 e 659, sinaliza uma era onde dados, risco e resultados se tornam os pilares da atuação regulatória, exigindo do mercado uma postura mais proativa, estratégica e, acima de tudo, eficiente.

O cerne da transformação reside na adoção de uma abordagem que busca o equilíbrio entre diálogo, previsibilidade e eficiência. A ANS deixa claro que seu objetivo não é apenas sancionar, mas induzir o mercado à autorregulação e à excelência na prestação de serviços. A lógica é direta: operadoras que demonstram conformidade e resolvem proativamente as demandas dos consumidores serão beneficiadas. Em contrapartida, aquelas que se mostrarem resistentes ou ineficientes enfrentarão uma escalada de medidas coercitivas mais duras e eficazes, com um impacto financeiro e reputacional significativos.

Se há um indicador que as operadoras devem monitorar obsessivamente, é o Índice Geral de Reclamações (IGR). Sob o novo modelo, o IGR deixa de ser apenas uma métrica de reputação para se tornar o principal gatilho para as Ações de Fiscalização Planejada (AFP). A performance da operadora neste índice, com um foco especial na meta de se manter abaixo de 3,0, determinará o nível de atenção que receberá da agência. Um IGR elevado será um convite direto para uma atuação mais incisiva da ANS, podendo levar ao enquadramento em modalidades de fiscalização mais severas.

A RN ANS nº 857/2025 representa o coração operacional da transformação, trazendo alterações substanciais nos procedimentos de Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) e Processos Administrativos. A norma moderniza a estrutura de fiscalização com base nos princípios da regulação responsiva, introduzindo novas modalidades de ações fiscalizatórias que permitem à ANS uma atuação mais ágil e proporcional. Particularmente relevante é a possibilidade de classificação de demandas por amostragem. Isso exige das operadoras uma atenção redobrada: todas as reclamações devem ser resolvidas com excelência, pois qualquer uma delas pode ser selecionada para compor uma Ação de Fiscalização Planejada.

A RN ANS nº 858/2025 introduz uma “escada” de fiscalização com três degraus, que substitui o antigo instituto da “intervenção fiscalizatória”, oferecendo maior previsibilidade e clareza sobre as expectativas da agência.

As três modalidades de Ações de Fiscalização Planejada (AFP) funcionam como um sistema escalonado de resposta regulatória. A Ação Planejada Preventiva (APP) é direcionada a operadoras com bons indicadores e que apresentam desvios pontuais, utilizando o diálogo e a orientação como ferramentas principais. A Ação Planejada Focal (APF) é aplicada a operadores com questões mais frequentes ou planos de ação estruturados e acompanhamento mais próximo. Já a Ação Planejada Estruturada (APE), a mais severa, é reservada para operadoras com falhas sistêmicas e baixo engajamento, envolvendo um acompanhamento intensivo e multidisciplinar. Essa estrutura cria um caminho claro e previsível: a operadora sabe exatamente onde se encontra e o que precisa fazer para evitar a escalada para um degrau mais severo, incentivando a resolução proativa de problemas. Importante destacar que a ANS pode, a qualquer momento, realizar ações coercitivas imediatas para apurar situações de risco relevante, independentemente da fase em que a operadora se encontra, demonstrando que o diálogo não significa ausência de fiscalização rigorosa.

As mudanças financeiras são igualmente impactantes. A RN/ANS nº 656/2025 altera o cálculo do fator multiplicador de multas, que agora se baseia na classificação de risco prudencial da operadora (S1 a S5), e não mais exclusivamente em seu porte (número de vidas). Isso significa que operadoras menores, mas com alto risco, poderão sofrer sanções mais pesadas, enquanto grandes operadoras com boa gestão de risco poderão ser beneficiadas.

Adicionalmente, a RN/ANS nº 659/2025 consolida e simplifica os tipos infracionais, mas também cria novas penalidades, como a sanção por apresentação de informações inverídicas na fase de NIP (Art. 114-A). A mensagem é inequívoca: a má-fé e a tentativa de obstruir a resolução de demandas serão punidas com rigor.

O novo modelo de fiscalização da ANS não deve ser visto como uma ameaça, mas como um chamado à maturidade e à eficiência do setor. A vigência em maio de 2026 pode parecer distante, mas o tempo para uma adaptação cultural e processual é curto. As operadoras que prosperarão serão aquelas que agirem agora, internalizando a nova filosofia regulatória.

A era da fiscalização puramente reativa está terminando. Para as operadoras, o futuro não está em apenas responder à ANS, mas em se antecipar a ela, transformando a obrigação regulatória em uma oportunidade real de excelência operacional e fortalecimento de marca em um mercado cada vez mais competitivo.

Escrito por: Rogério Scarabel – Sócio do M3BS Advogados e Marina Modeslki – Advogada Especialista em Saúde Suplementar

Fonte: Futuro da Saúde