Entendimento ANS/DIFIS/ nº 01, de07.04.16

TJ-SP – Apelação Cível: AC 11079436520148260100 São Paulo APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO. REAJUSTES ANUAIS E POR FAIXA ETÁRIA. PARCIAL PROCEDÊNCIA. Contrato firmado em 2011. Requerida que não se desincumbiu do ônus da prova, tendente a justificar, de forma clara e ostensiva, os percentuais aplicados anualmente a título de sinistralidade. Violação ao dever de informação (artigo 6º , inciso III , do CDC ). Abusividade configurada, que não tisna de ilegalidade a previsão contratual, sendo impertinente a declaração de nulidade. Afastamento, para incidência dos índices autorizados pela ANS, aplicados aos contratos individuais, observado o prazo prescricional decenal, para afastamento dos reajustes e trienal, para a devolução das quantias pagas em excesso. Sentença mantida nesse ponto. Reajustes por faixa etária, previstos a partir da adaptação contratual, que estipulou dez faixas etárias, a última aos 59 anos de idade. Valor da última faixa etária que não excede seis vezes o da primeira. Variação acumulada entre a sétima e a décima faixa que não ultrapassa a variação entre a primeira e a sétima. Abusividade não constatada, especialmente após o reconhecimento da licitude da previsão desse modelo de reajuste, com o julgamento, pelo C. STJ, de dois Temas Repetitivos (nºs 952 e 1.016), a pavimentar as condições, requisitos, cálculos e fórmulas matemáticas que, afinal, foram observados ao longo de toda a relação jurídica mantida entre as partes. Adequada incidência de reajuste por mudança de faixa etária, em percentual que atende às regras da RN nº 63/03 da ANS. Entendimento prevalente, da douta maioria, contudo, no sentido de que o adequado percentual de reajuste deve ser apurado em liquidação do julgado RECURSO DA REQUERENTE DESPROVIDO E RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO, COM OBSERVAÇÃO.

(TJSP- Processo AC 1107943-65.2014.8.26.0100 São Paulo- Publicação em 27/10/2023- Julgamento em 24/10/2023- Órgão Julgador 9ª Câmara de Direito Privado- Relator Márcio Boscaro)

TJ-RJ – APELAÇÃO: APL 1183761520158190001 Apelação Cível. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual, com repetição do indébito. Plano de saúde. Reajuste por transposição de faixa etária. 1. Contrato firmado antes da vigência da Lei nº 9.656 /98 e do Estatuto do Idoso. Matéria objeto do Resp. 1.568.244/RJ. Tema 952 do STJ. Possibilidade de reajuste em razão da faixa etária, desde que previsto em contrato e com base atuarial idônea. 2. Previsão, em contrato – cláusula 16.3 – de, ao completar o segurado 72 anos de idade (ou seja, após ultrapassadas as 7 faixas etárias contidas na cláusula 15), se implementar reajuste anual, cumulativo e vitalício, de 5%. 3. Abusividade evidente. Reajuste desarrazoado, cujo critério é unicamente etário, mostrando-se discriminatório, a trazer a impossibilidade de manutenção do segurado junto ao plano. Inobservância do decidido no REsp 1.568.244/RJ , visto que devem ser observadas as disposições contidas na legislação Consumerista. 4. Devolução do que foi pago a tal título, na forma simples pois a cobrança se deu com apoio no contrato. 5. Prescrição trienal. art. 206 , § 3º , IV , do CC . 6. Recurso parcialmente provido.

(TJRJ- Processo APL 0118376-15.2015.8.19.0001- Julgamento em 04/09/20219- Órgão Julgador SÉTIMA CÂMARA CÍVEL- Relator Des(a). RICARDO COUTO DE CASTRO)

TJ-DF – 7309228120188070001 1670258 Jurisprudência • Acórdão • Data de publicação: 15/03/2023 CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE SEGUNDO A FAIXA ETÁRIA. LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. VEDAÇÃO AO AUMENTO ARBITRÁRIO. ÍNDICE IMPOSTO PELA SEGURADORA. TEMAS 952 E 1016 DO STJ. ART. 3º DA RN 63/2003 DA ANS. NÃO APLICAÇÃO AO CASO CONCRETO. VARIAÇÃO ACUMULADA. VALOR MATEMÁTICO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA PREVISÃO CONTRATUAL ACERCA DOS ÍNDICES. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. NECESSIDADE DE SE DESIGNAR NOVO ÍNDICE EM CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. RESTITUIÇÃO DO INDÉBITO NA FORMA SIMPLES. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1.? Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão?. (Súmula n. 608 /STJ). 2. Segundo estabelecido no Tema 952 do STJ, “o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso”. 3. No caso concreto, as operadoras não lograram comprovar a previsão contratual e consequentemente os índices que estavam previstos, restando configurada, assim, a abusividade da incidência de índices impostos aleatoriamente pelo fornecedor. 4. Conforme dispõe o item 9 da ementa do acórdão do REsp 1.568.244/RJ (Tema 952), reconhecida a abusividade do aumento aplicado pela operadora, em virtude de mudança de faixa etária, deve-se proceder à apuração de percentual adequado, por meio de cálculos atuariais a serem apresentados na fase de cumprimento de sentença, com vistas a não se gerar desequilíbrio contratual. 5. Sendo identificado que o índice efetivamente praticado pela operadora e pago pela consumidora revelou-se acima do adequado e razoável de acordo com os cálculos atuariais, é devida a restituição simples do indevidamente pago pela consumidora. 6. Quanto aos alegados danos morais não houve, no caso sob análise, ofensa aos direitos da personalidade da autora. 6.1. A cobrança de valor desarrazoado em mensalidade de plano de saúde não configura, por si só, dano moral passível de indenização. No caso em comento, há caracterização apenas de aborrecimento que qualquer consumidor que contrate tal serviço é passível de sofrer. Portanto inaplicável o art. 6º , inciso VI , do CDC . 7. Apelação cível parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada.

(TJDF- Processo 0730922-81.2018.8.07.0001 1670258- Publicação em 15/03/2023- Julgamento em 08/03/2023- Órgão Julgador 6ª Turma Cível- Relator ALFEU MACHADO)