Doenças e lesões preexistentes

Ementa: PROCESSO CIVIL. CIVIL. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL. DOENÇA PREEXISTENTE. APURAÇÃO POSTERIOR PELO PLANO DE SAÚDE. MÁ-FÉ. CONFIGURADA. NOTIFICAÇÃO DA BENEFICIÁRIA. PRAZO EXÍGUO. INEXISTÊNCIA DE PROCESSO ADMINISTRATIVO PERANTE A ANS. REQUISITO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. 1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no enunciado de Súmula nº 608. 2. Ainda que comprovada a má-fé da autora em omitir doença preexistente, a Resolução Normativa nº 558/2022 da ANS dispõe que a Operadora de plano de saúde deve comunicar a omissão por meio de Termo de Comunicação ao Beneficiário e solicitar a abertura de processo administrativo perante a ANS, sendo vedada a rescisão unilateral do contrato coletivo até a publicação do encerramento do processo administrativo. 3. Na hipótese, o Plano de Saúde não comprovou a abertura do devido procedimento administrativo junto a ANS autorizando a rescisão contratual, requisito exigido pela RN 558/2022. 4. O documento de comunicação que informa a rescisão foi emitido no dia 04, sendo que a resilição operar-se-ia no dia 06/01 não permitindo à segurada qualquer manifestação contrária à decisão da operadora, o que configura prática abusiva. 5. O mero descumprimento contratual não caracteriza violação aos direitos da personalidade capaz de justificar a indenização por danos morais. 6. Deu-se parcial provimento ao recurso.

(TJ-DF 0707709-70.2023.8.07.0001 1779375, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, Data de Julgamento: 25/10/2023, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 23/11/2023)

Ementa: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PRELIMINARES. AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL. REJEITADA. INOVAÇÃO RECURSAL. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. ACOLHIDA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO. AÇÃO DE RESCISÃO DE CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. MÁ-FÉ NÃO CONFIGURADA. RECONVENÇÃO. RESSARCIMENTO POR DANO MORAL. INDEVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO; DOS RÉUS PARCIALMENTE CONHECIDO; SENDO AMBOS DESPROVIDOS. 1. O recurso interposto pelos réus não apresenta deficiência na sua fundamentação, permitindo-se a exata compreensão da controvérsia. Preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade recursal rejeitada. 2. Não há como conhecer do pedido subsidiário dos réus para devolução do valor das cirurgias realizadas, por se tratar de inovação recursal. 2.1. Os documentos que alicerçam o pleito não se amoldam à exceção prevista no art. 435, do Código de Processo Civil, porquanto não se tratam de ?documentos novos?. Preliminar acolhida. Conhecimento parcial do apelo dos réus. 3. A pretensão de cancelamento do contrato de plano de saúde, ante a omissão em declaração de saúde de doença preexistente, exige a comprovação da má-fé do contratante, ônus do qual a empresa autora não se desincumbiu. 3.1. Quando da declaração de saúde prestada, o contratante não tinha ciência da doença, fato confirmado pelo diagnóstico médico posterior, quando surgiu a necessidade da realização da cirurgia. 3.2. Não existe prova de inequívoca violação ao princípio da boa-fé objetiva. 4. A pretensão de reembolso de despesas médicas e hospitalares pressupõe previsão contratual; que o contratante ou seu dependente em plano de saúde tenha necessitado de tratamento de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; e que o procedimento tenha cobertura prevista em contrato ou por força de lei, requisitos não constatados na espécie. 5. O procedimento de ginecomastia (inchaço do tecido mamário masculino), sem prévia comprovação de essencialidade à saúde ou de natureza terapêutica, desprovido de urgência ou emergência, realizado cumulativamente com lipoaspiração e ainda no prazo de vigência de carência contratual, ostenta caráter estético, de cobertura previamente excluída do contrato firmado entre as partes. 6. Não existente dever de ressarcimento ou descumprimento contratual pela empresa autora que redunde em ofensa ou dano moral indenizável em favor dos réus. 7. Recurso da autora conhecido; dos réus parcialmente conhecido e, na parte conhecida, ambos desprovidos.

(TJ-DF 0723483-77.2022.8.07.0001 1764095, Relator: CARLOS PIRES SOARES NETO, Data de Julgamento: 04/10/2023, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: 10/10/2023)

APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BARIÁTRICA. OBESIDADE. PLANO DE SAÚDE. RESTABELECIMENTO. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. ALEGAÇÃO DE FRAUDE NA CONTRATAÇÃO. MÁ-FÉ. NÃO DEMONSTRADA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. POLO PASSIVO. AUSENCIA DE LITISCONSÓRCIO NECESSÁRIO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Nos termos da Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. 1.1 No caso em particular, conforme determina o art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil, observa-se que o plano de saúde não se desincumbiu do ônus de comprovar a suposta má-fé da segurada do plano de saúde ou a falsidade de informações prestadas no momento do preenchimento da declaração de saúde. 2. No caso vertente, apesar da negativa inicial de cobertura, o plano de saúde cumpriu integralmente a liminar e restabeleceu o plano de saúde de forma que não houve abalo desproporcional à honra, seja no aspecto objetivo, seja no aspecto subjetivo. Tampouco configurou-se um abalo psíquico suficiente para fundamentar a compensação extrapatrimonial. 3. Não vislumbra-se a ocorrência de litisconsórcio passivo necessário. Em especial porque o plano de saúde pode exigir que a administradora do plano cumpra a obrigação determinada pelo Juízo de origem, uma vez que a emissão de boletos cuida-se de providência simples, despida de maiores dificuldades administrativas. 4. Recursos conhecidos e não providos.

(TJ-DF 07062260520238070001 1754099, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, Data de Julgamento: 05/09/2023, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 18/09/2023)