Resolução CONSU nº 8, de 03.11.98

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA – ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 – AÇÃO DE COBRANÇA EM REGRESSO – PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA – INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1 Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial provido.

(STJ – REsp: 1809486 SP 2019/0106488-1, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 09/12/2020, S2 – SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 16/12/2020)

PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO POR DEPENDÊNCIA QUÍMICA – Tratamento psiquiátrico prescrito e justificado pelo médico assistente – Cobertura devida, sob pena de risco à vida e/ou à integridade física do segurado – Internação, ademais, que tem natureza emergencial e deve se dar em clínica credenciada e referenciada – Inexistindo clínica credenciada, custeará integralmente o tratamento sem limitação – Coparticipação – Legitimidade – Aplicação do entendimento vinculante do Superior Tribunal de Justiça ( RESP 1.809.486/SP) – Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos – Previsão estabelecida na Cláusula 4.15.1 – TRATAMENTO EMT – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – Cobertura devida, ainda que o tratamento não tenha indicação específica para a patologia da qual padece a segurada (utilização OFF LABEL) – Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes – Observância do princípio da boa-fé contratual – Súmula 102, do TJSP que está em vigor – Rol da ANS que tem natureza exemplificativa – Aplicação da recém publicada lei 14.454/2022 – Decisão reformada – Agravo provido em parte – Multa cominada em caso de descumprimento.

(TJ-SP – AI: 21926628820228260000 SP 2192662-88.2022.8.26.0000, Relator: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 21/11/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/11/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de Saúde – Menor portador de Transtorno do Espectro Autista – Cobertura obrigatória do tratamento multidisciplinar -Ainda que se aplique o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608, STJ), não há abusividade na previsão expressa, redigida de forma clara e simples, da coparticipação, que tem reflexo favorável no valor do prêmio mensal ou mensalidade, e a cobrança não pode ser afastada, sob pena de grave desequilíbrio contratual – Recurso provido.

(TJ-SP – Apelação Cível: 1002919-89.2022.8.26.0125 Capivari, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 16/01/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/01/2024)

PLANO DE SAÚDE – Autora que necessitou de tratamento psiquiátrico – Pretensão ao custeio do tratamento, sem coparticipação – Sentença de improcedência – Insurgência da autora – Não acolhimento – Cláusula de coparticipação expressamente prevista em contrato, a partir do 31º dia de internação – Cláusula de coparticipação que não se afigura abusiva ou ilícita – Precedentes deste E. Tribunal e do C. STJ – Tema 1032 do C. Superior Tribunal de Justiça – Precedente vinculante que concluiu pela licitude da cláusula de coparticipação – Recurso desprovido.

(TJSP;  Apelação Cível 1016182-46.2020.8.26.0001; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I – Santana – 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/01/2024; Data de Registro: 17/01/2024)