Resolução Normativa ANS/RN nº 566, de29.12.22 – Lei nº 14.307, de 03.03.22

TJ-MG – Apelação Cível: AC 2243641120198130079 Contagem EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. CONTRATO COM ENTIDADE PRIVADA. UNIMED. MENOR PORTADOR DE MIOPATIA METABÓLICA MITOCONDRIAL. FORNECIMENTO DE ÓRTOSE. CADEIRA DE RODAS POSTURAL INFANTIL (“CARRINHO KIMBA NEO 2”). NEGATIVA DE COBERTURA. ROL, EM TESE, TAXATIVO DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ENTENDIMENTO FIRMADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP Nº 1.886.929/SP E ERESP Nº 1.889.704/SP. LEI Nº 14.454 /2022. REQUISITOS. NÃO ATENDIMENTO. JURIDICIDADE DA NEGATIVA. IMPROCEDÊNCIA DA AÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça entendia no sentido do caráter meramente exemplificativo (numerus apertus) do rol de procedimentos e eventos da saúde da ANS, considerando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 2. Entretanto, recentemente (08/06/2022), a Segunda Seção daquele Sodalício, ao julgar os Embargos de Divergência nos REsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP , adotou o entendimento de que, em regra, o aludido rol é taxativo (numerus clausus), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, salvo nos casos em que “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” 4. A p artir da edição da Lei nº 14.454 , de 21/09/2022, que alterou dispositivos da Lei nº 9.566/98, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, passou a constituir, por imperativo legal, referência básica para os planos privados de assistência à saúde (art. 10, § 12). Ademais, referida norma restaurou, de certa forma, o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo (numerus apertus), estabelecendo, todavia, condicionantes para a cobertura dos planos de saúde dos tratamentos não listados na aludida relação, dentre as quais se encontra o critério de comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde baseada em evidências (SBE). 5. Contrastando o caso concreto com a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, bem como aos requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.566/98, com redação dada pela Lei nº 14.454 /22, conclui-se que a hipótese é de improcedência da demanda, na medida em que lícita a negativa do plano. Isso porque, além de o equipamento vindicado não se encontrar elencado no rol da ANS, e, em tese, existirem substitutos terapêuticos, não há, nos autos, notícias acerca da comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, tampouco recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros. 6. Ademais, diversamente do que ocorre no regime da “internação domiciliar”, a modalidade “assistência domiciliar” – em que atualmente se encontra o autor – não obriga o custeio, pelo plano de saúde, de tratamentos não abrangidas no contrato, à exceção, por óbvio, das situações previstas na lei e nos requisitos elencados pelo STJ no julgamento acima referido, que mitiga a taxatividade do rol da ANS.

(TJMG- Processo AC 0224364-11.2019.8.13.0079 Contagem- Publicação em 26/06/2023- Julgamento em 15/06/2023- Órgão Julgador 19ª CÂMARA CÍVEL- Relator Des.(a) Bitencourt Marcondes)

TJ-MG – Agravo de Instrumento: AI 11994820620228130000 EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO À SAÚDE – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – MENOR – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR – HOME CARE – NECESSIDADE COMPROVADA – OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO OU CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS – ISODIOLEX 6000 – REQUISITOS DA LEI Nº 14.454 /2022 – NÃO DEMONSTRADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que serão cobertas pelo plano, mas não o tipo de tratamento, sob pena de violação à equidade e boa-fé, colocando o paciente/consumidor em situação de desvantagem exagerada, sendo, portanto, abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar ( AgInt no AREsp 1573008/SP ; REsp 1766181/PR ). Comprovada a necessidade do tratamento na modalidade home care, a específica prescrição médica, bem como a inexistência de qualquer disposição legal que exclua a responsabilidade no fornecimento do mesmo, cabe ao plano de saúde fornecê-lo nos moldes do relatório médico. A Lei nº 14.454 /2022 definiu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Ainda, na hipótese do médico ou odontólogo assistente prescrever tratamento ou procedimento fora do rol da ANS, a operadora do plano de saúde deverá autorizar a cobertura, desde que atendidos os requisitos do art. 10, § 13 da mesma lei. Com base em pareceres desfavoráveis disponíveis no banco de dados E-natjus do CNJ, o medicamento Isodiolex 6000 não é recomendado pela CONITEC. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(TJMG- Processo AI 1199482-06.2022.8.13.0000- Publicação em 23/03/2023- Julgamento em 23/03/2023- Órgão Julgador 5ª CÂMARA CÍVEL- Relator Des.(a) Fábio Torres de Sousa)

TJ-RJ – AGRAVO DE INSTRUMENTO: AI 860531320228190000 2022002117284 Jurisprudência • Acórdão • Data de publicação: 24/02/2023 AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA SUL AMÉRICA (RÉ) CONTRA A DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA “PARA DETERMINAR QUE A RÉ CUBRA INTEGRALMENTE OS CUSTOS DA INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DA AUTORA ATÉ SUA ALTA MÉDICA, BEM COMO O TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA, CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 5.000,00 ATÉ O LIMITE DE R$ 50.000,00, PODENDO SER MAJORADA, CASO NECESSÁRIO”. INCONFORMADA, A SUL AMÉRICA ALEGA AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART 300 DO CPC ; NECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL COM LAUDO CONFECCIONADO POR MÉDICO COM ESPECIALIDADE COMPROVADA; AUSÊNCIA DE RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PERQUIRIDO; NECESSIDADE DE LIMITAÇÃO DO CUSTEIO CONSIDERANDO A CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO, NOS TERMOS DO PACTUADO NO TEMA 1032 STJ; NECESSIDADE DE RESPEITO ÀS DISPOSIÇÕES CONTRATUAIS. INVIABILIDADE DA COBERTURA. REQUER A REFORMA DA DECISÃO, SUBSIDIARIAMENTE, A REDUÇÃO DAS ASTREINTES. DECISÃO DESTE RELATOR INDEFERINDO O PEDIDO DE CONCESSÃO DO EFEITO SUSPENSIVO PLEITEADO PELA SUL AMÉRICA. NÃO ASSISTE RAZÃO À AGRAVANTE. O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA RECLAMA A PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO OU O RICO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. VEROSSIMILHANÇA DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO CABALMENTE COMPROVADA. FUNDADO RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO DIANTE DO LAUDO MÉDICO APRESENTADO. CLÍNICA REVITALIS CREDENCIADA DA SUL AMÉRICA. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO NESTA FASE PROCESSUAL, EIS QUE, NOS TERMOS DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 262/2011, A COBERTURA AO TRATAMENTO EM HOSPITAL-DIA É ILIMITADA PARA ALGUNS DIAGNÓSTICOS (INCLUINDO PACIENTES PORTADORES DE ESQUIZOFRENIA). IGUALMENTE, A LEI 14.454 /22, DISPÕE QUE O ROL DE TRATAMENTOS DA ANS CONSTITUI REFERENCIAL BÁSICO DE ATENDIMENTO. DESNECESSIDADE DE MODIFICAÇÃO DAS ASTREINTES DIANTE DO CUMPRIMENTO DA TUTELA INFORMADA PELA PRÓPRIA SUL AMÉRICA. DECISÃO QUE SE MANTÉM. NEGATIVA DE PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

(TJRJ- Processo AI 0086053-13.2022.8.19.0000 2022002117284- Publicação em 24/02/2023- Julgamento em 16/02/2023- Órgão Julgador DÉCIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL- Relator Des(a). JUAREZ FERNANDES FOLHES)