Resolução Normativa ANS/RN nº 558, de 14.12.22

DIREITO CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATAÇÃO. DECLARAÇÃO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO INFORMADA. OBESIDADE. INDÍCIO DE FRAUDE. MÁ-FÉ. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. CIRURGIA BARIÁTRICA NEGADA. NEGATIVA DE COBERTURA LÍCITA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. OZEMPIC. CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE NÃO OBRIGATÓRIO. DANOS MORAIS INEXISTENTES. REVELIA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. APELAÇÃO CÍVEL DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não há falar em nulidade da sentença por cerceamento de defesa quando o julgador deixa de determinar a produção específica de provas requerida, porque o elemento probatório era desnecessário para a solução da lide. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.? (Súmula nº 608/STJ). 3. A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.? (Súmula nº 609/STJ) 4. Nos planos privados de assistência à saúde, o beneficiário deve informar na declaração de saúde o conhecimento de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), sob pena de caracterizar fraude passível de suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato (RN/ANS nº 558/2022, art. 5º). 5. De acordo com o art. 2º da RN/ANS nº 558/2022, considera-se ?Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade ( PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal?. 6. Identificado que o consumidor omitiu conhecimento de doença preexistente na declaração de saúde, verificando-se indício de fraude e má-fé, o plano de saúde poderá: I – oferecer CPT ao beneficiário (…); ou II – oferecer o Agravo (…); ou III – solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT.? (RN/ANS nº 558/2022, art. 15). 7. No caso concreto, foi oportunizada à beneficiária a retificação da declaração de saúde, tendo ela informado a preexistência de obesidade, doença endócrina e metabólica. Assim, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses que se sucederem ao início da vigência do plano de saúde contratado pela parte apelante, fica suspensa a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados à obesidade da qual padece a beneficiária apelante. 7.1. Comprovado que a autora, de forma consciente, omitiu informação relevante sobre seu estado clínico, na declaração de saúde exigida pelo plano de saúde contratado, é legítima a recusa da operadora em custear o tratamento pretendido (cirurgia bariátrica). 8. ?É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021.) 9. Não se desincumbido a parte autora da demonstração do fato constitutivo do seu direito indenizatório pleiteado (CPC, art. 373, I), afasta-se a responsabilidade civil da parte ré. 10. Tendo a parte autora sucumbido em seus pedidos, é devida a fixação de honorários sucumbenciais em favor da parte ré que, apesar de revel, constituiu advogado e atuou nos autos.

(APELAÇÃO CÍVEL DESPROVIDA. (TJ-DF 07065170520238070001 1758990, Relator: ALFEU MACHADO, Data de Julgamento: 13/09/2023, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 29/09/2023).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Beneficiária que omitiu ser portadora de cisto/pólipo nasal e desvio do septo, diagnóstico firmado poucos dias antes da adesão ao contrato e utilizado para embasar solicitação de cobertura de procedimento cirúrgico consistente na ‘exérese de tumor fono nasal direito por via endoscópica’. Ação de rescisão contratual c.c. pedido liminar de não custeio de procedimento. Ação movida pela operadora do plano de saúde, visando a rescisão contratual em razão de omissão da beneficiária quanto a doença/lesão preexistente na ocasião da adesão ao plano de saúde, ou, alternativamente, o reconhecimento de cobertura parcial temporária (CPT) e a restituição dos valores despendidos com o procedimento cirúrgico realizado. Sentença de procedência para decretar a rescisão do contrato celebrado entre as partes e condenar a ré a restituir à autora todos os valores comprovadamente desembolsados com o procedimento em questão, com correção monetária e juros de mora. Irresignação da ré. PRELIMINARES. Alegação de perda superveniente do objeto da ação, em razão da realização da cirurgia, que não prospera, tendo em vista que foram formulados pedidos alternativos na petição inicial. Preliminar de violação ao princípio da dialeticidade, suscitada pela parte autora em contrarrazões, que também não prospera, uma vez que a argumentação articulada no recurso é suficiente e direcionada a impugnar os fundamentos da decisão recorrida. MÉRITO. Caracterizada a má-fé da beneficiária diante da omissão de doença preexistente, cabível a rescisão contratual nos termos do artigo 13, parágrafo único, inciso II da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98). Inteligência da Súmula 609 do STJ. Pedido de restituição das despesas suportadas pela operadora quando da realização da cirurgia também acolhido pela sentença. Valor a ser apurado na fase de cumprimento da sentença. Sentença confirmada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.”

(TJSP; Apelação Cível 1024077-97.2022.8.26.0224; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/05/2023; Data de Registro: 05/05/2023)

PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. Decisão que indeferiu a tutela de urgência postulada pela operadora. AGRAVO DE INSTRUMENTO. Insurgência da operadora. Acolhimento. Declaração de saúde preenchida pela paciente por ocasião da contratação que não constava doença preexistente. Laudo médico que atestou que a paciente foi diagnosticada com quadro de psoríase ante da contratação do plano. Indícios razoáveis de má-fé, o que afasta, por ora, a aplicabilidade da Súmula 105 deste Tribunal. Jurisprudência. Não constatação atual de eventual risco de dano à parte contrária. Previsão contratual de cobertura parcial temporária (CPT). Suspensão por prazo de vinte e quatro meses, da cobertura para a doença ou lesão preexistente de evento cirúrgico, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade. Jurisprudência desta Corte. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO.

(TJSP; Agravo de Instrumento 2004831-91.2022.8.26.0000; Relator (a): Maria Salete Corrêa Dias; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I – Santana – 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/09/2022; Data de Registro: 22/09/2022).